2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读
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级证据质量）或（BPS）；
推荐意见由32条 修订为23条
03
新版指南更新内容解读
方法学
指南方法学
改良的Delphy法 专家共识
指南方法学
临床问题的构建：PCIO原则
指导意见
2006版 2018版
循证医学证据：系统文献检索、
筛选和数据整合（meta分析） 指南修订专家委员会提出推荐
Georgiou 等［1］的系统综述指出，对患者定时进行疼痛评估，有助于进行恰当的镇痛治疗，并可以减少
1. 2. 3. 4. 5.
The impact of pain assessment on critically ill patients′ outcomes: a systematic review [J]. Biomed Res Int, 2015, 2015: 5038 30. Pain assessment is associated with decreased duration of mechanical ventilation in the intensive care unit: a post Hoc analysis of the DOLOREA study [J]. Anesthesiology, 2009, 111(6): 1308-1316. Analgesic administration, pain intensity, and patient satisfaction in cardiac surgical patients [J]. Am J Crit Care, 1995, 4(6): 435-442. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit [J]. J Clin Monitor, 2006, 34(6): 1691-1699. How to implement monitoring tools for sedation, pain and delirium in the intensive care unit: an experimental cohort study [J]. Intensive Care Med, 2012, 38(12): 1974-1981.
对于血流动力学不稳定的患者，需要评估导致血流动力学不稳定的病因，选择 对循环影响相对小的镇痛镇静药物，并在镇痛镇静的同时积极处理循环问题。 对于肝肾功能不全的患者， 需要积极评估肝肾功能，并选择合适的药物及其剂 量和给药方式，同时根据肝肾功能变化对药物的剂量及时进行调整。 对于呼吸衰竭而自主呼吸代偿性驱动很强的患者，需要合适的镇痛镇静深度， 以尽可能减少患者过强的自主呼吸驱动、减少对肺组织的牵张损伤。
二、疼痛的评估治疗与监测
问题 4：实施ICU 患者是否应常规进行疼痛评估？
推荐意见
镇痛药物的使用剂量。 部分文献表明，常规的疼痛评估有助于缩短 ICU 住院时间［2-3］、机械通气时间［2］，并降低呼吸机相关 性肺炎的发生率［4］，有助于降低病死率［5］
推荐 ICU 患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。
一、概述
问题 3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？
推荐意见
推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和 器官储备能力（BPS）。
在实施镇痛和镇静之前应对患者 的基本生命体征进行严密监测， 以选择合适的药物及其剂量，确 定观察监测的疗效目标，制定最 好的个体化治疗方案，达到最小 的不良反应和最佳的疗效。
对于不能进行 GRADE 分级的强推荐，采取最佳实践声明（BPS）推荐方式。
一、概述
一、概述：问题1-3，推荐意见1-5
问题 1：镇痛和镇静是否应作为 ICU 治疗的重要组成部分？ 推荐意见 1：推荐镇痛、镇静作为 ICU 治疗的重要组成部分（BPS）。同2006版推荐意见1 问题 2：需要尽可能祛除 ICU 中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？ 推荐意见 2：需尽可能祛除 ICU 中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。同2006版推荐意见2 推荐意见 3：推荐在 ICU 通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声 光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。同2006版推荐意见9 推荐意见 4：建议在可能导致疼痛的操作前， 预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推 荐，中级证据质量）。更新，与2006版推荐意见7有关 问题 3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？ 推荐意见 5：推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力 （BPS）。更新，2006版无推荐意见
划性的镇痛治疗能降低翻身前后严重疼痛发生率及严重不良事件发生率。
1. The effect of music on discomfort experienced by intensive care unit patients during turning: a randomized cross-over study [J]. Int J Nurs Pract, 2010, 16(2): 125-131. 2. The efficacy of earplugs as a sleep hygiene strategy for reducing delirium in the ICU: A systematic review and Meta-analysis [J]. Crit Care Med, 2016, 44(5): 992-999. 3. Fentanyl as pre-emptive treatment of pain associated with turning mechanically ventilated patients: a randomized controlled feasibility study [J]. Intensive Care Med, 2016, 42(2): 183-191. 4. Decreasing severe pain and serious adverse events while moving intensive care unit patients: a prospective interventional study(the NURSE-DO project) [J]. Crit Care(London, England), 2013, 17(2): R74.
《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》 （2018版）解 读Fra Baidu bibliotek
******医院
***
目录框架
一、重症领域镇痛镇静指南发展历程 二、中国成人ICU镇痛镇静指南新旧版对比
三、新版指南更新内容解读
01
重症领域镇痛镇静指南发展历程
国内外重症领域镇痛镇静指南更新情况
国内2006版 （首版） 美国2013版 （IPAD) 德国2015版 （DAS-Guideline） 国内2018版 （第二版）
一、概述
ICU 患者处于强烈的应激环境中。研究表明非药物治疗措施能降低患者疼痛评
分及其所需要的镇痛和镇静药物的剂量［1］
睡眠剥夺在 ICU 病房中非常普遍。 Litton 等［2］的一项荟萃分析发现对 ICU
患者应用耳罩可改善患者的睡眠
Robleda 等［3］RCT研究及de Jong 等［4］前瞻性干预研究发现翻身前给予计
一、概述
问题 2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？
推荐意见 推荐意见 推荐意见
需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。 推荐在 ICU 通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、 减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐， 中级证据质量）。 建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预，以减 轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。
02
中国成人ICU镇痛镇静指南新旧版对比
新版指南的基本情况
2006版 指南框架
一、概述 推荐意见1-3 二、ICU患者镇痛和镇静指征 推荐意见4-10 三、ICU患者疼痛与意识状态及镇痛镇静 疗效的观察与评价 推荐意见11-17 四、ICU患者镇痛和镇静治疗的方法与药 物选择 推荐意见18-31 五、镇静和镇痛治疗中器官功能的检测与 保护 推荐意见32
2018版 指南框架
一、前沿 二、方法学 三、指南推荐 （一）概述 问题1-3，推荐意见1-5，理论依据 （二）疼痛的评估、治疗与监测 问题4-9，推荐意见6-11，理论依据 （三）焦虑和躁动的评估、治疗及监测 问题10-14，推荐意见12-18，理论依据 （四）谵妄及其防治 问题15-18，推荐意见19-23，理论依据 （五）镇痛镇静的并发症 问题19，无推荐意见 （六）镇痛镇静实施流程
一、概述
消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良 刺激及交感神经系统的过度兴奋；
镇痛和镇静 治疗的 目的和意义
帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患 者对其在 ICU 治疗期间病痛的记忆； 减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无 意识行为（如挣扎） 干扰治疗，保护患者的生命安全；
减轻器官应激负荷，保护器官储备功能，维持机 体内环境稳定。
一、概述
问题 1：镇痛和镇静是否应作为 ICU 治疗的重要组成部分？
推荐意见
推荐镇痛、镇静作为 ICU 治疗的重要组成部分（BPS）。
本指南中，镇痛镇静治疗特指应用药物手段减轻 / 解除患者的
疼痛、焦虑及躁动。
一、概述
躁动是一种伴有不停动作的 疼痛 是因躯体损伤或炎症刺激， 或因情感痛苦而产生的一种不 易激惹状态，或是一种伴随 挣扎动作的极度焦虑状态。 在 综 合 ICU 中 ， 70% 以 上 的 患者发生过躁动。
系统文献检索
文献筛选、数据提取和质量评价
诊断实验：采用诊断准确性研究的质量评估（QUADAS-2）量表
通过meta分析进行数据整合 采用 GRADE 方法对证据质量和推荐强度进行评价
质量证据分为：“高”、“中”、“低”、“极低”，4个级别
推荐强度分为：“强推荐”和“弱推荐”，2类
新版指南的基本情况
2018版 VS 2006版 指南整体更新情况
将疼痛、焦虑和躁动作为独立板块，分别从评估、治疗和监测等角度分析，
并增加了谵妄及其防治版块；
增加了镇痛镇静实施流程板块，首次给出了镇痛镇静实施流程图 由”内容阐述-推荐意见“更新为“临床问题-推荐意见-理论依据”； 推荐意见的等级由（A/B/C/D/E级）更新为（强/弱推荐，高/中/低/极低
二、疼痛的评估治疗与监测
二、疼痛的评估、治疗与监测：问题：4-9，推荐意见6-11
问题 4：ICU 患者是否应常规进行疼痛评估？ 推荐意见 6：推荐 ICU 患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。（同旧版 推荐意见11） 问题 5：关于疼痛评估的方法应如何选择？ 推荐意见 7：建议对于能自主表达的患者应用NRS 评分（同旧版推荐意见12），对于不 能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用 CPOT 或 BPS 评分量表（弱推 荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见13的更新） 问题 6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础？ 推荐意见 8：推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。 （旧版推荐意见3的基础上更新）
方案（GRADE分级、BPS）
方法学
临床问题的构建
通过“PICO”原则进行构建临床问题，选取了大家关注度比较高的19个问题 外文数据库：Medline、Embase、Cochrane Library ，年限：1999.01.01-2017.09.19 中文数据库：中国知网、万方医学、中国生物医学文献数据库，年限：2006.10.01-2017.09.19 随机对照试验（RCT）：采用 Cochrane 偏倚风险评估工具； 队列研究和病例对照研究：采用纽卡斯尔 - 渥太华（NOS）量表；
适的躯体感觉及精神体验。
疼痛
焦虑
焦虑是一种强烈的忧虑、不 确定或恐惧状态。 50% 以上 的ICU患者可能出现焦虑症状， 其特征包括躯体症状（如心 慌、出汗）和紧张感。
躁动
睡眠障碍
睡眠障碍的类型包括：失眠、 过度睡眠和睡眠 - 觉醒节律障碍
等。患者在 ICU 睡眠质量下降，
使得患者焦虑、抑郁或恐惧， 甚至躁动，延缓疾病的恢复。
推荐意见由32条 修订为23条
03
新版指南更新内容解读
方法学
指南方法学
改良的Delphy法 专家共识
指南方法学
临床问题的构建：PCIO原则
指导意见
2006版 2018版
循证医学证据：系统文献检索、
筛选和数据整合（meta分析） 指南修订专家委员会提出推荐
Georgiou 等［1］的系统综述指出，对患者定时进行疼痛评估，有助于进行恰当的镇痛治疗，并可以减少
1. 2. 3. 4. 5.
The impact of pain assessment on critically ill patients′ outcomes: a systematic review [J]. Biomed Res Int, 2015, 2015: 5038 30. Pain assessment is associated with decreased duration of mechanical ventilation in the intensive care unit: a post Hoc analysis of the DOLOREA study [J]. Anesthesiology, 2009, 111(6): 1308-1316. Analgesic administration, pain intensity, and patient satisfaction in cardiac surgical patients [J]. Am J Crit Care, 1995, 4(6): 435-442. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit [J]. J Clin Monitor, 2006, 34(6): 1691-1699. How to implement monitoring tools for sedation, pain and delirium in the intensive care unit: an experimental cohort study [J]. Intensive Care Med, 2012, 38(12): 1974-1981.
对于血流动力学不稳定的患者，需要评估导致血流动力学不稳定的病因，选择 对循环影响相对小的镇痛镇静药物，并在镇痛镇静的同时积极处理循环问题。 对于肝肾功能不全的患者， 需要积极评估肝肾功能，并选择合适的药物及其剂 量和给药方式，同时根据肝肾功能变化对药物的剂量及时进行调整。 对于呼吸衰竭而自主呼吸代偿性驱动很强的患者，需要合适的镇痛镇静深度， 以尽可能减少患者过强的自主呼吸驱动、减少对肺组织的牵张损伤。
二、疼痛的评估治疗与监测
问题 4：实施ICU 患者是否应常规进行疼痛评估？
推荐意见
镇痛药物的使用剂量。 部分文献表明，常规的疼痛评估有助于缩短 ICU 住院时间［2-3］、机械通气时间［2］，并降低呼吸机相关 性肺炎的发生率［4］，有助于降低病死率［5］
推荐 ICU 患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。
一、概述
问题 3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？
推荐意见
推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和 器官储备能力（BPS）。
在实施镇痛和镇静之前应对患者 的基本生命体征进行严密监测， 以选择合适的药物及其剂量，确 定观察监测的疗效目标，制定最 好的个体化治疗方案，达到最小 的不良反应和最佳的疗效。
对于不能进行 GRADE 分级的强推荐，采取最佳实践声明（BPS）推荐方式。
一、概述
一、概述：问题1-3，推荐意见1-5
问题 1：镇痛和镇静是否应作为 ICU 治疗的重要组成部分？ 推荐意见 1：推荐镇痛、镇静作为 ICU 治疗的重要组成部分（BPS）。同2006版推荐意见1 问题 2：需要尽可能祛除 ICU 中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？ 推荐意见 2：需尽可能祛除 ICU 中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。同2006版推荐意见2 推荐意见 3：推荐在 ICU 通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声 光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。同2006版推荐意见9 推荐意见 4：建议在可能导致疼痛的操作前， 预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推 荐，中级证据质量）。更新，与2006版推荐意见7有关 问题 3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？ 推荐意见 5：推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力 （BPS）。更新，2006版无推荐意见
划性的镇痛治疗能降低翻身前后严重疼痛发生率及严重不良事件发生率。
1. The effect of music on discomfort experienced by intensive care unit patients during turning: a randomized cross-over study [J]. Int J Nurs Pract, 2010, 16(2): 125-131. 2. The efficacy of earplugs as a sleep hygiene strategy for reducing delirium in the ICU: A systematic review and Meta-analysis [J]. Crit Care Med, 2016, 44(5): 992-999. 3. Fentanyl as pre-emptive treatment of pain associated with turning mechanically ventilated patients: a randomized controlled feasibility study [J]. Intensive Care Med, 2016, 42(2): 183-191. 4. Decreasing severe pain and serious adverse events while moving intensive care unit patients: a prospective interventional study(the NURSE-DO project) [J]. Crit Care(London, England), 2013, 17(2): R74.
《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》 （2018版）解 读Fra Baidu bibliotek
******医院
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目录框架
一、重症领域镇痛镇静指南发展历程 二、中国成人ICU镇痛镇静指南新旧版对比
三、新版指南更新内容解读
01
重症领域镇痛镇静指南发展历程
国内外重症领域镇痛镇静指南更新情况
国内2006版 （首版） 美国2013版 （IPAD) 德国2015版 （DAS-Guideline） 国内2018版 （第二版）
一、概述
ICU 患者处于强烈的应激环境中。研究表明非药物治疗措施能降低患者疼痛评
分及其所需要的镇痛和镇静药物的剂量［1］
睡眠剥夺在 ICU 病房中非常普遍。 Litton 等［2］的一项荟萃分析发现对 ICU
患者应用耳罩可改善患者的睡眠
Robleda 等［3］RCT研究及de Jong 等［4］前瞻性干预研究发现翻身前给予计
一、概述
问题 2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？
推荐意见 推荐意见 推荐意见
需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。 推荐在 ICU 通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、 减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐， 中级证据质量）。 建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预，以减 轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。
02
中国成人ICU镇痛镇静指南新旧版对比
新版指南的基本情况
2006版 指南框架
一、概述 推荐意见1-3 二、ICU患者镇痛和镇静指征 推荐意见4-10 三、ICU患者疼痛与意识状态及镇痛镇静 疗效的观察与评价 推荐意见11-17 四、ICU患者镇痛和镇静治疗的方法与药 物选择 推荐意见18-31 五、镇静和镇痛治疗中器官功能的检测与 保护 推荐意见32
2018版 指南框架
一、前沿 二、方法学 三、指南推荐 （一）概述 问题1-3，推荐意见1-5，理论依据 （二）疼痛的评估、治疗与监测 问题4-9，推荐意见6-11，理论依据 （三）焦虑和躁动的评估、治疗及监测 问题10-14，推荐意见12-18，理论依据 （四）谵妄及其防治 问题15-18，推荐意见19-23，理论依据 （五）镇痛镇静的并发症 问题19，无推荐意见 （六）镇痛镇静实施流程
一、概述
消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良 刺激及交感神经系统的过度兴奋；
镇痛和镇静 治疗的 目的和意义
帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患 者对其在 ICU 治疗期间病痛的记忆； 减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无 意识行为（如挣扎） 干扰治疗，保护患者的生命安全；
减轻器官应激负荷，保护器官储备功能，维持机 体内环境稳定。
一、概述
问题 1：镇痛和镇静是否应作为 ICU 治疗的重要组成部分？
推荐意见
推荐镇痛、镇静作为 ICU 治疗的重要组成部分（BPS）。
本指南中，镇痛镇静治疗特指应用药物手段减轻 / 解除患者的
疼痛、焦虑及躁动。
一、概述
躁动是一种伴有不停动作的 疼痛 是因躯体损伤或炎症刺激， 或因情感痛苦而产生的一种不 易激惹状态，或是一种伴随 挣扎动作的极度焦虑状态。 在 综 合 ICU 中 ， 70% 以 上 的 患者发生过躁动。
系统文献检索
文献筛选、数据提取和质量评价
诊断实验：采用诊断准确性研究的质量评估（QUADAS-2）量表
通过meta分析进行数据整合 采用 GRADE 方法对证据质量和推荐强度进行评价
质量证据分为：“高”、“中”、“低”、“极低”，4个级别
推荐强度分为：“强推荐”和“弱推荐”，2类
新版指南的基本情况
2018版 VS 2006版 指南整体更新情况
将疼痛、焦虑和躁动作为独立板块，分别从评估、治疗和监测等角度分析，
并增加了谵妄及其防治版块；
增加了镇痛镇静实施流程板块，首次给出了镇痛镇静实施流程图 由”内容阐述-推荐意见“更新为“临床问题-推荐意见-理论依据”； 推荐意见的等级由（A/B/C/D/E级）更新为（强/弱推荐，高/中/低/极低
二、疼痛的评估治疗与监测
二、疼痛的评估、治疗与监测：问题：4-9，推荐意见6-11
问题 4：ICU 患者是否应常规进行疼痛评估？ 推荐意见 6：推荐 ICU 患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。（同旧版 推荐意见11） 问题 5：关于疼痛评估的方法应如何选择？ 推荐意见 7：建议对于能自主表达的患者应用NRS 评分（同旧版推荐意见12），对于不 能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用 CPOT 或 BPS 评分量表（弱推 荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见13的更新） 问题 6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础？ 推荐意见 8：推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。 （旧版推荐意见3的基础上更新）
方案（GRADE分级、BPS）
方法学
临床问题的构建
通过“PICO”原则进行构建临床问题，选取了大家关注度比较高的19个问题 外文数据库：Medline、Embase、Cochrane Library ，年限：1999.01.01-2017.09.19 中文数据库：中国知网、万方医学、中国生物医学文献数据库，年限：2006.10.01-2017.09.19 随机对照试验（RCT）：采用 Cochrane 偏倚风险评估工具； 队列研究和病例对照研究：采用纽卡斯尔 - 渥太华（NOS）量表；
适的躯体感觉及精神体验。
疼痛
焦虑
焦虑是一种强烈的忧虑、不 确定或恐惧状态。 50% 以上 的ICU患者可能出现焦虑症状， 其特征包括躯体症状（如心 慌、出汗）和紧张感。
躁动
睡眠障碍
睡眠障碍的类型包括：失眠、 过度睡眠和睡眠 - 觉醒节律障碍
等。患者在 ICU 睡眠质量下降，
使得患者焦虑、抑郁或恐惧， 甚至躁动，延缓疾病的恢复。