询问伤者-车险人伤调查询问笔录

保险事故调查询问笔录

询问时间：年月日时分至日时分询问地点：

询问人：记录人：工作单位：

被询问人姓名：性别：年龄：职业：

身份证号：联系电话：

工作单位：家庭住址：

您好，我们是中国财产保险公司委派工作人员，兹将询问内容记录如下：依照《保险法》和保险条款的规定，我们就案件的真实性及相关问题进行调查询问，希望您能理解和配合，回答情况要属实，因为任何虚假的证词都可能导致保险人依照法律和保险条款的规定行使拒赔权，或诉诸法律，请问您清楚吗？

（答）：以上情况我清楚，我如实回答您们的提问。

（问）：请您详细陈述您本次受伤事故的详细经过？

（答）：年月日时分

（问）：您的户籍情况？

（答）：

（问）：您的居住地址？房租租金？

（答）：

（问）：您的家庭成员情况？

（答）：

（问）：您的被扶养人情况？

（答）：

（问）：请问您的工作单位名称？工作单位地址？工作单位负责人电话？（答）：

（问）：您的职业？平时主要从事的工作内容？月薪？

（答）：

（问）：您有无参加深圳市社会保险？社保卡号？电脑号？

（答）：

（问）：您有无购买商业保险？商业保险参保情况？

（答）：

（问）：您本次受伤有无获得第三方赔偿？赔偿详细情况？

（答）：

（问）：您本次受伤有无获得社会保险赔偿？赔偿详细情况？

（答）：

（问）：您本次受伤住院期间？有无手术治疗？医疗费用？

（答）：

（问）：您住院期间护理人员姓名？电话？护理人员工作情况？

（答）：

（问）：您本次受伤目前恢复情况？有无伤残鉴定？伤残鉴定等级？

（答）：

（问）：请问您还有什么需要补充的事项吗？

（答）：

重要提示：以上记录本人已看过，与本人所述相符，情况属实。如与事实不符，本人愿意承当相应的法律责任。

被询问人（签字）：签名时间：