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病例分析应试辅导

病例摘要: 男(女)性, **岁, 转移性右下腹痛9小时, ……

根据病例摘要, 请回答:

【诊断及诊断依据】

【鉴别诊断】

【进一步检查】

【治疗原则】

病例分析

病例分析是临床思维能力的测定。每道题都提供病例摘要, 根据摘要分析、讨论. 应试者在十几分钟内做出回答, 还需要有一些技能---正确的逻辑思维.

第一：【诊断及诊断依据】

㈠. 诊断:

答题关键的一项. 诊断正确, 随后各项就会顺理成章. 正确的诊断当然也由病例

摘要得出, 故应该循序阅读,思考分析.

下面就对【病例摘要】进行结构分析: 有 4 部分

①主述:

病例的主要症状表现, 就是浓缩的病例. 读完主述对病人患的是哪一类疾病, 会有初步轮廓. 例如:“上腹隐痛不适2个月”就联想起消化道疾患: 胃炎、溃疡、肿瘤、肝胆及胰腺. “发热、咳嗽、气促4天”提示呼吸道感染. “尿频、尿急、尿痛3天”是典型下尿路感染刺激征.

顺便提醒: 主述前的性别年龄也可能有参考价值, 同一个“咯血”主述, 若23岁年青人,支气管扩张或肺结核多, 60岁老人就是肺癌多.

“右下腹痛”: 是32岁男性, 考虑阑尾炎、肠炎、尿路结石; 但32岁女性, 除此之外,必须与宫外孕、盆腔炎鉴别.

因此, 看完主述后; 就概括了解病变的部位、性质, 有了进一步分析的基础.

②病史:

进一步叙述主述, 使病情更清晰缩小疑诊范围. 例如: 上腹痛病例, 原为进食后烧灼痛, 现转为持续上腹隐痛,而且伴有乏力、消瘦, 则怀疑消化道肿瘤. 既往病史和检查、治疗情况也有助诊断. 前述上腹隐痛病例,既往肝硬化病史, 则注意肝癌. (肝硬化→肝癌)

③查体:

是重点进行的.前述上腹隐痛病人, 如果在剑突下压痛并触及肿块, 则可能为胃肿瘤; 如果触及肝大及肿块, 则不能除外肝癌. 对于骨折、关节脱位、腹膜炎查体更是主要诊断依据.

④辅助检查:

客观指标. 前述上腹隐痛病人, 血红蛋白低、大便隐血(+),则偏向胃癌诊断. 、、

阅读辅助检查结果注意2 点:

★特异项目意义要清楚. 原发肝癌AFP可以↑升高. β-HCG(绒毛膜促性腺激素) 宫外孕.

★考试病例辅助检查项目不全, 有意留给进一步检查.

根据病例摘要4部分内容, 完成诊断

㈡. 诊断依据:

按症状(病史) 、体征(查体) 、检查结果顺序列出

第二：【鉴别诊断】

病例分析过程中曾考虑过的疾病名称逐一列出, (不管能不能排除的病变. ).

需要鉴别的原因、可以初步排除的理由,(暂时不答)

前述上腹隐痛病人, 初步诊断胃癌, 需要鉴别胃溃疡、慢性胃炎、慢性胰腺炎.

第三：【进一步检查】

㈠主要是为了明确诊断:

初步诊断胃癌, 需要胃镜查看形态, 并取组织病理. 肝癌除测定AFP, 还要完善B超、

CT 影像学, 必要时肝穿活检.

㈡部分为了鉴别诊断:

胃镜可以与溃疡、息肉鉴别, 肝脏占位病变B超、CT肝囊肿、肝血管瘤影像特点不同.

㈢为制订制定治疗方案:

结核病人抗痨前查肝功能, 肿瘤病人化疗前查血象.

第四：【治疗原则】

根据诊断和病情,制订的简要治疗方案. 包括:

一般处置、病情监护、用药(具体药名,用法可以省略) 、手术(方式) 等

脾破裂治疗: ①抗休克: 输液、输血. ②开腹探查:脾摘除.

肝癌治疗: ①手术. ②化疗.③放射治疗.④介入治疗⑤肝移植.

题例1:

病例摘要:

男性,68岁,突发胸骨后压榨性疼痛4小时.

4小时前,患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛,伴胸闷、大汗、恶心,未吐。家人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医师胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父62岁死于急性心肌梗死。

查体：T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3～5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

辅助检查：心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.5～0.7mV，有RonT室性早搏，CK152 IU/L,CK-MB8 IU/L,肌钙蛋白T0.11ng/ml(正常值<0.05ng/ml)。

分析步骤：

1．诊断及诊断依据

本例初步印象是：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能（Killip）2级，心脏骤停心肺复苏术后。

其诊断依据是：

（1）急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。

（2）突然抽搐，意识丧失。

（3）双肺底细湿啰音，心音低。

（4）辅助检查：心电图：V1-5导联ST段弓背向上抬高，室性早搏，心肌钙蛋白异常。2．鉴别诊断

（1）心绞痛

（2）急性心包炎

（3）急性肺动脉栓塞

（4）急腹症

（5）主动脉夹层瘤

3．进一步检查

（1）动态观察心电图。

（2）动态观察血清心肌酶。

（3）血气分析，电解质，凝血功能检查。

（4）血脂、生化检查。

（5）超声心动图，腹部B超。

4．治疗原则

（1）休息，吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。

（2）再灌注治疗：溶栓和（或）介入治疗。

（3）消除心律失常：(利多卡因)。

（4）恢复期加强随访。

（5）心肌梗死的II级预防。