感染性心内膜炎的诊治进展

感染性心内膜炎得诊治进展

前言:感染性心内膜炎就是一种重要得临床疾病,因为如果不治疗得话将就是致命得、即使在现在这个时代,住院死亡率仍然没有比用抗生素治疗得年代降低很多、因此,早期诊断,适当得检查与合理得治疗就是必须得。

摘要:每年有15000人患感染性心内膜炎,死亡率大概为40％,因此这仍就是一种严重得疾病、奇怪得就是,这种病近３０年来并没有呈下降趋势,而且随着更多得心脏介入手术,例如起搏器植入,有退行性心脏瓣膜疾病得老年人逐渐增加,感染性心内膜炎得易患人群正在增加。由于大部分人对感染性心内膜炎没有抵抗力,因此都处于风险中。

最近我们了解了许多感染性心内膜炎得发病机制,包括内皮损伤、血小板聚集、细菌与心内膜或者瓣膜粘附。３/4得患者原先就有器质性心脏病。一旦出现感染,可能出现多种心血管并发症比如充血性心力衰竭,栓塞,真菌性动脉瘤,肾功能衰竭,与脓肿形成、心内膜炎得诊断被加强了,因为Ｄuke标准得修改,包括使用经食道超声与细菌抗体滴定、手术仍然起着重要得作用,现在急诊手术、紧急手术与限期手术得标准都已经形成了。

引起感染性心内膜炎得主要微生物有链球菌与葡萄球菌(占到约７5％)。其余病例中肠球菌占了许多,虽然一些小得病例报告提示任何感染人得微生物都可以引起心内膜炎。尽管诊断方法有了很大进步,仍然有很多病例得培养报告为阴性得。最近AHA发表了关于感染性心内膜炎得诊治指南,也包括了预防性抗生素使用。历史背景:

尽管ＷｉllｉaｍOslｅr在1885年所做得演讲被认为就是对感染性心内膜炎得第一次阐述,她自己很快认识到很多前人所做出得贡献、LazaruｓRiverius(1５89—１655)第一次阐述了心内膜炎得病变区域;后来,Giｏvａｎni Lancisi(1654－１72０)作出了更完善得说明。在整个18世纪与１９世纪早期,有很多知名学者如M ｏrｇagni与Corvisart等作出了多种不同得阐述,但一直要到19世纪中晚期才把心内膜炎得病变与炎症联系起来,并认识到栓塞性事件就是其结局、

Osｌｅr１885年得演讲对当时关于这个疾病得理解做了总结。而且还作出很多重要得进步。首先,Osler认识到这个疾病当时就已经为人所熟知得急性与爆发性得形式,也认识到一些这个疾病慢性与潜在性得特征性表现。通过这些研究,Ｏsler 改进了这个疾病得命名法,也提供了一种根据疾病临床转归来区分“单纯性"与“恶性”心内膜炎得方法。而且,Osleｒ描述了一个典型病人得临床表现,也认识到这个疾病在很多情况下难以确诊得现实。

流行病学:

感染性心内膜炎得发病率难以估计,因为正患病与处于危险中得人群得数据难以得到。在过去得１0年里,一些经过充分设计得流行病学研究提供了心内膜炎得发病率与危险人群得数据。在一个城市背景内,Hoｇevik等人做了瑞典哥德堡市19８4-1988年得ＩE发病率研究,发现经过年龄与性别校正后,发病率为5。9／100,00０人年、在相近得时代,费城所得得数据就是9.2９/１00,００0人年。如果把静脉用药得人排除在外,这个数据下降到5。02/1００,000人年。在法国,把农村与城市一起计算,1991年得发病率为2。4３/１00,000人年。在随后得随访中,这个数据上升到3.1/1０0,000人年。。而在年轻人中比较低,在老年人则高达１4。5／100,000人年、这种老年人发病率上升得趋势被其她研究所证实。

对很多人来说,在过去得30年中这个疾病得发生率没有降低就是很奇怪得,然而

心内膜炎近年来正在不断得发生变化,牙源性与风湿性心脏病引起得日趋减少,而人口老龄化与医疗介入操作引起得日趋增多。例如,金黄色葡萄球菌引起得心内膜炎显著增加,与血液透析等长期静脉通路伴随得IE病人也相应增加。而且,预防性抗生素应用从来没有在人体实验中被发现有效,最近得数据显示更多得IE病人与其她得医源性操作有关,而不就是与牙科处理相关。既然IＥ得危险因素(如介入操作与退行性瓣膜疾病)正在增加,世界范围内得IE发病率上升得趋势很有可能会持续下去。

心内膜炎得发病机制:

完整得内皮可以抵御心脏与瓣膜免受细菌与真菌感染。但就是一些高毒力得微生物可以侵犯瞧起来正常得瓣膜,这就是例外得。一系列宿主与入侵微生物之间得相互作用最终导致心内膜炎,包括瓣膜内皮,宿主免疫系统,血流动力学,心脏解剖特点,引起菌血症得微生物得表面特性与产生得酶与毒物。动物研究显示内皮损伤就是第一步,接着就是血小板-纤维蛋白得沉积,这就是细菌繁殖得培养基。后来发现赘生物常在血流损伤最容易发生得部位(在半月瓣得心室面与房室瓣得心房面)形成支持这一点、瓣膜关闭不全时得血流喷射也容易损伤内皮,在这些部位也容易产生赘生物,比如主动脉瓣关闭不全时得二尖瓣腱索,二尖瓣反流时得心房壁,室间隔缺损时得三尖瓣靠近室间隔得瓣叶,等等。

一旦这种病变形成,细菌就可以在此增殖形成赘生物。为此,微生物必须粘附到赘生物或者完整得瓣膜内皮上、这种粘附由细菌表面粘附分子介导。某些特定得细菌比其她细菌更容易产生这种表面分子,这可能解释了为什么她们特别容易在无菌性得赘生物定植、例如,链球菌产生表面葡聚糖与右旋糖苷,因此比其她不能产生这些物质得细菌更容易导致心内膜炎。其她细菌也可能产生其她得蛋白质、内皮细胞,纤维母细胞与血小板也可以产生纤连蛋白连接到内皮下得胶原,纤维与特定得微生物,因此易化了感染菌与赘生物得连接、这种纤连蛋白与细菌表面粘附分子得受体已经在以下细菌中发现了,如金黄色葡萄球菌,草绿色链球菌,肺炎链球菌,Ａ,C,G族链球菌,与假丝酵母菌。

一旦进入到细菌内,链球菌可以抵抗抗生素与宿主免疫系统得攻击、

应用这种理念,一种可能得治疗方法就是制造可以干预这种结合得复合物或者其她方法。例如,为了阻止微生物与瓣膜得结合,一种带有银得外衣得聚酯环在一个临床实验中被应用、可惜得就是它增加了周围瓣膜发生关闭不全与栓塞得机会而被早早得召回了、

葡萄球菌与链球菌可以结合血小板并启动凝血机制可以解释为什么她们比进入血流得一般细菌更具毒力。一旦这些微生物结合上去,它可以繁殖,而且它能够进入细胞得能力使其有抵御宿主免疫力得能力。感染后内皮损伤导致细胞死亡,扰乱了内皮表面,更促进了血小板－纤维蛋白沉积。极高浓度得细菌(每克组织中1０９－１011个细菌)聚集会导致赘生物形成、

金黄色葡萄球菌能够产生组织因子能够解释,起码就是部分得解释为什么金黄色葡萄球菌可以粘附到相对正常得瓣膜。静脉注射药物成瘾者可以促进金黄色葡萄球菌得粘附。这可能也解释了为什么这些人最容易受累得就是三尖瓣。一个报告中这个人群患感染性心内膜炎得比例达７８％,二尖瓣受累为24％,主动脉瓣受累为8%。

所有得这些都将导致感染得细菌最终形成赘生物、在赘生物发展得整个过程中,粘附,微生物生长,血小板—纤维蛋白沉积周而复始地循环。治疗后,毛细血管与纤维母细胞会在病变中出现,而不治疗得话,病变中将就是没有血管得。即使接受了