关于腰麻_我的一些认识ppt参考课件

腰麻平面的影响因素
➢ 重要因素
麻醉溶液的比重
病人体位
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注药时
注药后即刻
药物剂量
穿刺位置
➢ 其它因素
年龄 脑脊液 腰部弯曲程度 药物容量 腹内压力 针的朝向 病人身高 妊娠 注药速度
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关于没有麻醉效果
腰椎失败 药物注射误差 无效的药物作用 手术患者不适
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药物注射误差
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5、 对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任 何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛 网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后 发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药 而加重神经损害。
推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。
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以上指导意见，请各地方学会认真组织 学习，严格参照执行。今后对因违反上 述指导意见而造成麻醉并发症或意外者， 中华医学会麻醉学分会将不再为当事者 进行辩护。
注射时损失 异位注射 鞘内扩散不充分
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鞘内扩散的不充分
解剖异常
✓ 脊柱后凸、脊柱侧凸等 ✓ 椎管狭窄 ✓ 支撑脊髓的韧带在鞘内形成隔膜 ✓ 先天性蛛网膜囊肿
溶液的比重
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无效药物作用
错用药物 化学配合禁忌 无活性的局麻药 局麻药抵抗
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腰麻失败的处理
监测和判断 一些可能有效的方法
推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸 林格液30~50ml施行硬膜外腔填充。 推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全 身麻醉。
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3、 废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破 硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间 隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全 脊髓麻醉的可能性。 推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。
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关于穿刺点的选择
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关于麻醉平面的调控
分水岭现象
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关于麻醉平面的调控
脊椎的四个曲对腰麻的意义 颈曲 向上，阻止麻醉剂越过颈曲使膈神经麻痹 胸曲 很长很大向后的曲度，最低部位为T6，
重比重腰麻药可沉积于此，使内脏大神经麻痹 腰曲 向上，注药后可使药液向骶部与胸部扩散，
最高点为L3，在L3-4穿刺与L2-3穿刺麻醉平面 会有一定的差距 骶曲 向后，麻醉剂容易聚积的地方，骶神经分 布的部位麻醉早而持续时间长
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关于穿刺点的选择
过去认为 在L2-3间 隙可安全 穿刺的观 念应当彻 底纠正!!
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关于穿刺点的选择
髂嵴连线经过腰4棘突占72.63%(男 76.47%;女67.75%)
经过腰4-5棘突间隙或腰5棘突上缘占 19.13%(男10.66%;女29.90%)
经过腰3-4棘突间或腰4棘突上缘占 8.23%(男12.86%;女2.33%)。
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4、 对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患 者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺）， 均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避 免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神 经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综 合征。 推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手 术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经 损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和 糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治 疗。
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关于并发症
心血管系统并发症
➢ 低血压 ➢ 心动过缓
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发生低血压的危险因素
1 平面＞T5； 2 年龄＞40； 3 基础血压低于120mmHg； 4 穿刺针的平面高于L3-4。
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发生心动过缓的危险因素
1、基础心率<60bpm 2、ASA I 级 或 III、 IV级 3、近期服用β-阻滞剂药物 4、麻醉感觉阻滞平面>T6 5、年龄<50岁 6、ECG示P-R间期延长
中华医学会麻醉学分会 2010-05-20
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我的一些体会：
关于穿刺点的选择 关于麻醉平面的调控 关于麻醉没有效果 关于并发症
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关于穿刺点的选择
脊髓圆锥终止于L1？
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关于穿刺点的选择
普遍认为圆锥末端的位置为L1或L1～2间 隙
13.1%的圆锥末端位于L2以下 0.17%的圆锥末端位于L3椎体上1/3水平 女性的圆锥比男性低 妊娠女性的圆锥比普通女性低
关于腰麻……
我的一些认识
中华医学会麻醉学分会 《关于保证椎管内麻醉安全 的有关指导意见》
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为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全， 避免相关的麻醉并发症和意外，中华医 学会麻醉学分会第十届委员会在调查研 究的基础上，提出下列指导意见：
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1、 废弃以往普遍使用的、通过注入空 气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外 腔的操作方法，以避免大量气体进入硬 膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉 缺血综合征。
推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿 刺针是否已进入硬膜外腔。
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2、 废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进 入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的 操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。 同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓 麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避 免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉 时效果不佳。
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正确理解脊柱生理曲度
平卧位L3最高 重比重药液以此为分水岭 调节床位可影响移动的速度和程度 据此可以解释为何L3-4 注药调节平面头
低位仍不理想
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如何解决“分水岭”的问题
使用比重特性明确的腰麻醉，推荐重比 重局麻药
侧卧位下调节麻醉平面——主调 平卧位后调节麻醉平面——微调
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