胃癌NCCN
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酒泉市医院肿瘤科 张广林
胃癌的流行病学
胃癌流行病学
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一。在我国胃癌的发病率为消 化道恶性肿瘤的第一位，全身恶性肿瘤的第三位 临床特点： 三高:发病率高30－70/10万,转移率高>50%,死亡率高 >30/10万 三低:早诊断率低<10%,切除率低<50%,五年生存率低 ≤50%
展望
联合靶向药物的方案可能改变现有治疗标 准 EGFR-TKI目前对胃癌无效 贝伐单抗联合改良的DCF（FOLFOX方案联 合低剂量的多西他赛）治疗晚期胃癌 RR64%，PFS12个月，OS16个月
NCCN胃癌
卡培他滨的作用机理
小肠 肝 卡培他滨
CE 5'-DFCR CyD 5'-DFUR 5'-DFCR CyD 5'-DFUR
卡培他滨
肿瘤 >> 正常组织
胸苷磷酸化酶(TP)
5-FU
5'-DFCR = 5’-脱氧-5-氟胞嘧啶核苷; 5'-DFUR = 5-脱氧-5氟嘧啶; CyD =胞嘧啶脱氨酶; CE =羧酸脂酶
1. 2. 3. 4.
5.
6. 7.
术前放化疗问题
术后辅助化疗问题 晚期胃癌姑息治疗，化疗方案的选择以及循证医学证据等级
小 结
胃癌在一些国家是常见疾病 胃癌的发病部位逐渐移向近端，其原因不明 在胃癌组织学表现上，弥漫性胃癌比肠型胃癌更 常见 胃癌的分期诊断技术取得了很大进展 TNM分期要求至少检查15个淋巴结，D0切除不可 取，推荐D2淋巴结切除 将联合化放疗有选择的应用成为新的治疗标准， 围手术期化放疗作为一种标准治疗方法——局部 胃癌 期待新的临床研究成果——疫苗、基因药物、抗 血管生成药物
分期
N0 N1 IB II IIIA N2 II IIIA IIIB N3 IIIA
T1 T2 T3
IA IB II
T4
H1, P1,CY1,M1
IIIA
IIIB
IV
腹膜转移（P） P0 无腹膜转移 P1 有腹膜转移
*本分期源自 Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma - 2nd English Edition. Gastric Cancer (1998) 1: 10–24 †肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿透这些结构的脏层腹膜。在这种情 况下，原发肿瘤的分期为T2。如果穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T3期。 ‡肿瘤侵犯大、小网膜、食管和十二指肠不作为T4,经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括 胃在内的这些部位的最大浸润深度。 §M1的种类应注明：LYM: 淋巴结；PLE: 胸膜；MAR: 骨髓；OSS: 骨；BRA:脑；MEN: 脑膜；SKI: 皮肤； OTH: 其它
体力状况ECOG评分标准 Zubrod-ECOG-WHO (ZPS，5分法) 级别 体力状态 0 活动能力完全正常，与起病前活动能 力无 任何差异。 1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家 务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。 2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力， 日间不少于一半时间可以起床活动。 3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床 或坐轮椅。 4 卧床不起，生活不能自理。 5 死亡
TNM分期 I II III AGC IV
Alberts SR.Stomach cancer-role of chemotherapy.Proc Update Meeting on GIC,2002
分 期
Regional LN Group According to Location of Tumor
NCCN Clinical Prectice guidelines in Oncology ----Gastric Cancer
Chinese version 1. 2008
NCCN胃癌临床指南中国版 与NCCN达成几点共识
手术根治性切除: D2，切缘≥5 cm N分期联合美国及日本标准（两份分期标准共同附上） 病理检查报告要求规范（另附1页） 在综述中说明放疗条件和要求→新增放疗原则新页
*经美国癌症联合委员会 （AJCC） 允许后使用。 本分期源自Springer-Verlag New York 2002年出版的《AJCC癌症分期手册》第6版。 （更多信息请登 录www. cancerstaging.net）。对本材料的任何引用都应将AJCC做为原出 处。因此，未经代表AJCC的Springer-Verlag New York书面授权，任何人 不得对本材料进行再利用或进一步发行。 †肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有 穿透这些结构的脏层腹膜。在这种情况下，原发肿瘤的分期为T2。如果 穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T3期。 ‡胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、 肾脏、小肠以及后腹膜。经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取 决于包括胃在内的这些部位的最大浸润深度。
早期胃癌:手术治疗 晚期胃癌： 预后差，中位生存 3-4 月 出血和梗阻的患者可姑息性手术
姑息性化疗：延长生存期，改善生存质量
胃癌流行病学
局部进展与转移期胃癌(AGC)占60-80%,是当 今治疗难题 胃癌临床分期现状
占总体% 18% 15% 27% 66% 39% 五年生存率% 56-71% 37% 11-18% 16-23% 5%
LD/L
D2
7 12a 9 1 3 11p
8a 5
9
9
6 4 d 14v
4 d
4 d
Βιβλιοθήκη Baidu
D1
结合淋巴结数目以及累及区域分期
表1 美国癌症联合委员会（AJCC） 胃癌TNM分期* 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层 T1 肿瘤侵犯固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层† T2a 肿瘤侵犯固有肌层 T2b 肿瘤侵犯浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而尚未侵及邻近结构‡ T4 肿瘤侵犯邻近结构‡ 局部淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无转移§ N1 1～6个区域淋巴结有转移 N2 7～15个区域淋巴结有转移 N3 15个以上区域淋巴结有转移 远处转移（M） Mx 远处转移情况无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 组织学分级（G） Gx 分级无法评估 G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化 分期 0期： Tis IA期： T1 IB期： T1 T2a/b II期： T1 T2a/b T3 IIIA期： T2a/b T3 T4 IIIB期： T3 IV期： T4 T1-3 任何T N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1-3 N3 任何N M0 M0 M0 M0 M0， M0 M0 M0， M0 M0 M0 M0， M0 M1
肿瘤病人的生活质量评分（QOL)
我国于1990年参考国外的指标制定了一个草案，其标准如下(括号内为得分)： 1. 食欲：①几乎不能进食；②食量<正常1/2；③食量为正常的1/2；④食量略少； ⑤食量正常。 2. 精神：①很差；②较差；③有影响，但时好时坏；④尚好；⑤正常，与病前相同。 3. 睡眠：①难入睡；②睡眠很差；③睡眠差；④睡眠略差；⑤大致正常。 4. 疲乏：①经常疲乏；②自觉无力；③有时常疲乏；④有时轻度疲乏；⑤无疲乏感。 5. 疼痛：①剧烈疼痛伴被动体位或疼痛时间超过6个月；②重度疼痛；③中度疼痛； ④轻度疼痛；⑤无痛。 6. 家庭理解与配合：①完全不理解；②差；③一般；④家庭理解及照顾较好；⑤好。 7. 同事的理解与配合（包括领导）：①全部理解，无人照顾；②差；③一般；④少 数人理解关照；⑤多数人理解关照。 8. 自身对癌症的认识：①失望，全不配合；②不安，勉强配合；③不安配合一般； ④不安，但能较好的配合；⑤乐观，有信心。 9. 对治疗的态度：①对治疗不抱希望；②对治疗半信半疑；③希望看到疗效，又怕 有副作用；④希望看到疗效，尚能配合；⑤有信心，积极配合。 10. 日常生活：①卧床；②能活动，多半时间需卧床；③能活动，有时卧床；④正常 生活，不能工作；⑤正常生活工作。 11. 治疗的副作用：①严重影响日常生活；②影响日常生活；③经过对症治疗可以不 影响日常生活；④未对症治疗可以不影响日常生活；⑤不影响日常生活。 12. 面部表情：分①—⑤个等级。 目前试用的生活质量分级：生活质量满分为60分，生活质量极差的为<20分，差的为 21—30分，一般为31—40分，较好的为41—50分，良好的为51—60分。
Japanese Gastric cancer associati（JGCA)
表2 日本胃癌学会（JGCA）分期 （1998年第13版*） 原发肿瘤（T） T1 肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层(M)和/或粘膜下层(SM) T2 肿瘤侵犯固有肌层(MP)或浆膜下层(SS) † T3 肿瘤穿透浆膜(SE) † T4 肿瘤侵犯邻近结构(SI) ‡ Nx 不明 局部淋巴结（N） 淋巴结分站分组（见ST-3） 淋巴结转移程度 N0 无淋巴结转移证据 N1 第一站淋巴结有转移，第二、三站淋巴结无转移 N2 第二站淋巴结有转移，第三站淋巴结无转移 N3 第三站淋巴结有转移 Nx 区域淋巴结无法评估 肝转移（H） H0 无肝转移 H1 有肝转移 Hx 不清楚 腹腔细胞学（CY） CY0 腹腔细胞学良性或无法确定 CY1 腹腔细胞学未见癌细胞 CYx 未作 其它远处转移（M）§ M0 腹膜、肝、腹腔细胞学外无远处转移 M1 腹膜、肝、腹腔细胞学外有远处转移 Mx 不清楚
Karnofsky评分法 (KPS，百分法) 100 正常，无症状及体征，无疾病证据 90 能正常活动，但有轻微症状及体征 80 勉强可进行正常活动，有某些症状或体征 70 生活可自理，但不能维持正常生活或工作 60 有时需人扶助，但大多数时间可自理，不能从事 正 常工作 50 需要一定的帮助和护理，以及给予药物治疗 40 生活不能自理，需特别照顾及治疗 30 生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重 20 病重，完全失去自理能力，需住院给予积极支持 治疗 10 病危，临近死亡 0 死亡
胃癌的流行病学
胃癌流行病学
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一。在我国胃癌的发病率为消 化道恶性肿瘤的第一位，全身恶性肿瘤的第三位 临床特点： 三高:发病率高30－70/10万,转移率高>50%,死亡率高 >30/10万 三低:早诊断率低<10%,切除率低<50%,五年生存率低 ≤50%
展望
联合靶向药物的方案可能改变现有治疗标 准 EGFR-TKI目前对胃癌无效 贝伐单抗联合改良的DCF（FOLFOX方案联 合低剂量的多西他赛）治疗晚期胃癌 RR64%，PFS12个月，OS16个月
NCCN胃癌
卡培他滨的作用机理
小肠 肝 卡培他滨
CE 5'-DFCR CyD 5'-DFUR 5'-DFCR CyD 5'-DFUR
卡培他滨
肿瘤 >> 正常组织
胸苷磷酸化酶(TP)
5-FU
5'-DFCR = 5’-脱氧-5-氟胞嘧啶核苷; 5'-DFUR = 5-脱氧-5氟嘧啶; CyD =胞嘧啶脱氨酶; CE =羧酸脂酶
1. 2. 3. 4.
5.
6. 7.
术前放化疗问题
术后辅助化疗问题 晚期胃癌姑息治疗，化疗方案的选择以及循证医学证据等级
小 结
胃癌在一些国家是常见疾病 胃癌的发病部位逐渐移向近端，其原因不明 在胃癌组织学表现上，弥漫性胃癌比肠型胃癌更 常见 胃癌的分期诊断技术取得了很大进展 TNM分期要求至少检查15个淋巴结，D0切除不可 取，推荐D2淋巴结切除 将联合化放疗有选择的应用成为新的治疗标准， 围手术期化放疗作为一种标准治疗方法——局部 胃癌 期待新的临床研究成果——疫苗、基因药物、抗 血管生成药物
分期
N0 N1 IB II IIIA N2 II IIIA IIIB N3 IIIA
T1 T2 T3
IA IB II
T4
H1, P1,CY1,M1
IIIA
IIIB
IV
腹膜转移（P） P0 无腹膜转移 P1 有腹膜转移
*本分期源自 Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma - 2nd English Edition. Gastric Cancer (1998) 1: 10–24 †肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿透这些结构的脏层腹膜。在这种情 况下，原发肿瘤的分期为T2。如果穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T3期。 ‡肿瘤侵犯大、小网膜、食管和十二指肠不作为T4,经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括 胃在内的这些部位的最大浸润深度。 §M1的种类应注明：LYM: 淋巴结；PLE: 胸膜；MAR: 骨髓；OSS: 骨；BRA:脑；MEN: 脑膜；SKI: 皮肤； OTH: 其它
体力状况ECOG评分标准 Zubrod-ECOG-WHO (ZPS，5分法) 级别 体力状态 0 活动能力完全正常，与起病前活动能 力无 任何差异。 1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家 务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。 2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力， 日间不少于一半时间可以起床活动。 3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床 或坐轮椅。 4 卧床不起，生活不能自理。 5 死亡
TNM分期 I II III AGC IV
Alberts SR.Stomach cancer-role of chemotherapy.Proc Update Meeting on GIC,2002
分 期
Regional LN Group According to Location of Tumor
NCCN Clinical Prectice guidelines in Oncology ----Gastric Cancer
Chinese version 1. 2008
NCCN胃癌临床指南中国版 与NCCN达成几点共识
手术根治性切除: D2，切缘≥5 cm N分期联合美国及日本标准（两份分期标准共同附上） 病理检查报告要求规范（另附1页） 在综述中说明放疗条件和要求→新增放疗原则新页
*经美国癌症联合委员会 （AJCC） 允许后使用。 本分期源自Springer-Verlag New York 2002年出版的《AJCC癌症分期手册》第6版。 （更多信息请登 录www. cancerstaging.net）。对本材料的任何引用都应将AJCC做为原出 处。因此，未经代表AJCC的Springer-Verlag New York书面授权，任何人 不得对本材料进行再利用或进一步发行。 †肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有 穿透这些结构的脏层腹膜。在这种情况下，原发肿瘤的分期为T2。如果 穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T3期。 ‡胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、 肾脏、小肠以及后腹膜。经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取 决于包括胃在内的这些部位的最大浸润深度。
早期胃癌:手术治疗 晚期胃癌： 预后差，中位生存 3-4 月 出血和梗阻的患者可姑息性手术
姑息性化疗：延长生存期，改善生存质量
胃癌流行病学
局部进展与转移期胃癌(AGC)占60-80%,是当 今治疗难题 胃癌临床分期现状
占总体% 18% 15% 27% 66% 39% 五年生存率% 56-71% 37% 11-18% 16-23% 5%
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Βιβλιοθήκη Baidu
D1
结合淋巴结数目以及累及区域分期
表1 美国癌症联合委员会（AJCC） 胃癌TNM分期* 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层 T1 肿瘤侵犯固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层† T2a 肿瘤侵犯固有肌层 T2b 肿瘤侵犯浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而尚未侵及邻近结构‡ T4 肿瘤侵犯邻近结构‡ 局部淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无转移§ N1 1～6个区域淋巴结有转移 N2 7～15个区域淋巴结有转移 N3 15个以上区域淋巴结有转移 远处转移（M） Mx 远处转移情况无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 组织学分级（G） Gx 分级无法评估 G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化 分期 0期： Tis IA期： T1 IB期： T1 T2a/b II期： T1 T2a/b T3 IIIA期： T2a/b T3 T4 IIIB期： T3 IV期： T4 T1-3 任何T N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1-3 N3 任何N M0 M0 M0 M0 M0， M0 M0 M0， M0 M0 M0 M0， M0 M1
肿瘤病人的生活质量评分（QOL)
我国于1990年参考国外的指标制定了一个草案，其标准如下(括号内为得分)： 1. 食欲：①几乎不能进食；②食量<正常1/2；③食量为正常的1/2；④食量略少； ⑤食量正常。 2. 精神：①很差；②较差；③有影响，但时好时坏；④尚好；⑤正常，与病前相同。 3. 睡眠：①难入睡；②睡眠很差；③睡眠差；④睡眠略差；⑤大致正常。 4. 疲乏：①经常疲乏；②自觉无力；③有时常疲乏；④有时轻度疲乏；⑤无疲乏感。 5. 疼痛：①剧烈疼痛伴被动体位或疼痛时间超过6个月；②重度疼痛；③中度疼痛； ④轻度疼痛；⑤无痛。 6. 家庭理解与配合：①完全不理解；②差；③一般；④家庭理解及照顾较好；⑤好。 7. 同事的理解与配合（包括领导）：①全部理解，无人照顾；②差；③一般；④少 数人理解关照；⑤多数人理解关照。 8. 自身对癌症的认识：①失望，全不配合；②不安，勉强配合；③不安配合一般； ④不安，但能较好的配合；⑤乐观，有信心。 9. 对治疗的态度：①对治疗不抱希望；②对治疗半信半疑；③希望看到疗效，又怕 有副作用；④希望看到疗效，尚能配合；⑤有信心，积极配合。 10. 日常生活：①卧床；②能活动，多半时间需卧床；③能活动，有时卧床；④正常 生活，不能工作；⑤正常生活工作。 11. 治疗的副作用：①严重影响日常生活；②影响日常生活；③经过对症治疗可以不 影响日常生活；④未对症治疗可以不影响日常生活；⑤不影响日常生活。 12. 面部表情：分①—⑤个等级。 目前试用的生活质量分级：生活质量满分为60分，生活质量极差的为<20分，差的为 21—30分，一般为31—40分，较好的为41—50分，良好的为51—60分。
Japanese Gastric cancer associati（JGCA)
表2 日本胃癌学会（JGCA）分期 （1998年第13版*） 原发肿瘤（T） T1 肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层(M)和/或粘膜下层(SM) T2 肿瘤侵犯固有肌层(MP)或浆膜下层(SS) † T3 肿瘤穿透浆膜(SE) † T4 肿瘤侵犯邻近结构(SI) ‡ Nx 不明 局部淋巴结（N） 淋巴结分站分组（见ST-3） 淋巴结转移程度 N0 无淋巴结转移证据 N1 第一站淋巴结有转移，第二、三站淋巴结无转移 N2 第二站淋巴结有转移，第三站淋巴结无转移 N3 第三站淋巴结有转移 Nx 区域淋巴结无法评估 肝转移（H） H0 无肝转移 H1 有肝转移 Hx 不清楚 腹腔细胞学（CY） CY0 腹腔细胞学良性或无法确定 CY1 腹腔细胞学未见癌细胞 CYx 未作 其它远处转移（M）§ M0 腹膜、肝、腹腔细胞学外无远处转移 M1 腹膜、肝、腹腔细胞学外有远处转移 Mx 不清楚
Karnofsky评分法 (KPS，百分法) 100 正常，无症状及体征，无疾病证据 90 能正常活动，但有轻微症状及体征 80 勉强可进行正常活动，有某些症状或体征 70 生活可自理，但不能维持正常生活或工作 60 有时需人扶助，但大多数时间可自理，不能从事 正 常工作 50 需要一定的帮助和护理，以及给予药物治疗 40 生活不能自理，需特别照顾及治疗 30 生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重 20 病重，完全失去自理能力，需住院给予积极支持 治疗 10 病危，临近死亡 0 死亡