最新护理安全警示教育(PPT33页)
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6
发生在身边的事（2）
• 33床患者苏秀华，女，72岁，于1月28号14:20 去手术室在全麻下行“皮肤窦道切除术”， 16:40回房。张浩鹏医生下达长期医嘱， 0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦皮试，主班护士 李丽复核医嘱未发现，未及时通知责任护士刘 蕴奇。责任护士刘蕴奇亦未认真核对皮试情况 17:30给患者配药输入18:00输入完毕。18:20刘 蕴奇书写护理记录单时发现未做皮试，立即报 告医生给予观察。19:00患者未诉不适。
•
10
发生在身边的事（6）
• 20床于全健 男 75岁 于6.29 14:40在全麻下 行直肠Ca根治术于18:30 回房。遵医嘱予 0.9％NS48ml+善宁0.3q12h泵入。泵入速度为 4ml/h.于7.2 8:00医嘱予B超检查给予暂停善宁 泵入.9:50回房.护士栾永艳予善宁泵入速度为 0.4ml/h. A班护士胡彦未及时巡视病房 P班 护士刘蕴奇14:30交班时发现善宁泵入速度错误。 及时给予重调，询问患者无不适主诉，各引流 管妥善固定，测T36.5℃ P18次/min BP130/90mmHg 无不良反应 给予家属说明取 得谅解，通知医生给予延长一天，及时观察病
•
做一枚螺丝钉，那里需要那里上。20.12.810:08:0610:08Dec -208-D ec-20
•
日复一日的努力只为成就美好的明天 。10:08:0610:08:0610:08Tues day, December 08, 2020
7
发生在身边的事（3）
• 2.13号夜班医嘱予42床王灯章复查肝肾功 能，张晓燕打印条码时错将肝肾功能条码 贴予血常规试管。张晓燕2.24号7：00采集 血标本时未认真核对，于8:00治疗班方丽 莎送血标本时发现，立即为重新采集血标 本送检。
8
发生在身边的事（4）
• 5.12 9;00 51床司秀珍临时医嘱定于今日 下午在腰麻下行囊肿切除术 GNS500+10%KCL静滴，平衡液500ml静滴。 A班护士刘蕴奇只对病人进行术前宣教。 14:30P班护士樊炎炎发现液体未输入立即 通知医生，医嘱未予处理。于14:30由医 生带入手术室。
结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号” 安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉 素5号。
提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物 的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就 糟糕了。保护自己是最重要的。
18
病例7
• 患儿李某某，男，3岁。因误服5毫升炉甘石洗 剂到某医院急诊。急诊医生准备25％硫酸镁20 毫升导泻，但将口服误写成静脉注射。治疗护 士心想:“25％硫酸镁能静脉注射吗？似乎不能， 但又拿不准。”又想:“反正是医嘱，执行医嘱 是护士的责任。”于是予以静脉注射，致使患 儿死于高血镁的呼吸麻痹。
• 保障患者生命安全的必备条 件
• 提高护理水平的关键所在 • 评价护理质量优劣的重要指
标 • 护理质量管理的基础 • 良好社会效益和经济效益的
保证
3
我们不可能在没 有安全的情况下拥有 质量！！！
4
鲶鱼效应
挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得 沙丁鱼后，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高 好几倍。但是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返 航的路途又很长，因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码 头就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位 渔民的沙丁鱼总是活的，而且很生猛，所以他赚的钱 也比别人的多。该渔民严守成功秘密，直到他死后， 人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条鲶鱼 原来鲶鱼以鱼为主要食物,装入鱼槽后，由于环境陌 生，就会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后， 也会紧张起来，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着 回到港口。 漠视危机就会失去生机。人，只有时刻具有危机意识， 才能激发活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕， 懈怠斗志。
23
案例12
• 2010年12月9日，一名两岁男童因患肺炎等进入北京航天总医院 治疗，下午死亡。当晚家属要求封存病案时，目睹到护士将死者 护理记录扔出窗外。家属而后又在垃圾桶内发现被撕碎的病程记 录，经医生抢夺。家属质疑医护人员抢救不及时导成患儿死亡， 为了隐瞒事实而毁改病案，将医院告上法庭。
24
16
• 病例5 • 一位62岁的急性颅内出血男性患者，由于供给氧
气的通路被阻断而发生急死。患者的长女发现护 士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开， 随即患者于1h后死亡。
17
病例6 一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5 号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自 己为自己静滴他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不 一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没 动静，走进一看：已经死了。
9
发生在身边的事（5）
• 6.28 9:50责任护士郭爱华在巡视病房时发现36 床患者郝国胜用毛巾包裹矿泉水瓶热敷腹部，询 问患者热敷原因，患者自诉既往有胃病病史发作 时热敷腹部，责任护士撤去毛巾发现腹部一水泡 约2x1cm 立即通知医生。用无菌注射器抽吸水 泡，碘伏消毒无菌敷料覆盖。嘱家属及患者切忌 自行热敷 6.29 8:00 责任护士晨间护理查房时 查看烫伤情况，发现水泡已结痂，无破溃，予更 换敷料。
19
案例8
• 患者，女，42岁，因车祸伤入院，给予气管插 管、呼吸机应用，5天后医嘱予暂停呼吸机应用， 停用镇静剂，停药第二天，责任护士为患者翻 身后，随后进行出入量统计，患者躁动，约束 带过松，未及时发现，导致患者不慎将气管插 管拔出，观察30min后，患者spO2均在98%-99%， 自咳能力良好，痰液能自行排出。
5
发生在身边的事（1）
• 1月15号下午3:00，A班护士栾永艳进行 静脉输液时将盐酸昂丹思琼注射液8mg连 同注射卡放在治疗盘内输液后将治疗盘带 回 来 未 及 时 执 行 ， 11:00 患 者 输 液 完 。 11:05A班护士刘蕴奇发现静推药物，与患 者及家属沟通后患者拒绝静脉用药，报告 医生，遵医嘱观察患者有无恶心，呕吐， 若有不适立即报告，15:00患者无恶心， 呕吐，未予用药。
12
处理。
病例（1）
• 一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上 准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去， 再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖 子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静 点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液 结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个 小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手 是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩 的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。
14
病例 3
在同一个病房住着两位年轻的女病
人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射
进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱
Байду номын сангаас
俩换床吧。好吧。两个人换了过来。
两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B
型血。
护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋
是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应
该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。
26
不按制度和规范操作
• 某科室护士，未按护理巡视制度按时巡视病房，为发 现别人私自外出走失，一直未归，未及时通知医院及 家属，造成了医院与病人家属之间的纠纷。
27
切记“六不可”
• 1、不可随意简化操作规程
• 2、不可存有丝毫的侥幸心理 查)
(举例子上等级检
• 3、不可忽视每一查每一对，三查八对要字字查清
21
案例10 • 一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，
于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说:患者 行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看， 发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的 管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。
22
案例11
• 某医院一名护士对输液前液体配制未做到“一看二倒 三摇四再看五拧瓶，”导致将结晶的甘露醇给病人输 入，尽管病人未出现任何临床症状和体征，但病人认 为，由于护士的过失行为，给病人的心理和生理均带 来了潜在的不良影响，侵犯了病人的健康权，因此要 求索赔。
最新护理安全警示教育
1
护理安全相关概念
• 安全：没有危险、不受威胁、不出事故 • 护理安全：
是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护 理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律 和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结 构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。还应 该包括护士的执业安全。
护理安全重要性
• 这组案例的根本原因在于没有严格执行护理规章制度 和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度，表 现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不 到位。
25
不按制度和规范操作 • 某护士在为一老人应用留置针穿刺输液时，未做
好后置处理工作，致使留置针内置导针遗留在病 人床上，导致病人扎伤，家属极为不满护士的行 为，引发了医患矛盾。
31
护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！
任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的!
32
33
•
生活中的辛苦阻挠不了我对生活的热 爱。20.12.820.12.8Tuesday, December 08, 2020
•
人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。10:08:0610:08:0610:0812/8/2020 10:08:06 AM
20
案例9
• 男性，21岁，直肠息肉进行息肉结扎切除术。因息肉 基底部较宽术后医嘱特别交代“注意观察有无术后出 血”。上午11时返回病房，下午安静入睡，晚6时病人 进少量流质饮食，晚8时自感左下腹部疼痛，便意急， 当即去厕所，病人发现排鲜红色血样便，量不清，晚 10时，病人第二次去厕所，又排出鲜红色血样便，量 较多，自觉心慌，乏力，回床。晚1212时又去两次厕 所，均为鲜红色血便，因未见值班护士查房未告知病 情，加之自己认为不会有多大问题，直到第5次去厕所， 晕倒在厕所，经其他病人发现报告后，医护人员才赶 到，进行抢救，立即给氧，输血输液，立即行2次手术， 发现息肉结扎已脱落，经再次结扎止血。
不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉
害！！！
结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发
生了溶血反应。
15
病例4 有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打 上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部 位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到 第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士 给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天， 才消肿，没导致坏死。
• 4、不可凭主观经验和估计行事 (例子各科存在)
• 5、不可忽视操作中的病情观察
• 6、不可放手让护生无监督地独立操作
28
做每一项操作前问自己
• 我要做什么？ • 为什么要做？ • 我该怎么做？ • 为什么这么做？
29
• 流程让我们做正确的事 • 制度是防止我们做错误的事
30
患者—安全—护士 护理安全是护理工作永恒的主题 保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务 注重工作细节，预防和杜绝不安全因素 遵章守纪、规范化护理服务是关键
13
病例（2）
一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在某大学 医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下，两天 前的18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的 蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予 以更换。可她错将酒案精例当（1）作蒸馏水放于患者床下， 各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加 入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状 且病情急剧恶化，原因被发现时时间已过了53h， 错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约 600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措 施，患者不幸死亡。
11
发生在身边的事（7）
• 17床 许国杰 男 70岁 于2015.9.2 在全麻下行胆 囊切除+胆总管空肠吻合术后由ICU转入我科继 续治疗，带回输液有12瓶，静脉注射有氨溴索 30mg q8h.16:00 0:00兰索拉唑q12h.告知床位 医生王鹏霄后医嘱续ICU补液 治疗班护士贾梅与 A班胡彦交待清楚.医生张浩鹏医嘱予氨溴索 45mgBid.排时间为13:30-21:30复核时未仔细查 对，予13:30执行并贴于执行单上未再次核对 .14:30A班护士与p班护士张晓燕交班时，发现 氨溴索重复，通知医生，并于暂停21:30和16:00 静推，执行0:00氨溴索30mg,通知主班给予退药
发生在身边的事（2）
• 33床患者苏秀华，女，72岁，于1月28号14:20 去手术室在全麻下行“皮肤窦道切除术”， 16:40回房。张浩鹏医生下达长期医嘱， 0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦皮试，主班护士 李丽复核医嘱未发现，未及时通知责任护士刘 蕴奇。责任护士刘蕴奇亦未认真核对皮试情况 17:30给患者配药输入18:00输入完毕。18:20刘 蕴奇书写护理记录单时发现未做皮试，立即报 告医生给予观察。19:00患者未诉不适。
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发生在身边的事（6）
• 20床于全健 男 75岁 于6.29 14:40在全麻下 行直肠Ca根治术于18:30 回房。遵医嘱予 0.9％NS48ml+善宁0.3q12h泵入。泵入速度为 4ml/h.于7.2 8:00医嘱予B超检查给予暂停善宁 泵入.9:50回房.护士栾永艳予善宁泵入速度为 0.4ml/h. A班护士胡彦未及时巡视病房 P班 护士刘蕴奇14:30交班时发现善宁泵入速度错误。 及时给予重调，询问患者无不适主诉，各引流 管妥善固定，测T36.5℃ P18次/min BP130/90mmHg 无不良反应 给予家属说明取 得谅解，通知医生给予延长一天，及时观察病
•
做一枚螺丝钉，那里需要那里上。20.12.810:08:0610:08Dec -208-D ec-20
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日复一日的努力只为成就美好的明天 。10:08:0610:08:0610:08Tues day, December 08, 2020
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发生在身边的事（3）
• 2.13号夜班医嘱予42床王灯章复查肝肾功 能，张晓燕打印条码时错将肝肾功能条码 贴予血常规试管。张晓燕2.24号7：00采集 血标本时未认真核对，于8:00治疗班方丽 莎送血标本时发现，立即为重新采集血标 本送检。
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发生在身边的事（4）
• 5.12 9;00 51床司秀珍临时医嘱定于今日 下午在腰麻下行囊肿切除术 GNS500+10%KCL静滴，平衡液500ml静滴。 A班护士刘蕴奇只对病人进行术前宣教。 14:30P班护士樊炎炎发现液体未输入立即 通知医生，医嘱未予处理。于14:30由医 生带入手术室。
结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号” 安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉 素5号。
提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物 的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就 糟糕了。保护自己是最重要的。
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病例7
• 患儿李某某，男，3岁。因误服5毫升炉甘石洗 剂到某医院急诊。急诊医生准备25％硫酸镁20 毫升导泻，但将口服误写成静脉注射。治疗护 士心想:“25％硫酸镁能静脉注射吗？似乎不能， 但又拿不准。”又想:“反正是医嘱，执行医嘱 是护士的责任。”于是予以静脉注射，致使患 儿死于高血镁的呼吸麻痹。
• 保障患者生命安全的必备条 件
• 提高护理水平的关键所在 • 评价护理质量优劣的重要指
标 • 护理质量管理的基础 • 良好社会效益和经济效益的
保证
3
我们不可能在没 有安全的情况下拥有 质量！！！
4
鲶鱼效应
挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得 沙丁鱼后，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高 好几倍。但是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返 航的路途又很长，因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码 头就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位 渔民的沙丁鱼总是活的，而且很生猛，所以他赚的钱 也比别人的多。该渔民严守成功秘密，直到他死后， 人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条鲶鱼 原来鲶鱼以鱼为主要食物,装入鱼槽后，由于环境陌 生，就会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后， 也会紧张起来，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着 回到港口。 漠视危机就会失去生机。人，只有时刻具有危机意识， 才能激发活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕， 懈怠斗志。
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案例12
• 2010年12月9日，一名两岁男童因患肺炎等进入北京航天总医院 治疗，下午死亡。当晚家属要求封存病案时，目睹到护士将死者 护理记录扔出窗外。家属而后又在垃圾桶内发现被撕碎的病程记 录，经医生抢夺。家属质疑医护人员抢救不及时导成患儿死亡， 为了隐瞒事实而毁改病案，将医院告上法庭。
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• 病例5 • 一位62岁的急性颅内出血男性患者，由于供给氧
气的通路被阻断而发生急死。患者的长女发现护 士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开， 随即患者于1h后死亡。
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病例6 一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5 号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自 己为自己静滴他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不 一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没 动静，走进一看：已经死了。
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发生在身边的事（5）
• 6.28 9:50责任护士郭爱华在巡视病房时发现36 床患者郝国胜用毛巾包裹矿泉水瓶热敷腹部，询 问患者热敷原因，患者自诉既往有胃病病史发作 时热敷腹部，责任护士撤去毛巾发现腹部一水泡 约2x1cm 立即通知医生。用无菌注射器抽吸水 泡，碘伏消毒无菌敷料覆盖。嘱家属及患者切忌 自行热敷 6.29 8:00 责任护士晨间护理查房时 查看烫伤情况，发现水泡已结痂，无破溃，予更 换敷料。
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案例8
• 患者，女，42岁，因车祸伤入院，给予气管插 管、呼吸机应用，5天后医嘱予暂停呼吸机应用， 停用镇静剂，停药第二天，责任护士为患者翻 身后，随后进行出入量统计，患者躁动，约束 带过松，未及时发现，导致患者不慎将气管插 管拔出，观察30min后，患者spO2均在98%-99%， 自咳能力良好，痰液能自行排出。
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发生在身边的事（1）
• 1月15号下午3:00，A班护士栾永艳进行 静脉输液时将盐酸昂丹思琼注射液8mg连 同注射卡放在治疗盘内输液后将治疗盘带 回 来 未 及 时 执 行 ， 11:00 患 者 输 液 完 。 11:05A班护士刘蕴奇发现静推药物，与患 者及家属沟通后患者拒绝静脉用药，报告 医生，遵医嘱观察患者有无恶心，呕吐， 若有不适立即报告，15:00患者无恶心， 呕吐，未予用药。
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处理。
病例（1）
• 一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上 准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去， 再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖 子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静 点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液 结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个 小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手 是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩 的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。
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病例 3
在同一个病房住着两位年轻的女病
人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射
进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱
Байду номын сангаас
俩换床吧。好吧。两个人换了过来。
两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B
型血。
护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋
是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应
该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。
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不按制度和规范操作
• 某科室护士，未按护理巡视制度按时巡视病房，为发 现别人私自外出走失，一直未归，未及时通知医院及 家属，造成了医院与病人家属之间的纠纷。
27
切记“六不可”
• 1、不可随意简化操作规程
• 2、不可存有丝毫的侥幸心理 查)
(举例子上等级检
• 3、不可忽视每一查每一对，三查八对要字字查清
21
案例10 • 一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，
于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说:患者 行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看， 发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的 管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。
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案例11
• 某医院一名护士对输液前液体配制未做到“一看二倒 三摇四再看五拧瓶，”导致将结晶的甘露醇给病人输 入，尽管病人未出现任何临床症状和体征，但病人认 为，由于护士的过失行为，给病人的心理和生理均带 来了潜在的不良影响，侵犯了病人的健康权，因此要 求索赔。
最新护理安全警示教育
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护理安全相关概念
• 安全：没有危险、不受威胁、不出事故 • 护理安全：
是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护 理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律 和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结 构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。还应 该包括护士的执业安全。
护理安全重要性
• 这组案例的根本原因在于没有严格执行护理规章制度 和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度，表 现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不 到位。
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不按制度和规范操作 • 某护士在为一老人应用留置针穿刺输液时，未做
好后置处理工作，致使留置针内置导针遗留在病 人床上，导致病人扎伤，家属极为不满护士的行 为，引发了医患矛盾。
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护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！
任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的!
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生活中的辛苦阻挠不了我对生活的热 爱。20.12.820.12.8Tuesday, December 08, 2020
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人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。10:08:0610:08:0610:0812/8/2020 10:08:06 AM
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案例9
• 男性，21岁，直肠息肉进行息肉结扎切除术。因息肉 基底部较宽术后医嘱特别交代“注意观察有无术后出 血”。上午11时返回病房，下午安静入睡，晚6时病人 进少量流质饮食，晚8时自感左下腹部疼痛，便意急， 当即去厕所，病人发现排鲜红色血样便，量不清，晚 10时，病人第二次去厕所，又排出鲜红色血样便，量 较多，自觉心慌，乏力，回床。晚1212时又去两次厕 所，均为鲜红色血便，因未见值班护士查房未告知病 情，加之自己认为不会有多大问题，直到第5次去厕所， 晕倒在厕所，经其他病人发现报告后，医护人员才赶 到，进行抢救，立即给氧，输血输液，立即行2次手术， 发现息肉结扎已脱落，经再次结扎止血。
不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉
害！！！
结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发
生了溶血反应。
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病例4 有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打 上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部 位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到 第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士 给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天， 才消肿，没导致坏死。
• 4、不可凭主观经验和估计行事 (例子各科存在)
• 5、不可忽视操作中的病情观察
• 6、不可放手让护生无监督地独立操作
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做每一项操作前问自己
• 我要做什么？ • 为什么要做？ • 我该怎么做？ • 为什么这么做？
29
• 流程让我们做正确的事 • 制度是防止我们做错误的事
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患者—安全—护士 护理安全是护理工作永恒的主题 保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务 注重工作细节，预防和杜绝不安全因素 遵章守纪、规范化护理服务是关键
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病例（2）
一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在某大学 医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下，两天 前的18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的 蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予 以更换。可她错将酒案精例当（1）作蒸馏水放于患者床下， 各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加 入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状 且病情急剧恶化，原因被发现时时间已过了53h， 错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约 600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措 施，患者不幸死亡。
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发生在身边的事（7）
• 17床 许国杰 男 70岁 于2015.9.2 在全麻下行胆 囊切除+胆总管空肠吻合术后由ICU转入我科继 续治疗，带回输液有12瓶，静脉注射有氨溴索 30mg q8h.16:00 0:00兰索拉唑q12h.告知床位 医生王鹏霄后医嘱续ICU补液 治疗班护士贾梅与 A班胡彦交待清楚.医生张浩鹏医嘱予氨溴索 45mgBid.排时间为13:30-21:30复核时未仔细查 对，予13:30执行并贴于执行单上未再次核对 .14:30A班护士与p班护士张晓燕交班时，发现 氨溴索重复，通知医生，并于暂停21:30和16:00 静推，执行0:00氨溴索30mg,通知主班给予退药