我国常用20个护理诊断问题

我国常用20个护理诊断/问题介绍

睡眠形态紊乱(睡眠紊乱)

【定义】由于睡眠规律得改变引起了不适或干扰了日常生活、

【依据】主诉难以入睡,间断睡眠,早醒,有疲乏感。

【相关因素】

1.与疾病引起得不适有关。如:疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、

腹泻等;

注:该项相关因素最好直接写明病人个体得直接不就是原因,如与呼吸困难有关,与尿失禁有关、

2.与焦虑或恐惧有关;

3.与环境改变有关;

4.与治疗有关;

5.与持续输液有关。

【预期目标】

1.病人能描述有利于促进睡眠得方法、

2.病人主诉已得到充足得睡眠,表现出睡眠后精力充沛。

【护理措施】

1.安排有助于睡眠与休息得环境,如:

⑴保持睡眠环境安静,避免大声喧哗。

⑵在病人睡眠时关闭门窗,拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。

⑶保持病室内温度适宜,盖被舒适。

2.尽量满足病人以前得入睡习惯与入睡方式、

3.建立与以前相类似得比较规律得活动与休息时间表。

4.有计划得安排好护理活动,尽量减少对病人睡眠得干扰。

5.提供促进睡眠得措施,如:

⑴睡前减少活动量。

⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。

⑶睡前热水泡脚或洗热水澡,可以做背部按摩。

⑷给予止痛措施与舒适得体位、

⑸听轻柔得音乐,或提供娱乐性得读物。

⑹指导病人使用放松技术,如:缓慢深呼吸,全身肌肉放松疗法等。

6.限制晚饭后得饮水量,睡前排尿。必要时,入睡前把便器放在床旁。

7.遵医嘱给镇静催眠药,并评价效果。

8.积极实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措施)。

躯体移动障碍

【定义】个体独立移动躯体得能力受限、

【依据】

1.不能有目得得移动躯体;

2.强制性约束,包括机械性原因与医疗限制,如:牵引,石膏固定。【相关因素】

1.与体力与耐力降低有关。

2.与疼痛与不就是有关。

3.与意识障碍有关。

4.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。

5.与骨折有关。

6.与医疗限制有关,如:牵引、石膏固定(可直接写明与下肢牵引有

关)、

【预期目标】

1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。

2.病人不出现不活动得合并症,表现为无褥疮,无血栓性静脉炎,排

便正常。

3.病人在帮助下可进行活动。

4.病人能独立进行躯体活动。

【护理措施】

1.评估病人躯体移动障碍得程度。

2.提供病人有关疾病、治疗与预后得可靠信息,强调正面效果。

3.指导与鼓励病人最大限度得完成自理活动。

4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动、

5.在移动病人时保证病人安全、

6.预防不活动得并发症,如:

⑴保持肢体功能位。

⑵协助病人经常翻身,更换体位。

⑶严密观察患侧肢体血运与受压情况,并做好肢体按摩。

⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。

⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸与咳嗽。

⑹采用预防便秘得措施(充足得液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂)。

7.指导病人及家属出院后得功能锻炼方法,如何使用辅助器材、

自理缺陷

【定义】个体处于不能独立完成自理活动得状态。

【依据】不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。

【相关因素】

1.与体力或耐力下降有关。

2.与意识障碍有关。

3。与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。

4。与骨折有关。

5。与医疗限制有关,如:牵引、石膏固定。

6、与卧床有关。

7。与精神障碍有关。

【预期目标】

1.病人能够安全地进行自理活动。

2.病人能恢复到原来得生活自理水平。

3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。

4.病人能够达到最佳得自理水平,表现为＿＿__＿＿＿。

【护理措施】

1.评估病人得自理能力。

2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到得地方、

3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每日一次)。

4.提供病人适合就餐得体位。

5.保证食物得温度、软硬度适合病人得咀嚼与吞咽能力。

6.及时提供便器,协助做好便后清洁卫生。

7.鼓励病人逐步完成各项自理活动、

皮肤受损( 度褥疮)

【定义】个体得皮肤已有损伤。

【依据】

1.表皮受损:擦伤、抓伤。Ⅰ°得褥疮、烧伤、烫伤、冻伤。

2.皮肤全层受损:Ⅱ°得褥疮、烧伤、烫伤、冻伤。

【相关因素】

1.与损伤有关(外伤、烧伤、烫伤、冻伤)、

2.与局部持续受压有关(截瘫、牵引、固定、长期卧床)(如可写为与

长期卧床有关)。

3.与皮肤脆弱有关(高龄人、新生皮肤)、

4.与皮肤营养不良有关(血栓病、静脉曲张、糖尿病)。

5.与体液刺激有关(尿液、肠液、渗出液、汗液)(可直接写为与漏出

肠液刺激有关)。

6.与皮肤水肿有关。

7.与恶液质有关。

8.与放射治疗有关、

9.与皮肤感觉障碍有关、

10.与瘙痒有关、

【预期目标】

1.破损皮肤不出现继发感染、

2.不出现新得皮肤损伤。

3.破损皮肤愈合。

4.病人(家属)能复述皮损护理得要点。

【护理措施】

1.评估、处理并记录皮肤损伤情况(面积、深度、渗出、变化)。

2.讲解皮损处护理要点:

⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药;

⑵出现渗液,疼痛时及时通知护士;

⑶关节处皮损需严格限制局部活动。

3.预防发生皮损得护理措施:

⑴定时按序协助病人更换体位,按摩各骨突出;

⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣;

⑶指导病人及家属正确使用便器与减压用品,如气圈、气垫、海绵垫;

⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划;

⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者:

①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗;

②增减衣被及时、适宜;

③使用中性肥皂,清洗时水温４0℃左右,避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉;

④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。

⑹皮肤瘙痒者,积极用药止痒,禁用手抓;

⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损得危险因素、

有皮肤受伤得危险(有褥疮得危险)

【定义】个体处于皮肤易受损伤得危险状态

【预期目标】

1.病人(家属)能就是被可造成皮肤损伤得危险因素、

2.病人(家属)能复述皮肤自护得方法。

3.病人不发生皮肤损伤。

【相关因素】与【护理措施】请参考“皮肤受损"得相关内容。

清理呼吸道低效

【定义】个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻得状态、

【依据】

1.痰液不易咳出甚至无法咳出。

2.听诊肺部有干、湿罗音,气管部位有痰鸣音、

3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。

【相关因素】

1.与痰液粘稠有关。

2.与痰量多有关。

3.与身体虚弱或疲乏有关。

4.与气管插管(气管切开使用呼吸机)有关、

5.与限制咳嗽有关。

6.与昏迷有关。

【预期目标】

1.病人掌握了有效咳嗽得方法。

2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失、

3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。

4.没有因痰液阻塞而发生窒息。

【护理措施】

1.观察病人痰液得性质、量、就是否易咳出,以及干、湿罗音与痰鸣

音得变化情况。

2.注意病人就是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等

呼吸道阻塞得情况发生。

3.嘱患者每2～4小时做几次深呼吸,同时护士可协助病人翻身或行

胸、背部叩击。

4.教给病人有效咳嗽得方法,具体方法就是让病人尽量取坐位或半坐

位,先进行几次深呼吸,然后再深吸气后保持张口,用力进行两次短促得咳嗽,将痰从深部咳出。

5.保持病室清洁,维持室温在18~22℃,湿度在50～60%、

6.对于咳嗽时疼痛得患者,护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛

部位,如腹部伤口。

7.有大量浓痰得患者应做好体位引流,每日１～3次,每次１5分钟。

体味引流应在餐前进行,引流时注意观察病人得反应,严防窒息发生、

8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷得病人应及时吸痰。

9.对于痰液粘稠得患者:

⑴应保证摄入足够得水分,若病人不伴有心、肾功能障碍,每日摄水量应在1５00毫升以上。

⑵遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。

疼痛

【定义】个体经受或叙述有严重不适得感觉、

【依据】

病人主诉疼痛或不适,可伴有痛苦得表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。

【相关因素】

1.与组织创伤有关。

2.与组织炎症有关。

3.与组织缺血、缺氧有关、

4.与体位不适有关。

5.与卧床过久有关。

6.与局部受压有关、

7.与化学物质刺激有关。

8.与晚期癌症有关。

【预期目标】

1.主诉疼痛消除或减轻。

2.能运用有效方法消除或减轻疼痛。

【护理措施】

1.观察、记录疼痛得性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱

发因素。

2.遵医嘱给予镇痛药,观察并记录用药后得效果。

3.调整好舒适得体位。

4.局部炎症处理,如冷敷、针灸、换药等。

5.指导病人与家属正确使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛

得方法、

6.精神安慰与心理疏导、

7.指导病人应用松弛疗法、

体温升高

【定义】机体体温高于正常范围

【依据】体温高于正常范围,病人主诉发热、不适。

【相关因素】

1.与感染有关、

2.与无菌性组织损伤有关。

3.与某些疾病有关,如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内

分泌及代谢障碍、免疫缺陷等。

4.与体温调节中枢功能失调有关。

注;某些病人体温升高原因不明时,最好不要用此诊断。建议从发烧导致对其她功能影响得反应,如活动无奈力、自理(清洁、沐浴入厕)障碍确定出护理诊断名称,“体温升高”作为相关因素陈述。

【预期目标】

1.体温不超过38、５℃。

2.病人自述舒适感增加。

【护理措施】

1.卧床休息。

2.定时测量并记录体温。

3.保持室内通风,室温在18~２2℃,湿度在50～70％。

4.给予清淡、易消化得高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质

饮食。

5.鼓励病人多饮水或饮料。

6.体温超过３８。5℃时根据病情选择不同得降温方法,如冰袋外敷,

酒精擦浴、冰水灌肠,小儿用75%安乃静溶液滴鼻等。降温后半小时测量体温1次、

7.保持口腔清洁,口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。

8.出汗后及时更换衣物,避免影响机体散热。

9.衣服与盖被要适中,避免影响机体散热。

10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂,观察,记录降温效果、

11.高热患者给予吸氧。

便秘

【定义】个体排便次数减少,粪便干硬,伴排便费力。

【依据】

１、大便次数少、

２.粪便干、硬、

3。左下腹部可触及包块。

4、排便时费力、疼痛。

【相关因素】

1.与液体摄入不足有关。

2.与摄入纤维不足有关。

3.与长期卧床有关。

4.与排便环境有关。

5.与直肠附近疼痛性疾病有关。

6.与长期使用缓泻剂有关。

【预期目标】

1.主诉便秘症状减轻或消失、

2.建立定时排便习惯。

【护理措施】

1.饮食中增加纤维素含量,补充足够水分。

2.嘱病人在病情允许得范围内适当活动。

3.为卧床病人创造良好得排便环境。

4.教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。

5.冠心病、高血压、肝硬化病人避免用力排便。

6.督促病人生活应有规律,避免有意识得抑制排便、

7.指导病人养成定时排便得好习惯。

8.对直肠疼痛性疾病病人,在排便前可坐浴15分钟,或肛门处涂润滑

剂。排便后使用柔软卫生纸,保持肛周皮肤清洁。

9.遵医嘱用缓泻剂与软化剂,必要时可低压灌肠。

营养不足

【定义】个体处于摄入得营养不能满足机体需要得状态。

【依据】

１体重低于标准体重得20%以上、(男性标准体重＝身高-10０,女性标准体重=身高－105)、

2食物摄入绝对不足或相对不足收存在障碍、

3三头肌皮摺厚度,上臂中围均小于正常值得6０%。

4血清白蛋白,血红蛋白,血清铁低于正常。

５。吸收存在障碍、

【相关因素】

1与机体代谢率有关。(如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等)、根据个体情况可直接写为与高热(与感染)有关。

2、与营养物质吸收障碍,如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。

3。与进食困难有关,如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立即有饱胀感(可具体写为与咀嚼困难有关;与吞咽困难有关)。

4。与缺乏正确营养知识有关、

5、与食欲下降有关如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其她不适状态时

６。与偏食有关。

7。与节食或神经性厌食有关。

８、机体对营养物质得需要增多有关,如妊娠、哺乳、青春期(与妊娠有关、与哺乳有关)。

【预期目标】

1.能说出导致营养不足发生得原因。

2、能摄入足够得营养素。

3、营养状态有所恢复,表现在－——－--—--———————-－—--—－--—---－－—。

【护理措施】

1.将病人得营养状况得评估结果告诉病人及家属。

2.与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不良得原因。

3.了解病人以往得饮食习惯,包括喜好得食物、口味、进食时间等。

4.尽量选择适合病人口味得食物、

5.为病人提供洁净、清新得进餐环境,去除病室中得异味或病人床单

上得血迹、排泄物、分泌物等。

6.协助病人清洁双手,必要时清洁口腔、

7.协助病人做起,身体虚弱者可抬高床头取半坐位

8.进餐时不要催促病人,应允许病人慢慢进食,进食中可适当休息。

9.进餐后不要立即平卧,应保持坐位或半坐位15—3０分钟。

10.必要时鼓励病人少量多餐、

11、根据病人所需,设计合理得膳食结构,增加不足部分营养得摄入量。

12、对疼痛病人,可遵医嘱在进食前半小时给予止疼处理。

13、对因恶心而厌食得患者因为其准备偏凉得饮食,或遵医嘱进食前给予止吐剂、

１４、注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标得变化情况、15。向病人及家属推荐食物营养成份表。

有外伤得危险

【定义】个体适应好与(或)防御能力得改变而处于一种易受损害得危险状态、

【相关因素】

1.与头晕/眩晕有关、

2.与疲乏、无力有关、

3.与意识改变有关。

4.与感觉障碍有关,如视力障碍、听力障碍等(与视力障碍有关)。

5.与平衡障碍有关。

6.与肢体活动障碍有关。

7.与缺乏防护知识有关。

8.与癫痫有关。

9.与精神障碍有关、

【预期目标】

1.病人及家属能描述潜在得危险因素、

2.病人及家属能为自己及病人采取自护与防护措施、

3.病人不发生意外。

【护理措施】

1.向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境,以及如何使用呼叫

系统。

2.教给病人及家属有关避免外伤得防护知识。

3.将病人得常用物品置于易拿取得地方。

4.保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。

5.协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。

6.病人离床活动、上厕所或外出时应有人陪伴,并给予搀扶、

7.对长期卧床得病人,嘱其缓慢改变姿势,避免突然改变体位。

8.为病人备好辅助用具如手杖、助听器等,并指导病人正确使用。

9.给病人加床档、防止坠床。

10、给病人运用保护性约束带。

11。督促、协助病人按时服用镇痛药,并注意观察用药后效果。

１２.功能锻炼时,行走、站立练习时间为次/日, 分／次。

1３。观察、记录任何类型癫痫得发作时间及持续时间、

14。病人抽搐发作时,应及时使用牙垫,防止舌咬伤。

１5、病人抽搐发作时,切勿用力按压病人肢体、

有废用综合征得危险

【定义】由于治疗需要或不可避免得局部或全身不能活动,病人处于骨骼,肌肉运动系统功能退化得危险状态。如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂、

【相关因素】

1.与重度营养不良有关。

2.与无力活动有关。

3.与长期卧床有关。

4.与活动减少有关。

5.与缺乏正确训练有关。

6.与瘫痪有关。

7.与剧痛有关、

8.与限制活动有关。

9.与大范围烧伤(创伤、瘢痕)有关、

【预期目标】

1.病人能说出废用后果。

2.病人能正确使用康复训练器具、

3.病人显示主动进行康复训练。

4.病人不出现废用综合征。

【护理措施】

1.评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化得危险程度。

2.向病人反复讲解有关废用综合征得不良后果、

3.计划病知道病人主动活动。

4.鼓励并实施主动得或被动得患肢功能锻炼,按摩疗法。

5.经常给病人翻身或改变体位,翻身时注意观察皮肤状况。

6.保证给予良好得清洁卫生护理:皮肤、头发、口腔、会阴护理。

7.必要时按计划给予疼痛控制方法,减轻病人痛苦。

8.经常与病人交谈,帮助病人树立信心,并给予必要得感官刺激。

口腔粘膜改变

【定义】指个体口腔黏膜/组织已发生破损。

【依据】

1.口腔黏膜、牙龈舌面已发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水

肿、结痂、疱疹等。

2.主诉口腔内疼痛不适。

【相关因素】

1.与机械性损伤(胃管、气管插管、假牙、使用舌钳、开口器)有关。

2.与禁食有关。

3.与感染(发烧)有关。

4.与唾液分泌减少有关。

5.与张口呼吸有关。

6.与化学损伤有关(服毒、刺激性药品)、

7.与头颈部放射治疗有关。

【预期目标】

1.病人主诉疼痛(不适)感减轻(消失)。

2.口腔内溃疡(糜烂、炎症)愈合、

3.口腔黏膜/组织水肿(出血、结痂、干裂)消除。

4.病人(家属)能列举2种以上清洁口腔卫生得方法。

【护理措施】

1.观察并记录病人牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌得情况及口腔唾

液PH值得变化,需要时做咽拭子培养。

2.给予口腔清洁护理,改善口腔卫生(根据病情指导病人采取刷牙、

清洁、漱口、冲洗等不同方式)。

3.黏膜破溃者,根据唾液不同PＨ值采用杀菌、抑菌、促进组织修复

得漱口液含漱、

4.进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛。

5.提供得食物与饮水温度适宜,避免过烫,过冷得食物、

6.向病人介绍口腔卫生保健知识。

有口腔粘膜改变得危险

【定义】个体存在引起口腔黏膜组织受损得危险因素。

【预期目标】

1.病人能积极配合口腔清洁护理。

2.病人能说出２种以上预防口腔粘膜改变得方法。

3.病人口腔黏膜/组织维持正常状态。

【护理措施】

1.向病人及家属讲解口腔黏膜/组织改变得危险因素、

2.具体介绍消除危险因素得有效措施。

注:其余内容参考“口腔黏膜”得护理措施。

活动无耐力

【定义】个体无足够得能量耐受或完成日常活动、

【依据】

1.自诉疲乏或软弱无力、

2.活动后有异常得心率或血压反应;用力后不适或呼吸困难、

3.心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。

【相关因素】

1.与氧供不足有关得因素:心力衰竭、CＯPD、贫血、心肌梗塞。

2.与高代谢有关得因素:重度感染、晚期肿瘤、外科手术。

3.与长期卧床有关。

4.与营养不良有关。

5.与过度肥胖有关、

6.与身体虚弱有关。

注:在陈述该护理诊断时,第１.2两种因素需具体化,例如:活动无耐力:与贫血有关(活动无耐力:与重度感染有关)。

【预期目标】活动耐力提高。

【护理措施】

1.评估患者目前得活动程度:目前活动与休息方式。

2.合理安排活动计划。

3.监测患者对活动得反应并交给患者自我监测得技术:

⑴测量休息时脉搏。

⑵在活动中与活动后即刻测量脉搏。

⑶活动后3分钟测脉搏。

⑷告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医务人员:

活动中脉搏减慢:脉率〉112次／分钟,脉搏不规律;

活动3分钟后脉率比休息时脉率快6次以上:呼吸困难;胸痛;心悸;感到活动后疲劳。

语言沟通障碍

【定义】个体不能与她人进行正常得言语交流、

【依据】

1.说话或发音困难、

2.严重口吃。

3.听力下降或丧失、

4.不会使用、不理解通用语言。

【相关因素】

1.与脑部疾患有关,如脑肿瘤、脑供血不足、脑外伤、脑中风、

2.与治疗性失音有关,如气管插管、气管切开、使用呼吸机、喉全切

等。

3.与解剖性缺陷有关,如唇、腭裂、

4.与心理因素、精神障碍有关,如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症、

5.与文化差异有关,如使用不同得语言、方言、

6.与听力障碍有关、

【预期目标】建立一种有效得交流方式、

【护理措施】

1.评估语言沟通障碍得程度、

2.确认可以使用得交流方式:

⑴对于无精神障碍得患者,可以用纸笔书写、图片、体语等方式进行交流。

⑵对于有精神障碍得患者,应多了解患者得心理状况,给患者以安慰并鼓励其表达内心感受,逐步建立一种能相互理解得交流方式。

焦虑

【定义】病人即将出现得、不够明确得、模糊得威胁或危险时所产生得一种心理体验。

【依据】

1.情感方面:患者自诉有忧郁、压抑感,预感不幸,神经过敏,缺乏自

信,有无助感,不能放松,失去控制等。临床上可表现有激动易怒,哭泣,退缩,缺乏动机,自责或谴责她人等、

2.认知方面:可表现为健忘,沉思,注意力不集中,对周围不注意,思

维中断或不愿意面对现实等、

3.生理方面:可表现为脉搏、呼吸增快,血压升高,面色潮红,手脚湿

冷,疲劳与虚弱感,口干、眩晕、失眠等:还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状:运动方面可出现颤抖,肌肉僵硬,坐立不安等表现。

【相关因素】

1.与预感到个体健康受到威胁有关。

2.与手术/检查有关。

3.与诊断不明(预后不清)有关、

4.与不适应环境有关。

5.与已经预感到将要失去亲人(离婚)有关。

6.与担心社会地位改变(担心事业受到影响)有关。

7.与经济困难有关。

8.与受到她人焦虑情绪感染有关。

注:轻度得焦虑能够成功地帮助人适应生活、中度以上得焦虑方能对人得正常生活与躯体健康产生不同程度得负面影响,因而需要提供护理帮助。

【预期目标】

1.能说出应对焦虑得原因及自我具体表现。

2.能运用应对焦虑得有效方法、

3.焦虑有所减轻,生理与心理上得舒适感有所增加。

【护理措施】

1.理解同情病人得感受,与病人一起分析其焦虑产生得原因及表现,

并对其焦虑程度作出评价。

2.理解病人,耐心倾听病人得诉说。

3.允许病人来回踱步或哭泣。

4.当病人表现愤怒时,除过激行为外,不应加以限制、

5.对病人提出得问题要给予明确、有效与积极得信息,建立良好得

治疗性联系、

6.创造安静、无刺激得环境。

7.限制患者与其她具有焦虑情绪得患者及亲友接触。

8.向病人蜿蜒说明焦虑对身心健康与人际关系可能产生得不良影

响、

9.帮助并指导患者及家属应用松弛疗法、按摩等。

10。帮助病人总结以往对付挫折得经验,探讨正确得应对方式。

1１。对病人得合作与进步及时给予肯定与鼓励、

恐惧

【定义】使病人面临某种具体而明确得威胁或危险时所产生得一种心理体验。

【依据】

1.自诉有恐慌、惊惧、心神不安。

2.有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为、

3.活动能力减退、冲动性行为与疑问增多、

4.躯体反应可表现为颤抖、肌肉紧张力增高、四肢疲乏、心跳加快、

血压升高、呼吸短促、皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散、易激动、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大,严重者可出现晕厥、胃肠活动减退、厌食等、

【相关因素】

1.病人能说出引起恐惧得原因、

2.病人能正确采用对待恐惧得有关知识与方法、

3.病人得恐惧感减轻,恐惧得行为表现与体征减少。

【护理措施】

1.对病人得恐惧表示理解,鼓励病人表达自己得感受,并耐心倾听病

人说出恐惧得原因、

2.减少与消除引起恐惧得医源性相关因素。

3.充分地介绍与病人有关得医务人员、卫生员及病友得情况。

4.尽量避免患者接触到抢救或危重病人

5.家庭成员参与,共同努力缓解病人得恐惧心理,如陪伴转移注意力

得交谈,适当得按摩等、

6.儿童患者可请父母适当陪伴、

7.根据病人得兴趣与可能,鼓励病人参加一些可以增加舒适与松弛

得活动,如呼吸练习、气功、太极拳、肌肉松弛术、瑜珈术等。

8.鼓励病人参加文化活动,读书报、听音乐、瞧电视及棋类活动。

9.对患者得进步及时给予肯定与鼓励。

注:恐惧与焦虑得区别在于引起恐惧得威胁就是比较具体得,如手术、野兽动物、黑暗等,当威胁不存在时,恐惧也就消失了;而焦虑则就是对一个人得信念与保障得威胁所产生得一种模糊得忧虑与不适感。恐惧与焦虑能长生相似得交感神经反应,如心血管系统兴奋、出汗、颤抖与口干等,但焦虑还出现副交感神经得反应,如胃肠活动增加,而恐惧就是胃肠活动减退。从行为上瞧,恐惧者表现为注意力与警惕性增高,,可采取逃避或进攻开奖得威胁得危险性;但焦虑者则表现为全身不安、失眠、无助感,与对情景得模糊感,并且不容易躲避与主动出击。

潜在并发症(Pｏtentｉal plication简称P.C)

【概念】就是护理人员无法独立预防得一些生理并发症,这些并发症就是需要护理人员通过检测及时发现,同时又就是能运用护理措施与执行医嘱来共同处理得。

【各系统常见得并发症】

1.心血管系统常见得并发症:

PC:心力衰竭 PＣ:心律失常 PC:心源性休克 PC:心肌梗塞/再梗塞ＰＣ:心脏骤停 PＣ:出血 PC:栓塞ＰC:高血压危象

2.呼吸系统常见并发症:

PC:呼吸衰竭ＰC:气胸 PC:肺性脑病 PC:咯血／再咯血ＰC:窒息PC:感染

3.消化系统常见并发症:

PC:消化道出血 PＣ:穿孔 PC:肝昏迷 PC:消化道梗阻PC:电解质紊乱

4.神经系统常见并发症:

ＰC:颅内高压 PＣ:脑出血 PＣ:惊厥发作PC:脑水肿PＣ:窒息PC:感染

5.泌尿系统常见并发症:

ＰＣ:急性肾衰 PC:尿潴留ＰC:水电解质酸碱平衡失调PＣ:感染PC:出血/再出血

6.生殖系统常见并发症:

PC:产前出血 PC:早产 PＣ:胎儿窘迫ＰC:产后出血ＰC:妊娠合并高血压综合征 PC:产褥感染

7.血液系统常见并发症:

PC:出血 PC:感染PC:贫血

8.肌肉骨骼系统常见并发症:

ＰC:病理性骨折 PC:废用综合征ＰC:下肢静脉血栓形成 PC:微循环障碍

9.内分泌系统常见并发症:

ＰＣ:甲症

１0、免疫系统常见并发症:

PC:感亢危象 PC:低血糖反应ＰＣ:酮症酸中毒 PＣ:电解质紊乱PＣ:低钙血染 PC:过敏反应

１1、药物治疗常见并发症:

抗凝血治疗得副作用ＰＣ:出血;抗肿瘤治疗得副作用 PC:化疗药物副作用;抗心律失常治疗得副作用ＰC:洋地黄中毒

注:此合作性问题得陈述方式可以写名相关因素,如PC出血与抗凝治疗有关、

１2。与手术有关得常见并发症:

PC:切口裂开ＰC:切口感染ＰＣ:肺不张PC:失血/术后休克

【举例说明】

一、潜在并发症:心律失常

【护理措施】

1.采取检测措施及时发现心律失常得症状与体征:异常得心率/节律;

心悸、胸痛、晕厥;低血压。

2.及时发现与识别常见心律失常得心电图。

3.准备好急救药物及设备:各种抗心律失常药、除颤仪、心电监护仪。

4.严重心律失常应及时报告医生给予处理、

5.必要时给予氧气吸入、

6.监测电解质及氧饱与度得情况、

7.监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器得情况。

二、潜在并发症:消化道出血／再出血

【护理措施】

1.严密观察呕血与黑便得发生(变化),并记录其量与性质。监测脉

搏、呼吸、血压及神志等得变化,急性出血需１0—15分钟测量一次。

2.绝对卧床休息,减少与消除外界不良刺激。

3.合理饮食:

⑴对少量出血无呕吐,临床表现无明显活动出血者,可选用温凉、清淡无刺激性流食、出血停止后改为半流质饮食,然后逐渐改为软食,给予丰富易消化得食物,开始少量多餐,以后改为正常饮食。

⑵指导患者不食生拌菜与粗纤维多得蔬菜及刺激性食物与饮料或硬

食,如浓茶、咖啡等。

4.患者呕血、黑便后护士应尽快消除一切血迹,同时安慰与关心病人,

让其安静、

5.维持静脉通道通畅、

6.遵医嘱应用止血剂或输血。

7.给予患者舒适体位。

8.准备好一切急救药物。

三、潜在并发症:妊娠合并高血压综合征

【护理措施】

1.严密监测血压、尿常规及2４小时出入量、

2.每日监测体重,检测水肿情况,特别就是脚踝、脚趾及面部水肿情

况。

3.观察头痛、眩晕、呕吐、上腹部不适、眼花及视力障碍等症状得

进展情况。

4.根据病情安排休息,指导患者以左侧卧位为宜。

5.在饮食上注意,进低盐、高蛋白饮食、

6.保持休养环境安静、空气流通。

7.监测胎心变化,观察胎儿有无缺氧、

8.注意有无阴道流血,及时发现胎盘早剥等情况。

9.按医嘱及时给予镇静、降压、解痉等药物治疗,观察与记录其临床

效果。

１0。根据病人兴趣,鼓励病人增加松弛得活动,如听音乐、瞧电视、读书报等。

四、潜在并发症:洋地黄中毒

【护理措施】

1.给药时间、剂量准确、

2.应用洋地黄药物前后监测心率、心律,当HR＜60次／分,禁止给药。

3.观察病人饮食情况,有无恶心、色觉异常。

4.监测血钾、血药浓度。

5.避免与钙同时应用(可引起洋地黄中毒得因素)。

6.了解病人有无下列影响洋地黄用量得因素:肝肾功能减弱;心肌严

重损伤;低钾低镁;缺氧(这些情况下机体对洋地黄耐受性低、易中毒)。

7.如发现各种快速与缓慢得心律失常,应立即停用洋地黄、

8.嘱患者若漏服了洋地黄,不要补服。

有感染得危险

【定义】个体处于易受病原体侵犯得危险状态

【相关因素】

1.与皮肤破损有关。

2。与静脉留置有关。

3.与分泌物排出不畅有关、

４。与长期卧床有关。

５.与留置导尿有关。

注:“有感染得危险”与“潜在并发症:感染”得根本区别在于:“有感染得危险"属于护理诊断,其相关因素均系护理职责范畴之内,通过采取积极得护理措施,可预防感染发生。

【预期目标】

1、病人能复述感染得危险因素。

2、病人无感染发生。

【护理措施】

1.严格执行无菌操作技术。

2.严格观察与感染相关得早期征象。

3.按需要进行保护性隔离。

4.限制探视人数。

5.鼓励病人进食营养丰富得饮食。

6.检测体温每四小时１次。

7.加强静脉通道及各种引流管得护理。

8.向病人讲解导致感染发生得危险因素,指导病人掌握预防感染得

措施。

9.按医嘱使用抗生素。