风湿性疾病第二章类风湿关节炎
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关节功能障碍
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2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ21/2/11
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（二）关节周围症状 可发生腱鞘炎、滑囊炎、肌 腱炎及肌萎缩等改变。
（三）关节外症状 类风湿关节炎是一全身性疾病, 除关节及其周围症状外，关节外表现主要有以下 几方面。 1、皮下结节 本病中15％～25％患者可出现皮 下结节，质韧如橡皮，无明显压痛。粘附于骨膜， 肌腱或腱鞘上，直径自数毫米至3～4cm，多见于 关节突起部及经常受压处，如肘关节鹰嘴突，腕、 踝关节，头枕部等。结节多发生于类风湿因子效 价高的患者，反映病情有活动性，又称类风湿结 节。
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关节畸形:多见于较晚期患者。如手指关节的半脱 位如尺侧偏斜、“天鹅颈”样畸形等。软骨及骨 质的破坏、关节周围的肌腱、韧带受损、肌肉萎 缩和痉挛是造成关节畸形的主要原因。
关节肿：多因关节腔内积液、关节周围软组织炎 症引起。病程长者可因滑膜性炎症后的肥厚而引 起肿胀。受累关节均可出现,多为对称性。
引起的研究。类白喉杆菌、链球菌、风疹类病毒、 支原体等,均曾被认为是本病病原体。 4、诱发因素 寒冷、潮湿、疲劳、创伤（尤以关节 外伤）及精神刺激等均可为本病的诱因，但多数 患者找不到明显诱因。
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二、病理
类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。
1.急性期:滑膜表现为渗出和细胞浸润,滑膜下层有小 血管扩张，内皮细胞肿胀，间质有水肿和中性粒细 胞浸润。
2.病理特征为关节的滑膜炎。当累及软骨和骨质时 出现关节畸形。
3.70%患者血清中出现类风湿因子。 4.是一种自身免疫性疾病。 5.以35～50岁青壮年居多,女性发病率高，为男性的
2～3倍。
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一、病因和发病机理
1、免疫反应 2、遗传因素 3、感染因素 多年来人们重视类风湿关节炎由感染
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3/1989
11/1990
3/1992
11/1993
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1/1995 ⅢPIP
6/1996
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五、诊断和鉴别诊断
（一）诊断 1987年美国风湿病学会公布了类风湿关节炎的修
订标准七项,具有其中四项者，可以诊断为类风湿 关节炎:①晨僵至少1小时，≥6周;②3个或3个以 上关节肿痛，≥6周；③腕、掌指关节或近端指间 关节肿痛，≥6周；④对称性关节肿痛，≥6周； ⑤皮下结节；⑥关节X线征象异常；⑦类风湿因子 阳性，滴度＞1：32。目前国际上普遍采用此标准。
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3.血管炎是关节外表现的病理基础。 4.类风湿结节是血管炎的一种表现。
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三、临床表现
（一）关节症状 晨僵:见于95%的患者。持续时间和关节炎
症的程度成正比,是本病活动性的指标之一。 关节痛与压痛：出现最早，多成对称性、
持续性、时轻时重，初呈游走性，以后固 定。由单个至多个关节受累。且呈对称性。 手足小关节先受累，近端指间关节、掌指 关节及腕关节受累多见。
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（二）鉴别诊断
在临床上确诊类风湿关节炎之前,必须 排除其他疾病所引起的关节炎。
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六、治疗
（一）一般治疗 对患者宣传和指导,使其有信心配 合治疗。活动期应卧床休息，病情稳定后可适当 活动与锻炼，以防关节强直和肌肉萎缩。
（二）药物治疗 1、消炎镇痛药 通过抑制前列腺素合成而起消炎 镇痛作用。仅作用于免疫反应后产生的介质，因 而不能控制病情的发展。本类药物的疗效及耐受 性因人而异，需个体化。
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2、血管炎
3、肺部病变
4、心脏病变 本病引起心脏明显症状者不多, 但尸检发现心脏异常者并不少见。
5、弗尔他（Felty）综合征
6、其他 可发生肌炎、周围神经炎、巩膜炎、 虹膜睫状体炎、淋巴结肿大、淀粉样变性 等。本病直接累及肾脏者少见。
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2、滑液检查 呈混浊草黄色，白细胞数5.0～ 10×109／L，中性0.75左右，活动期可见细胞内 包涵体称类风湿细胞（Regocyte），蛋白增多， 糖和补体下降。
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3、病理活检 可取类风湿结节或滑膜作活 组织病理学检查有助于诊断。 4、X线检查 早期:软组织肿胀,轻度骨质 疏松;中期：软骨破坏，关节间隙变窄，关 节面不规则，边缘破坏，骨质疏松或呈囊 性变；晚期：半脱位，关节强直等各种畸 形。
第二章 类风湿关节炎
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教学目的与要求
1、掌握类风湿关节炎的诊断及治疗方法。 2、熟悉类风湿关节炎的临床表现、实验室和
辅助检查、鉴别诊断。 3、了解类风湿关节炎的病因、病理、发病机
理。
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概述
1.主要表现为外周对称性多关节炎的慢性炎症性疾 病,可伴有关节外的系统性损害。是造成我国人群 丧失劳动力与致残的主要原因。
2.慢性期：滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突
向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质（绒毛具
有极大的破坏性，它又名血管翳，是造成关节破坏、
畸形和功能障碍的病理基础）。滑膜下层有大量淋
巴细胞，呈弥漫状分布或聚集成结节状，如同淋巴
滤泡。还可出现新生血管和大量被激活的纤维母细
胞以及随后形成的纤维组织。
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四、实验室与辅助检查
1、血液检查 本病患者一般有轻、中度正细胞、 正色素或低色素性贫血。活动期白细胞数升高,嗜 酸细胞增多。血沉:活动期增快，缓解期可降至正 常。血浆蛋白电泳早期α2增加，进展至慢性者， γ球蛋白增高、白蛋白降低，免疫球蛋白IgG、 IgA和IgM均可升高，对判断病情活动性有一定价 值。
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临床应用:MTX7.5～20mg,一周一次，口服，静 注和或静滴均可。为治疗RA的基础药，其起效 快，用药6～8周，病情可缓解，并可长期使用 (3～5年)。
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2、促进缓解药（慢作用药） 起效缓慢,但 可维持较长的缓解期。
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慢作用抗风湿药物
甲氨喋呤(methotrexate, MTX)
作用机制:MTX是叶酸合成拮抗剂,抑制二氢叶 酸还原酶，使二氢叶酸不能转换为四氢叶酸， 干扰核苷酸代谢而阻断了DNA合成;同时可抑制 抗体反应和某些炎症介质释放(如可溶性IL-2) 而具有抗炎作用。
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（二）关节周围症状 可发生腱鞘炎、滑囊炎、肌 腱炎及肌萎缩等改变。
（三）关节外症状 类风湿关节炎是一全身性疾病, 除关节及其周围症状外，关节外表现主要有以下 几方面。 1、皮下结节 本病中15％～25％患者可出现皮 下结节，质韧如橡皮，无明显压痛。粘附于骨膜， 肌腱或腱鞘上，直径自数毫米至3～4cm，多见于 关节突起部及经常受压处，如肘关节鹰嘴突，腕、 踝关节，头枕部等。结节多发生于类风湿因子效 价高的患者，反映病情有活动性，又称类风湿结 节。
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关节畸形:多见于较晚期患者。如手指关节的半脱 位如尺侧偏斜、“天鹅颈”样畸形等。软骨及骨 质的破坏、关节周围的肌腱、韧带受损、肌肉萎 缩和痉挛是造成关节畸形的主要原因。
关节肿：多因关节腔内积液、关节周围软组织炎 症引起。病程长者可因滑膜性炎症后的肥厚而引 起肿胀。受累关节均可出现,多为对称性。
引起的研究。类白喉杆菌、链球菌、风疹类病毒、 支原体等,均曾被认为是本病病原体。 4、诱发因素 寒冷、潮湿、疲劳、创伤（尤以关节 外伤）及精神刺激等均可为本病的诱因，但多数 患者找不到明显诱因。
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二、病理
类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。
1.急性期:滑膜表现为渗出和细胞浸润,滑膜下层有小 血管扩张，内皮细胞肿胀，间质有水肿和中性粒细 胞浸润。
2.病理特征为关节的滑膜炎。当累及软骨和骨质时 出现关节畸形。
3.70%患者血清中出现类风湿因子。 4.是一种自身免疫性疾病。 5.以35～50岁青壮年居多,女性发病率高，为男性的
2～3倍。
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五、诊断和鉴别诊断
（一）诊断 1987年美国风湿病学会公布了类风湿关节炎的修
订标准七项,具有其中四项者，可以诊断为类风湿 关节炎:①晨僵至少1小时，≥6周;②3个或3个以 上关节肿痛，≥6周；③腕、掌指关节或近端指间 关节肿痛，≥6周；④对称性关节肿痛，≥6周； ⑤皮下结节；⑥关节X线征象异常；⑦类风湿因子 阳性，滴度＞1：32。目前国际上普遍采用此标准。
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3.血管炎是关节外表现的病理基础。 4.类风湿结节是血管炎的一种表现。
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三、临床表现
（一）关节症状 晨僵:见于95%的患者。持续时间和关节炎
症的程度成正比,是本病活动性的指标之一。 关节痛与压痛：出现最早，多成对称性、
持续性、时轻时重，初呈游走性，以后固 定。由单个至多个关节受累。且呈对称性。 手足小关节先受累，近端指间关节、掌指 关节及腕关节受累多见。
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在临床上确诊类风湿关节炎之前,必须 排除其他疾病所引起的关节炎。
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（一）一般治疗 对患者宣传和指导,使其有信心配 合治疗。活动期应卧床休息，病情稳定后可适当 活动与锻炼，以防关节强直和肌肉萎缩。
（二）药物治疗 1、消炎镇痛药 通过抑制前列腺素合成而起消炎 镇痛作用。仅作用于免疫反应后产生的介质，因 而不能控制病情的发展。本类药物的疗效及耐受 性因人而异，需个体化。
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2、血管炎
3、肺部病变
4、心脏病变 本病引起心脏明显症状者不多, 但尸检发现心脏异常者并不少见。
5、弗尔他（Felty）综合征
6、其他 可发生肌炎、周围神经炎、巩膜炎、 虹膜睫状体炎、淋巴结肿大、淀粉样变性 等。本病直接累及肾脏者少见。
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2、滑液检查 呈混浊草黄色，白细胞数5.0～ 10×109／L，中性0.75左右，活动期可见细胞内 包涵体称类风湿细胞（Regocyte），蛋白增多， 糖和补体下降。
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3、病理活检 可取类风湿结节或滑膜作活 组织病理学检查有助于诊断。 4、X线检查 早期:软组织肿胀,轻度骨质 疏松;中期：软骨破坏，关节间隙变窄，关 节面不规则，边缘破坏，骨质疏松或呈囊 性变；晚期：半脱位，关节强直等各种畸 形。
第二章 类风湿关节炎
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教学目的与要求
1、掌握类风湿关节炎的诊断及治疗方法。 2、熟悉类风湿关节炎的临床表现、实验室和
辅助检查、鉴别诊断。 3、了解类风湿关节炎的病因、病理、发病机
理。
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概述
1.主要表现为外周对称性多关节炎的慢性炎症性疾 病,可伴有关节外的系统性损害。是造成我国人群 丧失劳动力与致残的主要原因。
2.慢性期：滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突
向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质（绒毛具
有极大的破坏性，它又名血管翳，是造成关节破坏、
畸形和功能障碍的病理基础）。滑膜下层有大量淋
巴细胞，呈弥漫状分布或聚集成结节状，如同淋巴
滤泡。还可出现新生血管和大量被激活的纤维母细
胞以及随后形成的纤维组织。
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四、实验室与辅助检查
1、血液检查 本病患者一般有轻、中度正细胞、 正色素或低色素性贫血。活动期白细胞数升高,嗜 酸细胞增多。血沉:活动期增快，缓解期可降至正 常。血浆蛋白电泳早期α2增加，进展至慢性者， γ球蛋白增高、白蛋白降低，免疫球蛋白IgG、 IgA和IgM均可升高，对判断病情活动性有一定价 值。
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24
临床应用:MTX7.5～20mg,一周一次，口服，静 注和或静滴均可。为治疗RA的基础药，其起效 快，用药6～8周，病情可缓解，并可长期使用 (3～5年)。
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2、促进缓解药（慢作用药） 起效缓慢,但 可维持较长的缓解期。
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慢作用抗风湿药物
甲氨喋呤(methotrexate, MTX)
作用机制:MTX是叶酸合成拮抗剂,抑制二氢叶 酸还原酶，使二氢叶酸不能转换为四氢叶酸， 干扰核苷酸代谢而阻断了DNA合成;同时可抑制 抗体反应和某些炎症介质释放(如可溶性IL-2) 而具有抗炎作用。