鼻咽癌相关影像解剖

• 即位置在椎前肌与同侧颈动脉鞘之间, • 其在T1WI呈中等信号(灰色)和在T2WI 呈中高信号(白色),
结内坏死液化灶分别呈更低和更高的信号, • 直径大于10mm 和/ 或其中有坏死的淋巴结和/ 或成簇发布即
可诊断。
（ Mancuso AA ,Harnsberger HR ,Muraki AS , et al. Computed tomography of cervical and retropharyngeal lymph nodes.Radiology ,1983 ,148 :709 ）.
颞下窝
翼外肌
翼内肌
• CT增强扫描示鼻咽癌侵及 右侧咀嚼肌间隙，翼内板 受侵，翼外板向外移位
头颅骨
碟骨
颞骨
筛骨
• CT：观察骨皮质敏感 – 表现: 骨质密度减低或致密
• MRI： – 优缺点：观察骨皮质敏感 性较差，但观察骨松质破 坏敏感，可以早期发现 – 骨松质破坏 • 敏感序列：T1WI平扫 • 表现：T1WI脂肪高信 号降低
• 头长肌位于颈椎前外方，主要居于第1～6颈椎前外侧沟 内。从第6颈椎横突至枕骨底外面。
• 颈长肌位于颈椎和上3个胸椎前面，主要居于第3～7颈椎 前外侧沟内。第3胸椎与寰椎前结节之间。
• 在椎体前方近中线处有颈长肌，其起自5～6颈椎，1～3胸 椎体侧部及3～6颈椎横突，止于寰椎前弓、2～6颈椎横突 及椎体侧部。在颈长肌前外侧有头长肌，其外侧有交感神 经颈上节，该节后方有舌咽神经、迷走神经和副神经。
• 腭帆提肌起于颞骨表面及外耳道软骨的内侧壁，止于软腭 的腭中缝。神经支配来自咽丛,腭咽肌在软腭的后缘向 外、向下及后延伸而进入咽腭弓, 腭帆提肌与腭咽肌协同 收缩以帮助后提腭部,吞咽动作时，腭帆提肌使咽鼓管开 放，其功能受损时，中耳与鼻咽间压力不平衡可导致浆液 性中耳乳突炎及咽鼓管功能障碍。
• 多数鼻咽癌起源于咽 隐窝，早期常呈粘膜 下蔓延，侵犯腭肌， 尤其是腭帆提肌。
• 建议临床中应尽量采用ＭＲＩ对于原发病灶进行评价，以 便指导合理的治疗。由于近1/3病例的分期发生了改变， 有必要建立新的基于ＭＲＩ的鼻咽癌临床分期系统。
孙颖等，中国肿瘤临床2005年第32卷第14期
A
C B
咽颅底筋膜:为 致密结缔组织 膜，横断面上 起源于翼内板 后缘，向后延 伸至颈动脉孔 前方；在咽后 壁行走于颈长 肌前方，与椎 前筋膜形成潜 在的咽后间 隙。
• CT分辨鼻咽部粘膜和粘膜下结构较差。 • MRI正常鼻咽粘膜T1WI为略高信号、T2WI为
高信号，增强扫描后明显强化。
鼻咽癌 MRI表现
• 局部鼻咽粘膜增厚，形成肿块，导致鼻咽腔不对 称变窄。
• 肿瘤组织的信号强度较均匀，T1WI信号强度中等 信号，T2WI偏高信号强度。如果坏死则信号强度 欠均匀。
• 影像学上以OS线定义：茎突与枕骨大孔后缘中点联线。
• 茎突前间隙前外方与颞下窝连通，内侧紧贴咽颅底筋膜，上方对应颅底卵园 孔，棘孔及碟骨大翼，下方与扁桃体窝底对应，内上份正对咽隐窝壁；
• 茎突后间隙亦称颈动脉鞘区，位于茎突内侧稍后方，上端连颅底颈静脉孔，前 内侧与咽后间隙相延续，前外侧与茎突前间隙毗邻；
• 其由这4 种结构中的1 种、2 种、3种和4 种受累造 成者分别占37. 5 %、33. 9 %、23. 2 %和5. 3 % , , 可见60 %以上的茎突后间隙受累是两种以上结构 受累造成的。
咽后淋巴结(Rouviere 氏结,简称R 结) :
• MRI 和CT 诊断R 结转移的标准沿用Mancuso定义:
鼻咽癌相关影像解剖
鼻咽腔的投影：
鼻咽腔前壁－－经鼻后 孔与鼻腔相通,位于两 侧翼突内侧板连线所 在的冠状面,与两牙 槽弓后缘连线。
鼻咽腔后壁－－位于两 侧枕骨髁前端连线。
鼻咽部 CT、MRI 解剖
• 鼻咽腔在平静呼吸时有四种不同形态: 方形、长方形、梯形及双梯形。
• 正常情况下鼻咽腔双侧对称，但是咽隐窝可以 不对称，甚至一侧完全闭合。
• 咽后间隙前壁为咽颅底筋膜，后壁为椎前筋膜，中线处由纤维隔将此间隙分为 左右两部分，上通颅底，下通后纵隔，其外方与茎突后间隙相延续。
颈内动脉
颈内静脉
过枕骨大孔层面
枕骨大孔层面是咽旁间隙出现层面，呈前窄后宽的三角形，位于鼻咽两侧。 咽旁间隙外侧由前向后依次是：翼外肌、下颌支、腮腺深叶；其前方是翼内 肌；其内侧是腭帆张肌、腭帆提肌和鼻咽，并隔咽缩肌与咽隐窝紧邻；其后方 是椎前筋膜，见图1A。
在MRI上，咽旁间隙呈前窄后宽的“△”，呈高信号强度的脂肪影，其外侧 是呈中等信号强度的翼内肌。该层面咽旁间隙轮廓清晰，毗邻清楚，是观察 咽旁及其周围的腮腺间隙、颈动脉间隙、翼颌间隙、咽后间隙的最佳层面， 见图2B。
过下颌体层面
此平面，咽旁间隙只剩下很小一部分。其前方是颌下腺；外侧是翼内肌
在下颌角的止点及腮腺深叶；其后方是椎前筋膜；其内侧是口咽， 见图3A。
• T1加权肿瘤强化，位于 卵园孔开口处，左咽旁 静脉强化。
咽旁肌肉侵犯
• 信号特点： 在T1WI上呈低信号 在T2WI上呈高信号
• 增强扫描不均匀强化。
• CT示鼻咽癌向后 侵犯，包绕右侧 颈动脉鞘，右咽 后低密度区最可 能为坏死的咽后 淋巴结。
对比88 例鼻咽癌的MRI 与CT 及研究茎突后间隙受累的组成
A:茎突前间隙 B:茎突后间隙 C:咽后间隙
腭帆张肌
腭帆提肌
• 软腭在静止状态时垂向下方，当吞咽或说话时，软腭上提，贴咽后壁，从而将 鼻咽与口咽隔离开来。软腭肌均为骨骼肌，包括腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂 肌、腭舌肌和腭咽肌等。软腭肌的神经支配：除腭帆张肌受下颌神经支配外， 其他腭肌由副神经脑根的纤维支配，这些纤维经迷走神经，或舌咽神经到达咽 丛。
咽后间隙与椎前间隙
• 颈深肌群可分成内,外侧两群肌. ①外侧群:位于脊柱颈段的两侧,有前斜角肌,中斜角肌和
后斜角肌.各肌均起自颈椎横突,其中前,中斜角肌止于第1 肋,后斜角肌止于第2肋,前,中斜角肌和第1肋之间的空隙 为斜角肌间隙,有锁骨下动脉和臂丛通过.
②内侧群 在脊柱颈段的前方,有头长肌和颈长肌等,合称 椎前肌
在MRI上，咽旁间隙呈高信号强度的脂肪影，其前方是中等信号强度的翼内 肌，其内侧是呈中等信号强度的腭帆提肌、腭帆张肌和低信号强度的咽隐窝， 其外侧是呈中等信号强度的翼外肌和呈低信号强度的下颌支，见图1B。
过环枢关节层面（过齿突层面）
该层面咽旁间隙呈典型的“八”字形位于口咽两侧。咽旁间隙外前是翼内 肌，外后是腮腺深叶；其内侧是口咽，并隔咽缩肌与腭扁桃体紧邻；其后方 是椎前筋膜，见图2A。
• 咽鼓管周围的肌肉包括腭帆张肌、腭帆提肌、咽上缩肌和 咽鼓管咽肌等，这些肌肉在咽鼓管开闭中起重要作用，
• 腭帆张肌起于翼内板基部、蝶骨嵴角和外耳道软骨外侧 壁，其功能尚可拉前腭使舌有一个坚硬面以对抗压食团进 入咽部。由于是吞咽肌肉，其神经支配为三叉神经的下颌 支。有资料认为腭帆张肌是唯一司咽鼓管开大的肌肉。
T1加权：
• 鼻咽肿瘤强化，明显 粘膜下侵润，并侵犯 高信号的咽旁间隙，
右侧咽旁间隙正常。
• T1加权：肿瘤侵及右咽 旁间隙
• T1加权抑脂序列：肿瘤 强化，侵犯右咽旁静脉 及翼外肌之内侧，左咽 旁间隙正常
• T1加权：肿瘤侵及右咽 旁间隙达卵园孔开口 处，碟骨内骨髓为肿瘤 信号取代，左侧卵园孔 正常，可见脂肪高信 号，
在MRI上，咽旁间隙呈高信号强度的细条形影，见图3B。
Sham等曾对咽旁间隙浸润程度提出三线法分类:
• 内侧翼板游离缘与颈内动脉 外缘联线为第一线;
• 内侧翼板基底部舟状窝与茎 突联线为第二线;
• 外侧翼板游离缘与下颌骨升 支后缘联线为第三线。
• 肿瘤浸润范围未达到第一线为无咽旁间隙浸润, 达到或超越第一线为Ⅰ型咽旁间隙浸润,依次为 Ⅱ型、Ⅲ型咽旁间隙浸润。
• Gd-DTPA增强后扫描肿块有较明显强化。
鼻咽癌的ＣＴ与ＭＲ对比研究
中山大学肿瘤防治中心放疗科
• ＭＲ对于超腔侵犯、颅底骨质、鼻窦、颅内侵犯以及咽后 淋巴结转移的检出率要明显优于ＣＴ，对颈部淋巴结转移 的优势并不明显。
• 总体来讲，ＭＲ使32%的Ｔ分期ຫໍສະໝຸດ Baidu生改变；对Ｎ分期影响 不大；30%的临床分期将发生改变。
魏宝清
中华放射肿瘤学杂志1996 年6 月第5 卷第2 期
• 根据本组88 例鼻咽癌的优质MRI 与优质CT 的对比研究结果,有理由认为,MRI 在揭示颅
底骨受累、斜坡后硬脑膜受侵、肿瘤侵入后 颅凹、椎前肌受累、R 结转移以及判别副鼻 窦内肿瘤入侵和窦内感染等方面,都明显优 于CT。
• 根据56 个受累的茎突后间隙的MRI 的分析,其由R 结转移、鼻咽肿瘤直接延伸、椎前肌受侵和颈动脉 鞘淋巴结转移造成者分别占71. 4 %、62. 5 %、42. 9 %和19. 6 %(因为可以有两种以上结构共同受累, 故百分数总和超过100 %) ;
• 椎前肌:为头、颈长肌的合称,当其被鼻咽癌 侵犯时,在T2WI 上该肌肉低信号(接近黑色
色)被鼻咽癌的肿瘤中信号(灰色)取代。
• CT增强示鼻咽癌侵及咽后间隙，右侧椎前肌增 大。
T1加权：鼻咽癌向后侵犯，咽后及椎前间隙 弥漫受侵。
咽旁间隙
• 咽旁间隙为咽外侧上颈深部的筋膜间隙，左、右各一，上至颅底，下达舌骨平 面，呈上宽下窄的倒置锥形体。咽筋膜及周围肌肉将咽旁间隙分为茎突前间 隙，茎突后间隙及咽后间隙三部分。