NCCN直肠癌指南

NCCN直肠癌指南(2015、2 最新版)

一.重要得更新内容:

1.FOLFOX、CapeOX 作为优选方案用于pT3-4,N0 或pT1-4,N1-2。

2.围手术期化疗不超过6 个月。

3.手术切除前加入了如下治疗选择:先化疗(FOLFOX [优选]、CapeOX [优选]、5-FU/LV 、卡培她滨),然后再化放疗(卡培她滨+RT [优选]、)输注5-FU+RT [优选、静脉

5-FU/LV+RT]。

4.FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释:对潜在可切除肝转移疾病得治疗数据仍有争议。

5.检测RAS 基因状态,包括KRAS 外显子2 与非外显子2 以及NRAS,还需检测BRAF 基因状态。

6.对术前化疗有反应得病人可能无法获得12 个淋巴结。

二.概述

结直肠癌发病率与死亡率一直位于前列,随着预防策略、早期诊断与更佳治疗模式发展其发病率与死亡率呈下降趋势,但数据显示小于50 岁年轻患者发病率上升,到2030 年20-34 岁人群直肠癌发病率可能增加124、2%,原因不清。直肠癌NCCN 指南与结肠癌指南有重叠之处,尤其就是转移性疾病治疗。

三.风险评估

参见NCCN 结肠癌指南(2015、2 最新版)

四.分期

第七版AJCC 分期手册对直肠癌分期作了部分调整。T4 细分为T4a 与T4b。N1 与N2 也进一步细分,反应受累淋巴结数量对预后得影响。浆膜下层、肠系膜、非腹膜得结肠周围或直肠周围组织肿瘤沉积定义为N1c,反应了区域淋巴引流区肿瘤沉积对预后得影响。

五.病理

病理分期主要通过手术标本检查划分。一些需要详细记录得信息包括:肿瘤与标本大体描述,癌症分级,穿透深度以及向周围结构延伸程度,肿瘤区域淋巴结评估,阳性区域淋巴结数量,远处转移或非区域淋巴结受累,近端、远端与环周切缘,新辅助治疗效果,淋巴血管侵袭,神经周围侵袭,肿瘤沉积数量。

1.边缘

第七版AJCC 分期手册包括如下建议:外科医生应标记标本中肿瘤侵袭最深区域以便病理医生直接评估切缘状态;切除得完整性包括R0 切除,指肿瘤完全切除且边缘阴性,R1 不完全肿瘤切除,存在镜下边缘受累,R2 切除就是不完全切除,有肉眼可见残存肿瘤。

环周切缘(CRM)就是直肠癌中重要得病理分期参数,对完全由浆膜包绕得结肠,根治性切缘指得就是腹膜缘,CRM 对没有完全包绕或仅部分包绕得结肠或直肠非常重要。

CRM 就是肿瘤浸润最深处与肿瘤最近得直肠外软组织(例如肿瘤得后腹膜面或下腹膜面)间得部分,或就是从淋巴结边缘计算,以mm 计量,CRM 得确定要通过评估直肠与直肠系膜外缘标本,后者常需以墨水标记最外表层与面包片样得切片标本。委员会认为CRM 距横切缘小于1mm 为阳性。

已切除直肠肿瘤标本得CRM 病理学评估得重要性在于CRM 就是局部复发与总生存得

强预测因子,包括新辅助治疗病人,而且就是决定术后治疗得一个重要考量因素。如果只就是淋巴结内肿瘤CRM 阳性,应记录,因为有研究显示淋巴结内CRM 阳性同肿瘤直接延伸得CRM 阳性相比复发率较低。

2.淋巴结

AJCC 与CAP 推荐评估10-14 或12-18 个淋巴结以准确评估早期结直肠癌。能检测得淋巴结数量与病人年龄、性别有关,也与肿瘤分级与位置有关。新辅助治疗后获取淋巴结数目可能减少,可以作为治疗有效反应指标。目前有关微转移或前哨淋巴结检测癌细胞得研究仍有争议,不将其用于做出临床决定。

3.治疗反应

AJCC 手册与CAP 指南要求病理报告要对新辅助治疗效果进行评价,至少要评价就是否为根治性治疗效果。更优化得评价就是对肿瘤反应采用评级:0-3 级,0 为完全反应,没有活细胞可见;3 为反应差,很少或没有肿瘤细胞杀伤,大量肿瘤细胞残留。

4.神经周围侵袭

神经周围侵袭与预后差相关。

5.淋巴结外肿瘤沉积

结外肿瘤沉积或卫星结节就是不规律分散得肿瘤沉积于直肠周围脂肪中,与肿瘤边缘不连续,也非淋巴结残留,但位于原发肿瘤得淋巴引流区域内,并不计入淋巴结。大多数肿瘤沉积认为就是淋巴血管侵袭或神经周围侵袭。结外肿瘤沉积数量也应计入病理报告,与DFS 与OS 降低有关。结外肿瘤沉积分作pN1c。

六.维生素 D 在结直肠癌中得作用

参见NCCN 结肠癌指南(2015、2 最新版)

七.非转移性疾病得临床表现与治疗

1.治疗息肉样癌

对内镜切除腺瘤样息肉或绒毛样腺瘤做出手术切除决定前,医生应回顾病理并与病人沟通。恶性直肠息肉得定义就是侵犯粘膜肌层直达粘膜下层(pT1)。息肉定义为原位癌时则未穿透至粘膜下层,不会出现区域淋巴结转移。委员会推荐结肠镜检时对癌性息肉进行标记或就是如果外科医生认为有必要2 周内再手术。

对有蒂或无蒂息肉(腺瘤),如果息肉已完全切除且组织学特征良好则无需进一步手术。组织学特征良好包括1/2 级病灶且无血管淋巴侵犯、阴性切缘。

对完全切除、单个标本、无蒂息肉(pT1)且组织学特征良好、切缘干净得病人,可以考虑观察,但需知道此类息肉得负性结果发生率明显高于多发恶性息肉,负性结果包括残留、复发、死亡率与血行转移而非淋巴结转移。此类病人也可选直肠手术。

直肠手术也推荐用于息肉伴有不良组织学特征、标本破坏或边缘不能评价。腺瘤不良组织学特征就是3 或4 级、血管淋巴侵犯、阳性切除边缘。此种病人淋巴结受累风险增高。目前尚无阳性切缘共识定义,内镜切除息肉得阳性切缘指得就是距横切缘得1-2mm 内存在肿瘤或就是热疗法得横切缘中存在肿瘤细胞。

对息肉不完整得标本或边缘不能评价标本,推荐经肛切除或就是经腹切除。具有不良组织学特征者,应考虑经腹部切除以包括淋巴结切除。术前内镜超声可能会提供更多信息以指导手术方法选择,虽然这种方法检测肿瘤残留得精确性有限。所有进行了息肉切除得病人应进行随访。

2、治疗局限性直肠癌

直肠癌得定义就是硬直肠镜检显示癌性病灶位于肛缘12cm 内。决定直肠癌病人治疗计划很复杂,除了要确定直肠癌手术治疗目得(治愈还就是姑息),还必需考虑治疗造成得功能改变。

需维持或恢复正常肠功能与肛门功能得可能性以及保留泌尿生殖功能。对远端直肠癌既要达到治愈目得又要对生活质量影响最小,很具有挑战性。直肠癌盆腔复发风险比结肠癌高,局部复发与预后不良相关。进行特别治疗时要仔细选择病人,采用序贯多种模式治疗,对有选择得病人推荐联合放化疗结合手术治疗。

(1)临床评估/ 分期

对直肠癌病人得初始评估为疾病临床分期提供了重要得围手术期信息。临床分期用于指导治疗选择,包括手术倾向及手术方法,就是否推荐围手术期放化疗,临床过分期或分期不足得影响都很大。