帕金森病的诊断与鉴别

帕金森病的诊断、鉴别诊断与治疗

帕金森病的诊断与鉴别诊断

中国人民解放军总医院神经内科孙斌

以多动为主要表现者易于早期诊断。有关神经介质、神经肽类、神经内分泌等，均不能作为临床确诊依据。脑CT 、MRI 检查无特殊改变。

１.帕金森病血生化检查是否处于正常水平？

A.异常水平

B.正常水平

帕金森病(PD)由英国学者James Parkinson（1817）首先描述，又称为震颤麻痹(Shaking palsy)。临床以震颤、肌强直、运动减少和姿势障碍为特征，是中老年人的常见病。

1、帕金森病的病因尚未清楚

1.1 流行病学：

该病随年龄增加而发病率增高, 50岁以上的发病率约为500/10万, ＞60岁为1 000/10万。约2/3的PD发生在50-60岁，30岁以下发病约1%。我国既往的流行病学调查发病率偏低，但新近的调查发病率结果与国外相近。患病率：白种人每10万人为60－180，黑人为85.7，日本人为34.3-55.0。早期患者占总患病人数的40%左右。20世纪末，美国约有100万PD患者；目前估计我国老年PD患者可能超过130万。

1.2 病因：

尚未清楚，目前受人关注的有三大因素。

(1)进展性老化因素：PD发病与年龄有关，40岁以下仅占10%，40-50岁为20%，50岁以上为70%，中老年常见。正常人随着年龄增长黑质中DA神经元不断有变性、丢失，当DA神经元丢失80%以上、纹状体DA含量减少超过80%时，才出现PD症状。随着老化而神经细胞内MAO含量却居高不下，可能为促发因素。而80岁以上患病率仅约1%，故年龄绝非PD发病的唯一因素。

(2)遗传因素：约10%－15% PD有阳性家族史，年轻发病者多有近亲同病发病史。有人认为系常染色体显性遗传，外显率低，或多基因遗传；新近的研究认为与线粒体DNA突变有关。

(3)环境因素：环境因素(如工业污染)引起人们的极大关注。有研究通过对5 000名PD患者调查，发现发病率与使用杀虫剂或化学制品有关。

80年代初在洛杉机由吸毒者发现1-甲基-4苯基-1，2，3，6-四氢吡啶(1-Methyl-4-phenyl-1，2，3，6-Tetrahydropyridine，MPTP)，经MAO-B催化形成N-甲基-4苯基-吡啶离子(MPP + )，它对黑质DA神经元具有高亲和力、选择性毒害作用。推测其毒害机制为，对线粒体呼吸链中复合体Ⅰ的毒性而导致：

(1)ATP合成抑制;

(2)NADH(还原辅酶Ⅰ)及乳酸堆积；

(3)细胞内钙离子浓度急剧变化；

(4)谷胱甘肽合成减少，氧自由基生成过多，最终神经元死亡。

1.3 发病机制：

目前认为自由基生成、氧化反应增强、谷胱甘肽含量降低以及线粒体功能异常、内源性和外源性毒物等因素，导致黑质DA神经元细胞变性，其中线粒体功能异常起主导作用。应用分子生物学技术对有关的酶和基因片段的研究亦支持这种看法。研究发现黑质组织线粒体复合物Ⅰ基因缺陷、遗传异常，会导致易患性，在毒物等因素的作用下，黑质复合物Ⅰ活性受到影响，而导致神经元细胞变性、死亡。因此, 大多数学者认为认为遗传和环境因素可能在PD发病中起主要作用。

鉴别诊断：

肌炎型炎性假瘤：典型表现为眼外肌肌腹和肌腱同时增粗，上直肌和内直肌最易受累，眶壁骨膜与眼外肌之间的低密度脂肪间隙为炎性组织取代而消失。

动静脉瘘（主要为颈动脉海绵窦瘘）：常有多条眼外肌增粗，眼上静脉增粗，增强后增粗的眼上静脉增强尤为明显，一般容易鉴别，如在CT 上鉴别困难，可行DSA 确诊。

转移瘤：眼外肌有时可发生转移瘤，表现为眼外肌呈结节状增粗并可突入眶内脂肪内，如果表现不典型，鉴别困难，可行活检鉴别。

淋巴瘤：眼外肌肌腹和肌腱均受累，一般上直肌或提上睑肌较易受累，此肿瘤与炎性假瘤在影像上较难鉴别，活检有助于鉴别。

【影像学】

CT 和MRI 均能较好地显示增粗的眼外肌，但在MRI 上很容易获得理想的冠状面和斜矢状面，显示上直肌和下直肌优于CT ，而且根据MRI 信号可区分病变是炎性期还是纤维化期，对于选择治疗方法帮助更大。

2 、帕金森病的特异性病理指标－路易氏体

主要为黑质致密区含黑色素的神经元变性、丢失及细胞破碎、色素颗粒游离；细胞内出现玻璃体样同心样包涵体（Lewy小体）（见图1）；包涵体也见于兰斑、迷走神经背核、下丘脑、中缝核、交感节等。星形胶质细胞增生、胶质纤维增生。黑质神经元细胞内铁含量增高，也主要在黑质致密部，即神经元变性、坏死的部位。帕金森的特异性病理指标－路易氏体，见图1

3 、帕金森病的临床诊断

3.1 发病年龄：中老年隐袭性发病, ≥ 50 岁占总患病人数的90 ％。

3.2 首发症状

以多动为主要表现者易于早期诊断。首发症状依

次为：震颤（70.5 ％）；强直或动作缓慢

（19.7 ％）；失灵巧和/ 或写字障碍（12.6 ％）；

步态障碍（11.5 ％）；肌痛、痉挛、疼痛（8.2 ％）；

精神障碍，如抑郁、紧张等（4.4 ％）；语言障碍

（3.8 ％）；全身乏力，肌无力（2.7 ％）；流

口水与面具脸（各1.6 ％）(见图2）。

3.3 临床主要表现：

* 静止震颤静止震颤在PD 最常见。系受累肌

群的主动肌及拮抗肌交替性、规律活动的结果。早期

始于一侧肢体，上肢常见，远端较近端显著。频率4

－8Hz ，振幅小；典型者静止时呈“搓丸样

（pill-rolling ）动作”，可暂时控制；少数振幅

较大，动作中也有震颤。随意动作中减轻或消失，入

睡后消失；精神紧张、情绪激动时加剧。存有特发性

（单纯性）震颤或无震颤的患者约各占15 ％。

* 肌强直可以是早期症状，为主动肌和拮抗肌的

张力同时增加，被动活动中始终存在“铅管样强直

“，同时伴有震颤者，被动活动中有“齿轮样强直

“（cogwheeling rigidity ）（注意检查手法！）。

* 运动障碍（运动不能或运动减少- 少动）少

动是致残的主因。表现为运动启动困难、速度减慢；

多样性运动缺陷：表情缺乏、瞬目少“面具脸”，严

重者构音、咀嚼、咽下困难，流涎；上肢伴随动作减

少、消失；运动变换困难，精细动作困难，写字过小