综合医院精神(心理)科质量控制标准(试行)

新疆维吾尔自治区综合医院精神（临床心理）科质量控制标准

一、人员标准

（一）工作人员标准：

1、医务人员必须是医学院校毕业，取得《执业医师资格证书》、《执业护士资格证书》并依法注册。

2、新上岗医务人员、进修学习人员及未取得《执业医师资格证书》人员不得单独从事执业医师的执业活动。

3、所有医务人员必须在指定的执业范围内进行执业，不得超出注册地进行执业。

（二）科室人员标准

1、三级综合医院精神科每床至少配备0.35 名卫生技术人员；每临床科室至少有1名副主任医师以上职称的精神科医师；至少有 1 名具有主管护师以上职称的精神科护士；每床至少有0.25 名护士。

2、二级综合医院精神科每床至少配备0.30 名卫生技术人员，每临床科室至少有1名主治医师以上职称的精神科医师；至少有 1 名具有护师以上职称的护士；每床至少有0.2 名护士。

3、科室人员结构按主任医师（副主任医师）：主治医师：医师（士）

=1：2：4 比例配备。医：护=1: 3.5-4

二、环境设置标准

（一）房屋设置标准

1、必须具备开展临床工作的所需的环境条件，各科室应相对独立, 符合

安全管理原则，能自成一独立单元。

2、依据国家及省市有关文件及医疗机构管理条例规定，各科室必须具

备与开展项目相应的诊疗面积、空间及床位，布局合理，各项备品摆放有序方便，符合工作流程，方便患者就诊。

（二）设备标准依据医疗机构管理条例的规定，必须具备与所开展的业务活动相适应的仪器设备。不得随意增加或扩大诊疗项目和范围，不得擅自更改检测程序、方法或操作规则。

三、管理制度标准

（一）各类人员岗位责任制

1、主任医师岗位责任制

2、副主任医师敢为责任制

3、主治医师岗位责任制

4、医师（士）岗位责任制

5、护士岗位责任制

6、护师岗位责任制

7、主管护师岗位责任制8 副主任护师岗位责任制

9、主任护师岗位责任制

二）各项医疗质量工作制度

1、病志（包括门诊、住院、急诊、急诊、留察等）书写制度

2、门诊首诊医师负责制度

3、处方书写与管理制度

4、查房（院长、科长及科内三级医师查房）工作制度

5、病历（住院、出院、疑难重症和死亡）讨论制度

6、会诊（科内、科间、急诊、院内、院外等）工作制度

7、转科、转院制度

8 值班与交班制度

9、重危抢救报告制度

10、双向转诊制度

11、各科室工作制度

12、科主任工作制度

13、医疗异常情况登记报告制度

14、各项登记报告制度

四、专业技术标准

（一）科室质控体系标准

1、科室三级质控网络组织及质控小组名单

2、科室质控方案、整改措施及下一步工作重点。

3、各项制度执行落实情况记录、考核及结果。

（二）专业技术科室内质控标准

1、医疗文书书写标准：

（1）依据《病历书写基本规范（试行）》规定，所有医疗文件书写必须项目齐全、字迹清楚、用语规范，重点突出、顺序正确、记录及时、诊断科学、准确无误

①急、门诊病历书写及时准确、规范完整、内容充实。病历上联交患者保存，下联交医院病案室按规定妥善保管，保管时间自患者最后一次就诊之日起不少于15 年。

②住院病例必须24 小时内完成。首次病程纪录在病人入院后8 小时内完成。

③病程记录要着重记录病人精神症状、躯体检查情况、阳性体征、病史补充、重要病情变化、鉴别诊断、医嘱执行及变更情况、上级医师查房意见及其落实情况、病情分析、治疗方案调整、重要辅助检查回报结果及向家属交待病情等内容。

④出院病历必须在病人办理出院手续后72 小时内移送病案室保存，已归档病历任何人不得以任何理由再行修改或增删。

（3）所有表簿卡册登记本均应及时填写，统一归档保管，不得随意更改。

2、医疗环节质控标准

（1）严格坚持三级医师、护理规范化查房。

①上级医师有固定查房日。

②住院医师每日查房 2 次，对重危病人应适当增加查房次数，根据病情变化特点做好病程记录。

③新入院病人24 小时内应有主治医师及以上级别的上级医生查房

2）严格执行国家、省市卫生行政部门制定的各项诊疗标准规范要

求。

①开展或引进临床新技术、新项目，应严格按照相关规定履行审批手续。

②各项医疗技术水平符合本院等级规模，完成相应的医疗任务。

③院内绿色通道畅通、运转高效。

3、医务人员素质质控标准

（1）具有与本岗位相适应的业务职称，能适应本职工作。

（2）认真执行岗位责任制，实行首见、首问、首诊负责制。

（3）自觉遵守劳动纪律，消灭漏岗，杜绝在岗不在位现象。

（4）仪表整洁、着装上岗、佩戴胸卡、举止端庄。

（5）树立“以病人为中心”的服务理念，坚持为患者服务有热心、耐心和诚心的服务意识，杜绝服务中生、冷、顶现象。

4、医疗安全质控标准

（1）定医疗质控方案，质控管理有阶段性目标和达标情况记录。每季召开二次医疗质量专题工作会，议题明确，整改有效。

（2）严格执行医疗事故防范措施和处理制度，对出现的异常情况有登记、有分析、有处理、有整改、有总结。

（3）建立全院医疗安全教育及培训制度，严格按照《中华人民共和国执业医师法》的规定依法行医。

（4）医疗上访接待登记详实、调查清楚、处理明确，较大案件有院长接待处理记录。

98%

( 5) 实行重大抢救急危重病情报告登记制度。

6、质量评估指标：

(1) 门、急诊病人三日确诊率》 95% 住院病人三日确诊率》

(2) 床位利用率》 85%

(3) 入出院符合率：二级医院》 90%三级医院》 95% (4) 二级转诊病人重点专科确诊率》 95%

(5) 住院危重病人抢救成功率》 84%

(6) 甲级病案率》 90%无丙级病案。

(7) 二级以上医疗事故每年不超过 1 例。

(8) 抗生素合理使用率》 85%医嘱外用药率为 0。