危重病人的观察与记录

危重病人的观察与记录

危重病人的观察与记录

之一：患者的意识状态：

有七种：分别为清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵望状态。（使用安眠

药的患者，记录为镇静状态）

几种常见意识障碍的特点：

1、嗜睡：能唤醒，唤醒后又能勉强配合检查及回答问题，停止刺激后又入睡。

2、意识模糊：比嗜睡深，能保持简单精神活动，对对外界反应迟缓，对周围环境的

时间、地点、人物、定向有障碍，因而反应不准确，答非所问，可有错觉。

3、昏睡：接近不省人事，给较重的痛觉或较响的语言刺激方可唤醒，能做简单模

糊的答话，刺激停止后又进入昏睡。

4、浅昏迷：随意运动丧失，仅有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激（如压迫眶上缘），有躲避反应和痛苦表情，但不能回答问题或执行简单的命令。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射、键反射依然存在，生命体征无明显改变。可同时伴有谵望与躁动。

5、深昏迷：自发性动作完全消失、肌肉松弛、对外界刺激均无反应，角膜反射、吞

咽反射及腱反射均消失，呼吸不规则，血压下降。各种反应和反射均消失。病理征继续存

在或消失，可有生命体征改变。昏迷的病情危重的标志，应积极寻找原因，积极处理。

6、谵妄：（兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态）：意识清醒水平下降，精神状态更不正常，不能与周围环境建立正确的

接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安，言语杂乱。

昏迷：

1、昏迷的概念：昏迷即意识完全丧失，是最严重的意识障碍，

是高级神经活动的高度抑制状态。

2、昏迷按其程度分三个阶段：

①轻度昏迷：对疼痛有刺激反射存在，眼球可转动。

②中度昏迷：剧烈刺激有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔放射迟钝，眼球无转动。

③重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激物全无反应，深浅反射均消失，生命体征不

平稳。

3、导致昏迷的常见疾病：

①、脑血管疾病：内囊出血、桥脑出血、原发性脑室出血、蛛网膜下腔出血、小脑出血。

②、肝性昏迷：晚期肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。③、尿毒症。

④、甲状腺危象：甲状腺病恶化时的严重症候群，多见于感染、碘

131治疗早期。

⑤、糖尿病酮症酸中毒⑥、化脓性脑炎⑦、单纯疱疹病毒性脑炎（又称急性坏死性

脑炎）

⑧、流行性乙型脑炎⑨、急性播散性脑脊髓炎⑩、脑型疟疾⑾、巴比妥类中毒

⑿、抗胆碱类药物中毒：阿托品、颠茄、曼陀罗、莨菪等

⒀、亚硝酸盐中毒⒁、有机磷中毒⒂、中暑⒃、一氧化碳中毒⒄、酒精中毒

之二、瞳孔的观察与记录：（观察瞳孔的直径大小与

对光反射）。

1、正常：直径：3-5mm 对光反射灵敏。生理情况下：婴幼儿、老年人瞳孔较小，青

少年瞳孔较大，光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。 2、瞳孔散大：直径＞5mm 见于阿托

品药物反应、颅高压、频死状态。

3、瞳孔缩小：直径＜2mm 直径＜1mm 为针尖样瞳孔，针尖样瞳孔见于有机磷、吗啡

中毒。

4、两侧瞳孔不等大：见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝、眼外伤等。瞳孔的记录：以解剖

学位臵的方向为准，大小用数字记录，单位用“mm ”，记录于瞳孔标识的正下方。对方

反射存在用“+”表示，对光反射迟钝用“±”表示，对光反射消失用“-”表示，记录于

瞳孔标识的正上方。瞳孔记录：Ο=Ο，瞳孔右大于左，记录为“ Ο＞Ο”，左侧眼球摘

除记录用“Ｏ—Ｏ”表示。

之三：出入水量的观察与记录：

一、记录出入量的目的和意义：

临床工作中通过对患者出入液量的观察及正确记录，及时了解病情动态变化，并根据

患者的病情变化制定相应的治疗措施，有效控制了因液体量过多或过少对患者治疗造成的

不良后果，减少了合并症的发生。（如烧伤病人、脱水酸中毒病人、各种休克病人、心衰

病人、肾

功能障碍病人等的出入、水量情况可以指导医生为病人制定合理的补液方案，同时观察病人病情的发展状况和病情改善情况。）二、记录出入水量的内容：（越准确越能反

映病情）

1、入量:即进入病人体内的量。包括饮食、水、输液量、输血量等。

2、出量：包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体（如：腹水、胸水、胃液等）、各种引流量（如：腹腔引流液、胆汁、尿液）、

出血量等。注意：出量记录处记录量外，还需要观察其颜色、性质并记录。如：化脓性感染病人：可能引流液为黄色脓性液体，红色、淡红色血性液体等。

如：消化道出血病人：可能引流液为鲜血、咖啡色液体、或草绿色胃液等。

如：泌尿系手术后病人：可能引流液为鲜红色血液、暗红色、淡红色血性液体或是引流液为清亮尿液等？

不同性质的引流液反映病情的不同状态。护理记录单均应详细记录。三、记录出、

入水量的方法：

液态出量：用有刻度的量杯或量筒准确计量后，及时记录在护理记录单上。单位用ml 表示。如液态大便用ml 表示，纳入出水量汇总计算。固态出量：单位用g 表示。如固

态大便用克表示，另计为多少克。 1、每天19：00做日间小结，出、入量小结数字下画红色双横线，

做醒目提示。由晚班总结并记录。

2、每天早上7：00做24小时总结，出、入量总结数字下画红色

双横线，做醒目提示。由夜班总结并记录。（注：由于各种原因将正在输入的液体停用时，其丢弃的液体量，要在入量栏内减去，总结入量时，减去丢弃量。）

3、入院当天或开记录24小时出入水量医嘱时间，至19：00小结

时间不满12小时的，按照实际记录时间计算。如：中午12点入院开始记录，至晚上19：00小结时，记做7小时小结。早上7:00的24小时总结也是同样，按照实际入院时间计算。如总结时入院仅12小时即记录成12小时总结。

4、每天24小时出入水量总结数值记录于三测单上，记录方法为：

今天7:00的出入水量总结记录在三测单昨天的日期相应栏内。由夜班记录。

四、常见食物含水量折算有一个表。

医院常用食物含水量