2型糖尿病病历

2018-09-25 17:00

患者16:00出现烦躁不安，诉腹胀不适，下腹胀满，无法排尿，大便次数增多，为稀便；查体：BP:120/80mmHg，P:78次/分，神志清，全身皮肤粘膜未见出血点及皮疹，双肺呼吸音低，双肺呼吸音弱，双肺可闻及少量湿啰音、哮鸣音。心前区无隆起，无心包摩擦感，心率92次/分，心音低钝，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。下腹膨隆，叩诊为浊音，考虑为急性尿潴留，给予留置导尿，放出500ml尿液后，夹闭尿管，患者安静入睡，观察病情变化。

王一卜

2018-09-26 18:30

今日患者家属诉患者大便失禁，大便约4次/小时，查体：腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音亢进约8次/分。患者于昨晚09:00左右尿管出现血尿，无任何临床症状，立即给予膀胱冲洗；晨起行泌尿系B超示：前列腺增生。医务科王存良副主任医师查看病人后指示本次出现急性尿潴留，考虑为前列腺肥大引起，给予对症处理。必要时请泌尿科会诊。患者出现大便失禁，不排除上神经元病变及老年性功能障碍引起。急查：血常规：白细胞：中性粒细胞百分比：血红蛋白：电解质未见异常。必要时给予调节肠道功能药物，继续当前治疗，密切观察病情变化。

王一卜

发作性胸部不适3年，加重3天入院后查血糖示：8.57mmol/L。建议行糖化血红蛋白及糖耐量实验检查；建议胰岛素治疗，减少药物副作用、延缓并发症出现，提高生活质量，遵嘱已执行。

患者查胸片提示心影增大，考虑与长期高血压状态有关；患者因糖尿病出现皮肤瘙痒，给予胸腺肽对症处理；

心房颤动治疗原则：抗凝、转复窦律，控制心室率。患者房颤病史大于1年，不考虑转复窦律，抗凝首选“华法林”，要动态监测凝血四项。房颤的并发症为“肺栓塞及脑栓塞”

出院后应规律服用阿司匹林肠溶片50mg 每日1次（本药副作用血小板减少，导致出血性疾病），辛伐他汀10mg 每日1次（可致肝功异常转氨酶升高），螺内酯20mg 每日1次（利尿保钾，减轻水肿可导致血钾升高)，马来酸依那普利2.5mg 每日1次（预防心室重构，降低血压），复方丹参滴丸10丸每日3次。

眩晕综合征病因1 A.周围性包括：耳源性，B神经源性Y有中枢性包括有脑干病变，小脑疾病，大脑疾病。2 非前庭系统性眩晕包括眼性眩晕，心血管疾病，全身中毒代谢性疾病，各类贫血，头部外伤性，颈椎病，精神性及神经官能症等。治疗上通过药物或物理的方法抑制健侧前庭功能，调节恶心呕吐的而引起的精神症状。药物分为：减轻眩晕发作的对症药物包括：抗组胺药，苯海拉明，异丙嗪，陪他司丁。钙离子拮抗剂：尼莫地平，氟桂利嗪。抗胆碱药：东莨菪碱。镇静剂等。对椎-基底动脉供血不足：钙离子拮抗剂：尼莫地平，氟桂利嗪。颈性眩晕给予颈部牵引理疗按摩等。现患者诊断明确，加之低血压，在常规改善椎体动脉血供，扩容营养对症支持治疗基础上注意饮食调理，多进食高蛋白，维生素矿物质类。患者查颈部血管彩超提示左侧斑块形成，且血脂偏高，给予“阿司匹林肠溶片75mg每日1次及阿托伐他汀钙10mg每日1次”稳定斑块防止血栓形成，

给予“氟桂利嗪胶囊5mg每日1次及盐酸倍他司汀6mg每日3次”口服营养脑神经缓解症状；给予“阿司匹林肠溶片75mg每日1次及阿托伐他汀钙10mg每日1次”预防及稳定斑块防止血栓形成。

动态心电图：总心搏数：101734，平均心率：71次/分，最快心率：119次/分，最慢心率：45次/分，停搏次数：1次；室性时间：12次，室上性事件：1次；结论：窦性心律不齐；间歇性二度II型窦房阻滞；间歇性一度房室传单阻滞；偶发房性早搏；偶发室性早搏；部分

T波改变；心率变异率(HRV)SDNN 131ms。附：监测中可见大于2.0s的长RR间期1阵，长达2.5s，系二度II型窦房阻滞所致。动态心电图提示患者T波改变，考虑为缺血性心肌病，拟行冠脉CTA明确受累血管。余治疗同前。

2018-11-13 16:00

经给予扩管抗凝，营养脑细胞，降压，降糖，改善微循环等相关对症支持治疗后患者精神食纳尚可，夜休可，诉偶有头晕不适等不适。查体同前。继续观察病情变化。赵茂旭2018-09-30 16:00

患者精神食纳尚可，夜休可，诉偶有头晕不适，食欲明显增加；偶有咳嗽，大小便正常。查体：BP：140/80mmHg，双肺呼吸音稍粗，未闻及痰鸣音及干湿罗音，心率70次/分，律齐，病理征阴性。双下肢无水肿。继续理疗相关穴位，继续观察病情变化。赵茂旭患者右肾结石直径约为0.5cm，考虑患者无明显腰痛及泌尿系症状，暂不予以处理，必要时可行碎石治疗；患者尿酸稍高于正常，考虑其有痛风病史，继续让其口服“苯溴马隆50mg每日1次”用于痛风间歇期治疗，患者诉其左脚大拇指稍疼痛，给予“塞来昔布200mg 每日1次”止痛治疗，考虑其处于慢性期，嘱其口服碱性水，不予以秋水仙碱口服；