国家医保不予报销的情形及诊疗项目
医保卡买药报销多少
医保卡买药报销多少
新型农村合作医疗保险买药，需要在指定的村卫⽣室或乡镇及以上公⽴医院购买配⽅药可以在限额内报销。
⼀般报销⽐例不超过20%。
职⼯缴纳了社保，并且领取了社会保障卡，在去医院或者药店买药的时候，可以使⽤社会保障卡中国⼈账户的余额⽀付药费，这部分是不能报销的，只有在住院的时候，才能在统筹账户中报销。
1、医保分两个帐户，个⼈帐户，体现在医保卡内的钱，可以⽤来在定点药店买药，门诊费⽤的⽀付和住院费⽤中个⼈⾃付部分的⽀付；统筹帐户，由医保中⼼管理，参保⼈员发⽣符合当地医保报销的费⽤由统筹帐户⽀付。
2、在就医的时候，向定点医院出⽰医保卡证明参保⾝份，在结帐的时候，该个⼈⾃付的部分由⾃⼰⽤医保卡或者现⾦⽀付，该医保报销的部分由医保和医院结算，个⼈不需要先⽀付再报销。
医保报销的审核
医保报销的审核第一篇：医保报销的审核关于印发《滕州市医疗保险住院费用审核办法》的通知各定点医疗机构：为进一步做好医疗保险住院费用审核结算工作，优化审核结算程序，纠正参保人员就医诊疗过程中的违规行为，根据有关规定，特制定《滕州市医疗保险住院费用审核办法》，现印发给你们，望遵照执行。
滕州市医疗保险住院费用审核办法一、审核依据：1、《枣庄市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(枣庄市人民政府第56号令)；2、《枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》（枣劳社发[2000]181号）；《、枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法》（枣劳社发[2000]182号）；、《枣庄市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（枣劳社发[2000]183号）；5、《山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《山东省基本医疗保险服务设施项目范围》；5、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》；7、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）。
二、审核范围：1、滕州市城镇职工住院费用；2、滕州市城镇居民住院费用；3、滕州市离休干部住院费用；4、滕州市工伤人员住院费用；5、滕州市二等乙级以上革命伤残军人住院费用；三、审核内容：1、审核资料（1）、住院医疗费报销，须提供下列材料: ①住院病历复印件；②医疗费用正式发票；③医疗费用明细清单;④医疗保险证（离休干部证、革命伤残军人证）。
（2）、定点医院申报拨付统筹金，须提供下列材料: ①城镇职工（居民）基本医疗保险统筹费用结算单；②住院医疗费清单（明细和汇总）；③住院病历原件；④大病救助人员的结算单、发票复印件、住院病历复印件。
2、审核手续①转外就医人员、长驻外地工作人员、离退休异地安置人员是否已办理登记备案手续；②住本地定点医院人员是否及时办理住院登记手续；③特殊医疗项目是否已办理审批登记手续；④需参保人员全额自负的药品、医疗服务项目是否书面征求参保人员意见；⑤其它按规定应办理的手续。
哪些医疗费用不在基本医疗保险报销范围
问：哪些医疗费用不在基本医疗保险报销范围？答：基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金和个人帐户构成。
统筹基金和个人帐户划定各自的报销支付范围，分别核算，分开管理使用。
根据国家规定，并参考北京市和上海市的相关规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金（统筹基金和个人帐户）支付范围：1）应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的。
2）应当由第三人负担的医疗费用，包括交通事故、医疗事故、刑事案件中被伤害或其他责任事故等第三人伤害的情形。
第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，之后再向第三人追偿。
3）应当由公共卫生负担的。
4）在境外就医的。
5）超出《基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》规定的可报销药品、诊疗项目，或目录药品及诊疗项目等可报销支付比例之外的。
6）基本医疗保险基金个人帐户支付项目以外的，以及支付项目超出报销比例、标准以上部分的医疗费用。
7）在非本人定点医疗机构就诊发生的医疗费用，但急诊除外；在非定点零售药店购药的费用。
8）因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒、意外事故等原因进行治疗发生的的医疗费用。
9）短期出差、探亲的职工在外地就医发生的急诊费用以外的医疗费。
10）根据统筹地区对企业长期住外地职工在购药量标准、转诊医院要求与报销标准的规定，超出规定的标准以上发生的药费和诊疗费用。
11）其他省、自治区、直辖市及各社会保险统筹地区明文规定不予从医疗保险基金中支付的费用。
此外，各统筹地区对于基本医疗保险报销起付数额标准、具体报销项目与比例，以及不予报销支付的情形、项目与比例，也根据各地经济发展水平和当地居民诊疗的需要确定与调整。
参考法规：1.《社会保险法》第30条；2.《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》；3.《人力资源和社会保障部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》；4.《北京市基本医疗保险规定》第4章；5.《上海市城镇职工基本医疗保险办法》第5章。
9月起八类药品不再纳入基本医保药品目录
龙源期刊网
9月起八类药品不再纳入基本医保药品目录作者：
来源：《家庭医学·下半月》2020年第08期
近日，国家医保局发布《基本医疗保险用药管理暂行办法》，其中明确坚持中西药并重，充分发挥中药和西药各自优势的原则，9月1日起施行。
《办法》明确，以下八类药品将不再纳入《基本医疗保险药品目录》：主要起滋补作用的药品;含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品;保健药品;预防性疫苗和避孕药品;主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品;因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品;酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等;其他不符合基本医疗保险用藥规定的药品。
根据《办法》，除中药饮片外，原则上新纳入《药品目录》的药品同步确定支付标准。
中药饮片采用专家评审方式进行调整，其他药品的调整程序主要包括企业申报、专家评审、谈判或准入竞价、公布结果。
《办法》附则中明确，《药品目录》中药饮片部分，收载基本医保基金予以支付的饮片，并规定不得纳入基本医保基金支付的饮片。
（来源：中国中医药网）。
(2023)医保知识题库及参考答案(通用版)
（2023）医保知识题库及答案(通用版)—、单选题（在每小题列出的四个选项中，只有一个最符合题目要求的选项）1、以下哪些属于医疗诊疗过程中医保不予支付的项目：(B)A.床位费B.空调费C.院内会诊费D.护理费2、下列A 行为符合医疗保险政策A因病施治，合理检查，合理用药，合理收费B 不核验参保人员医保证、卡，造成医保基金损失C分解处方，分解收费，重复检查，滥检查D 推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的3、下列可以报销的材料是 CA、义齿B、助听器C、导尿管D、角膜4、下列可以纳入医保统筹范围内的项目是： CA、高间费、空调费、取暖费、陪人椅、治疗用服B、挂号费、病历工本费。
会诊费、出诊费C、体外震波碎石与高压氧治疗D、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪护费5、参保人在以下什么情况下，享受规定的医疗保险待遇： BA.因第三者、斗殴或本人违法行为造成伤害的B.非工作原因，因本人过失造成的意外伤害C.因他人侵害行为造成伤害的D.因交通事故、医疗事故造成伤害的6、下列哪种情形不能申请转往市外医疗机构就诊：(D)A.所患病种属于市人社局公布的转诊疾病种类；B.经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症C.属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人D.本市定点医院能治疗的疾病7、下列哪项治疗项目可以纳入基金支付范围：(B) A.各种器官或组织移植时，其见习器官源或组织源费用B.心脏瓣膜、人工晶体、人工关节的安装和置换的费用C.近视和整容费用D.气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平稳医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用8、城镇职工患者出院慢性病带药量不应超过C 天，抗生素带药量不应超过 A 天；并记录在相应栏目内。
A、7天B、14天C、28天D、35天9、城镇居民医疗保险缴费期结束之后仍可以办理参保手续：(A)A.缴费期之后出生的新生儿B.暂住本市的外地流动人员C.未在规定期限内参保缴费的居民D.中断职工医保关二、判断题1. 工伤职工旧伤复发，应填写《工伤职工旧伤复发就医审批表》，由治疗工伤的医疗机构主治医师填写就医意见，用人单位盖章后报工伤保险经办机构审批备案。
合肥市基本医疗保险特殊病种及不予报销的诊疗项目
合肥市基本医疗保险特殊病种及不予报销的诊疗项目合肥市基本医疗保险特殊病种及不予报销的诊疗项目一、合肥市基本医疗保险特殊病种（根据医保最新文件更新）a、冠心病g、恶性肿瘤m、肝豆状核变性s、慢性肾功能不全b、精神病 h、肾移植手术后n、慢性心力衰竭t、肝移植术后c、高血压i、类风湿关节炎o、癫痫u、造血干细胞移植术后d、肝硬化j、系统性红斑狼疮p、膀胱肿瘤（灌注治疗）v、前列腺癌（内分泌疗）e、糖尿病k、帕金森综合症q、甲状腺功能亢进f、肾透析l、乳腺癌（内分泌治疗）r、丙型肝炎二、不予报销的诊疗项目1、挂号费、院外会诊费、病历工本费；2、各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等；3、出诊费、检查治疗加急诊费、点名手术附加费、优质段价、自请特别护士等特需医药服务费；4、各种健康体检；5、各种减肥、增肥、增高项目；6、各种预防、保健性的诊疗项目、各种疫苗及相关费用；7、各种医疗咨询、医药鉴定；8、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；9、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等辅助性治疗项目；10、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；11、各种科研性、临床验证性的诊疗项目；12、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；13、保健类药品费、住院医疗的伙食费及陪护费等按规定由个人承担，不予报销；14、其他不予报销的诊疗项目。
医院秋冬季新冠肺炎疫情防控工作方案医院秋冬季新冠肺炎疫情防控工作方案为做好我院应对秋冬季新冠肺炎疫情防控和救治工作，根据安徽省应对新冠肺炎疫情联防联控机制医疗救治组《关于印发应对秋冬季新冠肺炎疫情医疗救治工作方案的通知》的有关要求，特制定本方案。
一、工作目标全院上下要充分认清新冠肺炎疫情防控的长期性的复杂性时刻绷紧思想之弦，坚持和完善常态化防控机制。
聚焦重点，始终抓紧抓实抓细常态化疫情防控工作。
结合我院新冠肺炎疫情防控和救治工作经验，在严格落实“四早”的基础上，进一步强化“四集中”原则，按照“及时发现、快速处置、精准管控、有效救治”的目标要求，压实“早发现”责任，落实发热门诊“早诊断、早隔离”责任，加强“早治疗”责任，认真落实“属地、部门、单位、个人”四方责任，提前谋划好秋冬季疫情防控准备工作，保障人民群众生命安全和身体健康。
医疗保险统筹基金不予支付的生活服务项目和服务设施范围是哪些
医疗保险统筹基金不予支付的生活服务项目和服务设施范围是哪些？（1）参保人员就诊或转诊的交通费、急救车车费；（2）参保人员住院期间病房内的除床位费以外的其他服务设施费用以及损坏公物的赔偿费；（3）参保人员住院期间的陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；（4）参保人员住院期间的膳食费、营养费；（5）书刊、报纸、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
医疗保险统筹基金支付的医疗服务设施范围和支付标准是什么？医疗保险基金支付的医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门诊、急诊留观床位费。
医疗保险统筹基金对两类诊疗目录项目的支付原则是什么？本市参保人员使用《诊疗项目目录》中的诊疗项目发生的费用按以下规定支付：（1）使用“基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目”的诊疗项目发生的费用基本医疗保险不予支付。
（2）使用“基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目”的诊疗项目发生的费用，先由参保人员自付一定比例，其余部分按基本医疗保险的规定支付。
什么是诊疗项目？诊疗项目是指各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
定点医疗机构的概念和识别定点医疗机构的办法分别是什么？医疗保险定点医疗机构是指经当地劳动和社会保障局审查认定，并与医疗保险经办机构签订协议，为参加医疗保险的人员提供医疗服务的医疗机构。
包括综合医院、专科医院、中医医院、社区卫生服务中心（站）和厂矿与高校内设的医疗机构。
定点医疗机构自劳动和社会保障局批准之日起，将悬挂劳动和社会保障局颁发的定点医疗机构标牌。
国家公务员医疗补助的医疗费报销范围有哪些？国家公务员医疗补助经费用于支付符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施标准的属于个人负担的超过一定数额的医疗费用，以及医疗照顾人员按规定享受照顾所发生的医疗费用。
基本医疗保险报销范围有哪些？符合基本医疗保险报销规定的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，纳入基本医疗保险报销范围，主要由统筹基金支付，个人也要支付一部分。
陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围
陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围，是保障广大职工医疗权益的重要依据，对于规范医疗服务行为、合理控制医疗费用具有重要意义。
一、诊疗项目范围的概述陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围包括各种诊疗服务、检查项目、治疗手段以及相关的药品和医疗材料等。
这个范围的确定，是基于医疗服务的必要性、安全性、有效性和经济性等多方面的考虑。
在这个范围内，有一些项目是全额报销的，比如常见的门诊诊疗服务、住院期间的基本检查和治疗项目等。
而有些项目则是部分报销，需要职工个人承担一定比例的费用。
还有一些项目则不在报销范围之内，需要职工自行支付。
二、具体的诊疗项目分类1、临床诊疗必需、安全有效的项目这一类包括常见的疾病诊断方法，如血常规、尿常规、生化检查等；治疗方法如药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
对于常见的疾病，如感冒、肠胃炎等的诊断和治疗所涉及的项目，大多都在此列。
2、符合医疗服务价格政策的项目医疗服务价格是经过相关部门审核和规范的，符合政策规定的价格范围内的诊疗项目，更有可能被纳入基本医疗保险的报销范围。
3、由定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务项目只有在定点医疗机构接受的诊疗服务，才有可能被纳入报销范围。
这也促使医疗机构提高服务质量，规范诊疗行为。
三、不予报销的诊疗项目1、服务项目类比如挂号费、病历工本费、出诊费等。
2、非疾病治疗项目类美容、健美项目、减肥、增肥、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目等。
3、诊疗设备及医用材料类应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束 CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等。
4、治疗项目类各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目等。
深圳市基本医疗保险不予偿付的诊疗项目和服务设施范围
深圳市基本医疗保险不予偿付的诊疗项目和服务设施范围一、医疗服务类（一）挂号费、特诊诊金费、门诊及住院病历工本费。
（二）各种检查治疗加急费、院外会诊费（但家庭病床查房费除外）、各种医疗风险保险费、滞纳金。
（三）各种特需医疗服务项目（如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等）。
二、生活服务设施类（一）就（转）诊交通费、会诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等。
（二）超过市社会保险机构规定标准的住院床位费用（具体支付标准在协议书中明确）（含层流病房的床位费用）。
（三）陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、伙食费、营养费、药膳费。
（四）使用空调、电话、电视、电炉、煤气、电冰箱、食品保温箱、洗头加电吹风等费用。
（五）损坏公物的赔偿费用。
（六）特需服务的项目和服务设施费。
（七）文艺活动费用、书刊报纸费。
（八）尸体料理费、尸体冷藏费。
（九）各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆、口盅、餐具、牙具、拖鞋、卫生塑料袋、卫生纸费、尿布费、排尿排便器具费、清洁费、押瓶费等）。
三、非疾病治疗类（一）各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、疤痕美容（关节处的且影响功能的疤痕除外）、激光美容、非疾病类脱痣、除纹身、除皱、除眼袋、雀斑、老年斑、开双眼皮、验光配镜、洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等费用。
（二）各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目：如腋臭、兔唇、口吃、平足、牙列不整、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、种植牙、鼻鼾及各种非功能性整容、矫形手术等费用。
（三）各种健美治疗项目：如减肥、增胖、增高等项目费用。
（四）各种健康体检：如婚前检查、旅游体检、出境体检、职业体检、职工体检、疾病普查等项目费用。
（五）各种预防、保健性项目：如保健按摩、自动按摩床治疗、中药薰洗治疗※、中药薰药治疗※、药浴、体疗健身、各种疫苗预防接种、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等费用。
【医疗知识】基本医疗保险知识问答-基本医疗保险知识问答
医疗保险知识问答1、我国建立基本医疗保险制度的目标和原则是什么？目标：“用比较低廉的费用、优质的医疗服务，满足广大职工的基本医疗需求”，也就是“低水平，广覆盖”。
原则：保障水平与生产力发展水平相适应原则，属地参保原则，统筹原则，权利与义务对等原则，分担原则；以收定支，收支平衡、略有节余原则。
其核心内容是建立分担机制，用人单位和职工个人共同缴纳医疗保险费，医疗费用由基金和个人共同分担。
2、城镇职工基本医疗保险包括哪些形式？基本医疗保险包括机关、事业单位、企业参加的统账结合（统筹基金+个人账户）医疗保险，也包括困难企业职工、个体工商户、灵活就业人员等参加的单建统筹医疗保险（没有个人账户）。
参加基本医疗保险的职工必须同时参加大病医疗救助金制度。
公务员及参照公务员管理的人员还享有公务员医疗补助。
3、城镇职工基本医疗保险参保范围有哪些？各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都应纳入基本医疗保险范围。
4、参保单位如何办理参保手续？参保单位按照属地原则参加本地医保，中央、省驻毫单位、市直属单位参加市直医疗保险，县、区所属单位参加县区医疗保险。
参保提供资料：单位名称、住所、经营地点、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号、职工个人基本信息及工资花名册，用人单位财务报表或工资报表。
5、职工与用人单位终止、解除合同后如何参保？职工与用人单位终止、解除合同后，应及时办理保险接续手续，也可以选择按灵活就业人员政策参加单建统筹医疗保险。
如果重新就业的，由新的用人单位缴纳费用。
6、职工调动时医疗保险怎么办？职工在本市调入、调出时，可以凭调动证明到市医保中心直接办理变更手续。
职工调出市外的，个人帐户随同转移。
程序：先在调入地办理参保手续，然后提供调入地医保经办机构基金帐号，到调出地医保经办机构办理转账手续，不能提取现金。
7、职工退休时医疗保险怎么办？职工退休时，凭退休证明到市医保中心办理变更手续，职工退休后，个人不再缴纳费用（退休前按照灵活就业人员参保的除外）。
医保不能报销的药
医保不能报销的药医保是有⼀定的报销范围的，并不是所有的费⽤都能报销的，根据社会保险法规定，符合基本医疗保险药品⽬录、诊疗项⽬、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费⽤，按照国家规定从基本医疗保险基⾦中⽀付。
那么医保不能报销的药有哪些？医保报销范围哪些能报哪些不能报？接下来由店铺的⼩编为⼤家整理了⼀些关于这⽅⾯的知识，欢迎⼤家阅读！以下药品不能纳⼊基本医保⽤药范围：(1)主要起营养滋补作⽤的药品;(2)部分可以⼊药的动物及动物脏器，⼲(⽔)果类;(3)⽤中药材和中药饮⽚泡制的各类酒制剂;(4)各类药品中的果味制剂、⼝服泡腾剂;(5)⾎液制品、蛋⽩类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);(6)社会保险⾏政部门规定基本医疗保险基⾦不予⽀付的其他药品。
1、基本医疗保险药品报销纳⼊基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和⼄类两种。
甲类药物是指全国基本统⼀的、能保证临床治疗基本需要的药物。
这类药物的费⽤纳⼊基本医疗保险基⾦给付范围，并按基本医疗保险的给付标准⽀付费⽤。
⼄类药物⽬录由各省、⾃治区、直辖市根据⾃⾝情况调整，这类药物先由职⼯⽀付⼀定⽐例的费⽤后，再纳⼊基本医疗保险基⾦给付范围，并按基本医疗保险给付标准⽀付费⽤。
以下药品不在基本医保报销范围：(1)主要起营养滋补作⽤的药品;(2)部分可以⼊药的动物及动物脏器，⼲(⽔)果类;(3)⽤中药材和中药饮⽚泡制的各类酒制剂;(4)各类药品中的果味制剂、⼝服泡腾剂;(5)⾎液制品、蛋⽩类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);(6)社会保险⾏政部门规定基本医疗保险基⾦不予⽀付的其他药品。
2、基本医疗保险诊疗项⽬报销基本医疗保险诊疗项⽬应符合以下条件：(1)临床诊疗必须、安全有效、费⽤适宜;(2)由物价部门制定了收费标准;(3)由定点医疗机构为参保⼈员提供的定点医疗服务范围内。
基本医疗保险⽀付部分费⽤的诊疗项⽬范围按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项⽬范围》确定。
属于基本医疗保险⽀付部分费⽤诊疗项⽬⽬录以内的，先由参保⼈员按规定⽐例⾃付后，再按基本医疗保险的规定⽀付。
基本医疗保险和工伤保险诊疗项目目录
基本医疗保险和工伤保险诊疗项目目录《基本医疗保险和工伤保险诊疗项目目录》采用排除法，分别列基本医疗保险和工伤保险基金不予支付费用的诊疗项目目录、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目目录.属于基本医疗保险和工伤保险基金不予支付的诊疗项目,由参保人员自付；属于基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，先由基本医疗保险参保人员自付20％(个别项目采用特别自付比例），再由基本医疗保险基金按规定支付;工伤保险则除基本医疗保险和工伤保险基金不予支付的诊疗项目外，其他诊疗项目不需参保人员个人自付。
一、基本医疗保险和工伤保险基金不予支付费用的诊疗项目目录(一）服务项目类1.挂号费(工伤保险除外），院外会诊费（工伤保险除外），会诊医务人员的差旅费，病历工本费，病历复印费。
2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、自请专家诊治费等特需医疗服务费。
（二）非疾病治疗项目类1.各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。
（1）治疗粉刺,雀斑，痤疮疤痕，色素沉着,黑斑;（2）口吃；（3）兔唇,鞍鼻;（4）对眼、斜视矫治（工伤保险除外），单眼皮改双眼皮;(5）脱痣,穿耳,平疣，腋臭;（6）护肤，面膜，倒膜;（7）冷烫睫毛,纹眉，纹眼线,洗眉，修眉,祛黑头，脱毛，植发，染发;（8）镶牙（工伤保险除外），洁牙，牙列不齐矫治,义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿),种植牙，色斑牙治疗；（9)装配假眼、假发、假肢、助听器(工伤保险除外),验光配眼镜；(10）助行器（工伤保险除外），各种治疗鞋；（11）各种家用治疗仪器的费用。
2.各种减肥、增胖、增高项目的一切费用.3.预防、保健项目.(1)各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用;（2)各类预防的费用。
包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用.4。
常见的医保监管违规负面清单汇总
常见的医保监管违规负面清单汇总为增强医务工作者合理合规使用医保基金的意识，规范医疗服务收费行为，实现预防的精准性和有效性，本文笔者收集整理了基金监管中频发易发违规问题，列举了部分常见易发多发的违规情形，供大家参考。
一、医保管理违规情况1、未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或没有专门机构、人员负责医疗保障基金使用管理工作。
2、未按照规定保管财务账目、会计凭证、病历、处方、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。
3、未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据。
4、未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。
5、未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息。
6、除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务。
7、拒绝或不配合医疗保障等部门监督检查或提供虚假情况。
二、一般违规情况8、分解住院：医疗服务提供方为达某目的，在住院患者住院治疗的主要疾病尚未达到出院条件的前提下，为病人办理出院结算，7天内采取多种形式因治疗同一疾病或相同症状再次为病人办理入院。
具体表现：(1)在同一所医院，以转科治疗形式为病人重新办理出入院手续的；(2)在同一所医院的同一科室，因非同一疾病连续重新办理出入院手续的；(3)不符合出院标准，而让其转为自费一段时间后，再重新入院的或假出入院；(4)在7日内非因突发危急重症，因同一种疾病入同一所医院住院或以其他诊断入院，但主要治疗疾病仍同前次住院(相应疾病指南有具体规定的除外)；(5)其它可以认定为分解住院的行为。
9、挂床住院：为达某目的吸引轻症、老年基础性疾病患者或无病者入院治疗，而住院期间参保人长时间离开医疗机构或未进行相关实质性诊疗，造成医保基金损失的行为。
具体表现：(1)住院病人入院24小时内，医院未按照住院病人的诊疗标准进行规范化管理，病历资料缺入院记录、首次病程记录、详细医嘱等资料的；(2)住院病人在住院期间无固定床位的，或与其他人共用床位的，以及与主管医生、护士及病人提供的床位号不相符的，医疗文书记录一床多人的；(3)参保人员住院期间仍正常上班或回家休养的，三天以上无医疗服务项目记录，但有费用产生的；(4)病人已经出院，定点医疗机构无正当理由未能及时办理出院手续的，且仍有医疗结算费用产生的；(5)住院病人病情较轻，仅白天诊疗(如单一输液)，夜间不在医院留宿观察的；(6)入院后，进行体检式检查，没有进行实质性治疗的；(7)其他可以认定为挂床住院情形。
医保报销全解读：统筹报销、自付、自费
医保报销全解读：统筹报销、自付、自费大家都知道医保很重要，但是很多人对于医保报销的比例、报销范围却不是很清楚。
举个简单的例子，如果你生病就医总共花了1万元，你知道能报销多少吗？什么是医保“三大目录”？医保“三大目录”是医保医院药品目录、诊疗项目目录及医用耗材目录的统称，也是医疗保险的保障范围。
参与了医疗保险的人，只有在定点医院发生符合三大目录的相关诊疗费用才能予以报销。
根据治疗过程中涉及的支出范围，“三大目录”被分为了药品（医保医院药品目录）、项目（诊疗项目目录）及耗材（医用耗材目录）三类，分别包含：一、医保药品目录基本医疗保险药品目录，是医疗、工商、生育保险支付药品费用的政策依据和标准，医保药品是指在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品。
纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。
甲类药品（自付比例0%）：参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按照报销比例进行报销。
乙类药品（自付比例在0%~100%之间）：与甲类药品不同，若参保人使用了乙类药品，此类药品需个人负担一定的比例费用，剩下的部分纳入报销范围，按规定比例报销。
按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局第1号令）规定，以下药品不纳入《药品目录》：主要起滋补作用的药品；含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；保健药品；预防性疫苗和避孕药品；主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。
二、诊疗项目目录诊疗项目目录是指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。
通过这个目录，我们可以查看哪些医疗项目可以进行报销，哪些不能。
如整容项目、美容项目等都是不在医保报销范围内的。
基本医疗保险不予支付项目
基本医疗保险不予支付项目一、服务项目类（1）挂号费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费等。
（2）检查治疗加急费、自请特别护士费、上门服务费等特需医疗服务费。
（3）病历工本费和复印费、微机查询（含磁卡）与管理费、各种帐单工本费等。
二、非疾病治疗项目类（1）各种美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤疮、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、祛斑、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目。
（2）各种整容、矫型（脊髓灰质炎后遗症除外）和生理缺陷治疗，如割狐臭、补兔唇、正口吃、矫斜眼、切多指（趾）、包皮环切、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。
（3）糖尿病决策支持系统、睡眠监测系统、微量元素监测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查诊疗项目。
（4）各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。
（5）各种健康体检、各种预防保健性的诊疗项目。
（6）各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。
三、治疗设备及医用材料类（1）细胞刀、正电子发散段层装置PET、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。
（2）眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢透镜、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、热敷袋、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。
（3）各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。
（4）采用不符合国家或省有关医疗仪器、设备和医用材料管理监督规定的医疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗项目。
（5）省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
四、治疗项目类（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。
（2）除肝脏、肾脏、心脏及瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、脐血移植外的其他器官或组织移植。
医保政策小问答
医保政策小问答第一集：医保的重要性目前我国基本医保主要分为两类：职工医保和居民医保。
1.职工医保每个月都要缴费，居民医保每年缴费一次。
2.企业不给职工参加医保是违法的。
3.职工医保需单位和职工双方共同参保。
4.职工医保满足累计缴费年限后可以在退休后享受免缴待遇，但居民医保必须每年缴费才能享受保障。
5.医保是用来防范和化解医疗费用风险的，缴费参加医保是在为我们随时可能到来的疾病风险提供保障。
6.居民医保的缴费中，国家财政补贴占了大半，小半才是由居民自己负担的。
第二集：医保的报销范围医保能够报销哪些，主要看医保目录。
医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。
1.医保药品目录：分为甲类和乙类。
甲类目录里的药品可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销；乙类目录里的药品需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。
如：减肥药、解酒药、治疗不孕不育等药品不能报销。
2.诊疗项目目录：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。
如：挂号费、病历工本费、美容项目、整容项目等不能报销。
3.医疗服务设施目录：定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。
如：急救车、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。
第三集：医保报销费用是怎么算出来的？除了医保目录外，与医保报销费用相关的概念还有报销比例、起付线和封顶线。
1.报销比例：医保保而不包，会设定相应的比例来进行报销。
2.起付线：起付线是医保基金的起付标准。
参保人在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，要先自己承担起付线以下的费用，过了起付线费用的部分才可以按规定、按比例报销。
3.封顶线：封顶线是医保基金的最高支付限额。
即参保人在一年度内累计能从医保基金里获得报销的最大限额。
封顶线以外的费用基本医保不能报销，但对于城乡居民医保的参保人来说还有大病保险继续进行报销；同时参保人可以通过参加补充医保、商业保险等办法解决。
有哪些医疗费用不纳入基本医疗保险统筹范围
有哪些医疗费⽤不纳⼊基本医疗保险统筹范围2018年1⽉1⽇起，《内蒙古⾃治区城镇基本医疗保险条例》将实施。
该条例明确6种医疗费⽤不纳⼊基本医疗保
险统筹基⾦⽀付范围。
《条例》明确，6种医疗费⽤不纳⼊基本医疗保险统筹基⾦⽀付范围：1.基本医疗保险药品⽬录、诊疗项⽬、医疗服务设施标准之...想要了解更多关于有哪些医疗费⽤不纳⼊基本医疗保险统筹范围的知识，跟着店铺⼩编⼀起看看吧。
2018年1⽉1⽇起，《内蒙古⾃治区城镇基本医疗保险条例》将实施。
该条例明确6种医疗费⽤不纳⼊基本医疗保险统筹基⾦⽀付范围。
《条例》明确，6种医疗费⽤不纳⼊基本医疗保险统筹基⾦⽀付范围：
1.基本医疗保险药品⽬录、诊疗项⽬、医疗服务设施标准之外的医疗费⽤;
2.应当从⼯伤保险基⾦中⽀付的;
3.应当由第三⼈负担的;
4.应当由公共卫⽣负担的;
5.在境外就医的;
6.国家和⾃治区规定的其他不予⽀付的费⽤。
《条例》明确，参保⼈员在参保统筹地区以外就医，符合下列情形的包括由基本医疗保险统筹基⾦予以⽀付：
1.异地居住1年以上的退休⼈员、常驻异地⼯作的⼈员在参保地医疗保险经办机构备案后，可以在居住地、⼯作地定点医疗机构就医;
2.因当地医疗条件所限、符合国家和⾃治区分级诊疗制度规定确需异地转诊就医的，在参保地医疗保险经办机构备案后，可以在异地定点医疗机构就医;
3.因短期出差、学习培训、休假探亲期间或者学⽣寒暑假期间等在异地发⽣疾病需就地紧急诊治的，可以在当地就医。
这些就是我们在这⽅⾯的知识。
希望⼩编的这篇⽂章能给你带来帮助。
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门诊医保报销范围规定
门诊医保报销范围规定
门诊医保报销范围是指在医保范围内的门诊诊疗和用药费用可以申请报销。
根据我国医保制度的相关法规，门诊医保报销范围规定如下：
一、门诊诊疗费用的报销范围：
1. 门诊挂号费：医保可以报销一定比例的门诊挂号费，但一般不包括特需门诊的挂号费用。
2. 门诊诊查费：医保可以报销门诊的各类诊查费用，如一般门诊检查费、放射影像学费、临床化验费等。
3. 门诊治疗费：医保可以报销门诊治疗费用，包括常规治疗费、特殊治疗费等。
二、门诊用药费用的报销范围：
1. 门诊西药费：医保可以报销门诊西药费用，包括西药处方费、西药零售价与定点药店差价等。
2. 门诊中药费：一般情况下，医保不报销门诊中药费用，但在一些地方的特殊政策下，门诊中药费用也可以部分报销。
3. 门诊特殊药品费：一些特殊药品不在医保的报销范围之内，例如高价药、进口药等，需要自费购买。
三、门诊辅助检查费用的报销范围：
1. 影像学检查费用：医保可以报销门诊常见的影像学检查费用，包括X线、CT、MRI等。
2. 化验检查费用：医保可以报销门诊常见的化验检查费用，如血常规、尿常规、肝功能检查等。
需要注意的是，门诊医保报销范围也会根据地区和医保政策的不同有所差异。
而且具体的报销比例也会根据医保政策不同而有所调整。
因此，在具体使用医保进行门诊报销时，需要仔细查看所在地的医保政策，了解具体的报销范围和比例。
同时，值得注意的是，在门诊报销时，需要提供相关的医疗费用发票、明细以及医生处方等相关材料，以便医保部门进行审核和报销。
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国家医保不予报销的情形及诊疗项目
一、医保不报销医疗费的情形
下列情况发生的医疗费不纳入基本医疗保险报销范围
1、不到定点机构就诊、够药、不按病种目录和规定程序入院和转院的;
2、属于其他责任人应承但的责任。
如医疗事故、交通事故等。
3、工伤事故、女职工生育;
4、本人违法犯罪、醒酒、自伤、自残等各种原因引起的意外伤害的。
5、将证、卡借给他人或用他人证、卡冒名就诊的。
6、私自涂改处方或虚开、多开医疗费用单据，冒名领取统筹基金的;
7、因本人原因，不严格遵守医疗保险各项管理制度的;
8、其他不属于医疗保险应承但的责任。
二、医保不报销的诊疗项目有哪些
按照规定，基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目共五类。
第一类是服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费等;出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
第二类是非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫型手术等;各种减肥、增胖、增高项目;各种健康体可偿还;各种预防、保健性的诊疗项目;各种医疗咨询、医疗鉴定。
第三类是诊疗设备及所有医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置(pet)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
各省物价部门规定不单独收费的一次性医用材料。
第四类是治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术;气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
第五类是其他类：各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
此外，基本医疗保险不予支付的费用还有：就(转)交通费、急救车费;空调费、电话费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费险单号护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;膳食费;文娱活动费及其他特需生活服务费用。
患者就医发生上述各项目费用要自付。
三。