肾功能不全患者的抗凝药物选择课件

用利伐沙班。
50ml/min），应当每年至少进
当合并使用可以升高利伐
行一次肾功能评估。在治疗过
沙班血药浓度的其它药物时，
程中，当存在肾功能可能出现
中度肾损害(肌酐清除率30-
下降或恶化的临床状况时（如
49mL/min)患者应该慎用利伐
血容量不足、脱水，以及有一
沙班。
些特定的合并用药），应当对
肾功能进行评估。
60*, 30* QD
>21,000
Design
PROBE
2x blind
2x blind
2x blind
CHADS2
≥1
≥2
≥1
≥1
AF criteria
AF < 6 mths
AF (>1 in <30d)
AF or AFl <12 mths
AF < 12 mths
*Dose adjusted in patients with ↓drug clea肾ran功c能e. 不**全Ma患x 者of 的10抗% 凝wi药th 物CH选AD择S-2 score = 2 and no stroke/TIA/SEE 5
）。尚无数据支持在重度肾功
班的血药浓度可能显著升高，
能受损患者中用药；不推荐在
进而导致出血风险升高。不建
这些人群中给予本品治疗。
议将利伐沙班用于肌酐清除率
轻、中度肾功能受损患者无需
<15mL/min的患者。肌酐清除
调整剂量，对于中度肾功能受
率为15-29mL/min的患者应慎
损患者（肌酐清除率为30～
Apixaban
肾功能不全患者的抗D凝药a物b选ig择atran
Байду номын сангаас
6
Rivaroxaban
NOAC的不足
1、临床研究是在严密监测下、选定人群中进行的研究，在真实世界广泛应用时还
有待于进一步评价其安全性。
2、对于药物疗效判断的实验室检测手段也有待于进一步完善。不需常规实验室检
测方便患者应用是新型抗凝药物的优势，但临床医生仍然需要有客观检测指标用于
PROBE = prospective, randomized, open-label, blinded end point evaluation
VKA = Vitamin K antagonist
NOAC.VS.华法林
Warfarin
※用法简便 ※药代动力学特性稳 定 ※不需要常规监测凝 血指标 ※药物作用较少受食 物和其他药物影响
肾功能不全患者的抗凝药物选择
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NOAC(指南)
达比加群
利伐沙班
2012AHA/ASA口服抗栓药预防
2013利伐沙班临床应用中国专
非瓣膜性房颤卒中的科学建议
家建议:所有非瓣膜病房颤患
：在有至少1种额外危险因素
者应该定期评估肾功能(Ccr或
且肌酐清除率(CrCl)>30mL／
肾小球滤过率)。轻度肾功能
1 起效/停药可逆性慢；
2 剂量反应难于预测；
华法林 3 治疗剂量范围窄；
缺点
4 药物和食物相互反应； 5 监测麻烦；
66 高出血率。
肾功能不全患者的抗凝药物选择
3
新型口服抗凝药（NOAC）
达比加群 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班
NOAC
肾功能不全患者的抗凝药物选择
4
与华法林相比，AF III期临床试验
Re-LY
ROCKETAF
ARISTO TLE
ENGAGE AFTIMI 48
Drug
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Edoxaban
Dose (mg) Freq N
150, 110 BID 18,113
20 (15*) QD
14,266
5 (2.5*) BID 18,206
抗凝药物中尤其是达比加群80%从肾脏排泄，应如何调整剂量及降低风险有待于进
一步评价。
肾功能不全患者的抗凝药物选择
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NOAC(说明书)
达比加群
利伐沙班
在开始本品治疗前应通过
计算肌酐清除率对肾功能进行
评估，并以此排除重度肾功能
在重度肾损害(肌酐清除
受损的患者（CrCL<30mL/min
率<30mL/min)患者中，利伐沙
肾功能不全患者的抗凝选择 新型口服抗凝药VS
肾功能不全患者的抗凝药物选择
1
口服抗凝药
1 多年使用，经历了时间的考验；
2 INR 评价抗凝强度；
华法林 3 多种拮抗药；
优点
4 价格便宜； 5 维持目标INR的能力仍可提高；
66 漏服一、二剂通常不会产生临床问题。
肾功能不全患者的抗凝药物选择
2
口服抗凝药
3A4
起效时间
1-4h
1-4h
1-4h
肾功能不全患者的抗凝药物选择
不同口服抗凝药的肾脏排泄
性质
达比加群
利伐沙班
阿哌沙班
靶点
凝血酶
Ⅹa因子
Ⅹa因子
前体药物
是
否
否
生物利用度
6%
80%
60%
给药剂量 b.i.d.(o.d.) o.d.(b.i.d)
半衰期
12-14h
7-11h
b.i.d. 12h
肾排泄
80%
33%（66%）
25%
监测
否
否
否
相互作用
P-gp
3A4/P-gp
应用达比加群酯，因而达比加
不建议使用利伐沙班；对已用
群酯不推荐用于CrCl<15 mL／
药患者，如肾功能恶化至
min的患者(Ⅲ，C)。
Ccr<l5 ml／min，应停药。
肾功能不全患者的抗凝药物选择
9
Stroke,2013;43(12):3442-53.
中华内科杂志,2013;52(10):897-902.
不同患者的抗凝评价。
34、、新在型一抗些凝其制它ISPC剂病SM的理拮情抗况剂下研的EE发治RIPP需疗要尚完缺善乏，评以价备如紧：急人PI情工RRMM况瓣下膜逆置转换抗和凝瓣效膜应修。补C术u后st患omer
者的应用情况。
5、治疗成本：新型抗凝药物的价格也将影响患者的应用。
56、对于肾功能不全及高龄患者应用新型抗凝药物时应注意药物排泄的问题，新型
30mL／min)的AF患者可以考虑
年复查肾功能。重度肾功能不
应用达比加群酯75 mg，每天2
全(Ccr 15～29 ml/min)：慎
次，但其安全性和疗效并未确
用利伐沙班，如需使用，剂量
定(IIb，C)；由于尚无数据支
为15 mg，1次/d；每3个月复
持在伴有更严重肾衰竭患者中
查肾功能。Ccr<15 ml/min：
min的非瓣膜性AF患者中，达
不全(Cer 50～80 ml/min)：
比加群酯150mg，每天2次预防
剂量20 mg，1次／d，建议每
初发和再发脑卒中是有效的华
年复查肾功能。中度肾功能不
法林替代选择(I，B)；伴有至
全(Cer 30～49 ml/min)：剂
少1种危险因素且CrCI低(15～
量15 mg，1次／d，建议每半