中医执业医师实践技能病史采集部分

发热

简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问a．体温多少度？是否持续发热？有无寒战？

b．鼻塞性质和鼻分泌物情况。c．发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状。d．饮食、睡眠、二便及体重变化情况。

2．诊疗经过

a．是否到医院看过？做过哪些检查？

b．用过何种药物及其他治疗，效果如何？

（二）其他相关病史

1．有否药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：既往耳鼻侯科病史。

二、诊断

急性上呼吸道感染

头痛

简要病史：男性，49岁，间歇性头痛3年。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

a．头晕、头痛：性质、程度、部位及发作时间。

b．伴随症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。

c．诱因。

d．饮食、睡眠、二便及体重改变。2．诊疗经过

a．是否到医院看过？做过哪些检查？b．治疗情况如何？

（二）其他相关病史

1．有否高血压病史及家族史。

2．有否继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。

3．吸烟和饮酒史、职业。

4．药物过敏史。

二、诊断

高血压病

胸痛

简要病史：男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月。

（一）现病史

1．根据主诉及相关病史询问

a．左胸疼痛的部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。

b．胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。

c．有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕？

d．饮食、睡眠、二便及体重变化情况。

2．诊疗经过

a．是否到医院看过？做过哪些检

查？

b．治疗情况如何？

（二）其他相关病史

1．有否药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒史。

二、诊断

冠心病心绞痛

腹痛

简要病史：女性，19，右下腹痛伴恶心5小时。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别诊断询问

a．腹痛的部位及放射部位，疼痛性质、程度，有无转移性腹痛，疼痛与进食的关系，疼痛的缓解方式。

b．腹痛的诱发因素及伴随症状（是否有发热、恶心、呕吐）。

c．有无腹泻、便血，有无尿频、尿急、排尿痛。

d、有无类似发作史。

2．诊疗经过

a．是否到医院看过？

b．诊疗经过如何？

（二）其他相关病史

1．胃肠道病史。2•尿道结石病史。3•妇科病史。

二、诊断

急性阑尾炎

关节痛

简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问。

a．关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛。

b．关节外表现：发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环形红斑。

c．发病前上呼吸道感染病史。

d．小关节有无肿胀和晨僵。

e．饮食、睡眠、二便及体重变化情况。

2．诊疗经过 a．是否到医院看过？做过哪些检查？

b．治疗情况如何？

（二）相关病史

1．药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：既往结核病、风湿病史。

二、诊断

风湿性关节炎

水肿

简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

⑴颜面部水肿发生时间（晨起时），

是否下肢或全身水肿？

⑵尿的变化，包括水尿、血尿等。

⑶发病诱因及有无腰痛、心慌、气短

等伴随症状？

⑷饮食、睡眠、大便、体重变化情况。2．诊疗经过

⑴是否到医院看过？做过哪些检

查？

⑵治疗情况如何？

（二）其他相关病史

1．药物过敏史。

2．有关其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。

二、诊断

急性肾小球肾炎

呼吸困难

简要病史：男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

⑴咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。

⑵是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间

端坐呼吸。

⑶饮食、睡眠、大小便、发育及体重

变化。

2．诊疗经过

⑴是否到医院看过？做过哪些检

查？

⑵治疗情况如何？

（二）其他相关病史

1．有无药物及其他过敏史。

2．既往有无类似发作，发作季节及家族史。

二、诊断

支气管哮喘

咳嗽与咳痰

简要病史：女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

⑴咳嗽的性质，出现的时间与节律，如晨起

或体位改变时加重，咳嗽的音色。

⑵痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的

关系。

⑶每次发作诱因，是否伴有发热、胸痛、咯

血及呼吸困难等。

⑷饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。

2．诊疗经过

⑴是否到医院看过？做过哪些检查？

⑵治疗情况如何？

（二）其他相关病史

1．药物过敏史。

2．既往有无或合并其他病史：如麻疹、百日咳、结核病等。

二、诊断

支气管扩张症

咯血

简要病史：女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别询问

⑴咯血的特征：急、缓发生的情况，咯血的

量、颜色。

⑵痰的性状：气味、颜色、量及体位变化情

况。

⑶伴随症状：是否发热、咳嗽、胸痛以及发

病诱因。

⑷饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变

化。

2．诊疗经过

⑴是否到医院看过？曾经做过哪些检查？

⑵治疗情况如何？

（二）其他相关病史

1．药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：结核史、心脑病，既往有无麻疹、百日咳、支气管哮喘等。

二、诊断

支气管扩张症

消瘦

简要病史：女性，31岁，多食、消瘦伴心

悸3周。

一、问诊内容

（一）现病史

1．根据主诉及相关病史询问

⑴体重下降多少？每日饮食多少？比平时

增加多少？是否与体力活动增加或妊娠有

关？

⑵心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和

是否规整，睡眠时脉率如何？

⑶发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒、

颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状。

⑷二便及睡眠变化。

2．诊疗经过

⑴是否到医院看过？做过哪些检查？

⑵治疗情况如何？

（二）其他相关病史

1．药物过敏史。

2．与该病有关的病史：结核病、肿瘤病、

糖尿病史及月经婚育史、家族史。

二、诊断

甲状腺功能亢进症

心悸

简要病史：男性，32岁，间歇性心悸一