病毒性肝炎病人的护理

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第五章病毒性肝炎病人的护理
甲肝、戊肝以急性肝炎为主，也可引起重型肝炎及淤胆型肝炎；乙型、丙型、丁型肝炎则可引起各型肝炎。急性肝炎可出现广泛肝细胞变性，以气球样变最常见，有散在的点状坏死、炎性细胞浸润。轻度慢性肝炎除上述改变外，汇管区有或无炎症细胞浸润、扩大，可见轻度碎屑坏死，小叶结构完整。中度慢性肝炎汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死；小叶内炎症重，伴桥形坏死；纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。
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第五章病毒性肝炎病人的护理
4. 丁型肝炎诊断有赖于血清抗-HDV IgM或HDAg阳性。急性感染时 HDAg仅在血中出现数天，随之出现抗-HDV IgM，持续时间也较短。慢性感染时抗-HDV IgG持续升高。
5. 戊型肝炎诊断有赖于血清中抗-HEV IgM阳性或免疫电镜在粪便中找到HEV颗粒。
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（三）发病机制和病理 HAV经口进入人体后，经肠黏膜进入血流，引起病毒血症，最终侵入肝
脏，在肝细胞内增殖，随即通过胆汁排入肠道随粪便排出。早期的临床表现是HAV本身的致病作用，而随后发生的病理改变则是一种免疫介导的损害。 HBV进入机体后，迅速通过血流到达肝脏和其他器官。乙肝的组织损伤主要由于机体的免疫应答所致，但也不排除病毒本身引起组织损伤的可能性。HBV所激发的免疫应答，一方面清除病毒，另一方面可造成免疫损伤。一般认为，免疫功能正常时，表现为急性肝炎，最终HBV被清除；细胞免疫功能低下时，易成为慢性肝炎或慢性活动性肝炎；免疫应答过强时，临床上表现为急性重型肝炎；免疫耐受时，不能诱发免疫应答，成为HBV无症状携带者。
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第五章病毒性肝炎病人的护理
（2）黄疸期：自觉症状有所好转，但黄疸继续加重，巩膜和皮肤出现黄染，约2周内达高峰。可有大便颜色变浅、皮肤瘙痒等阻塞性黄疸表现。肝肿大、压痛及叩击痛。约10％的患者有脾肿大。此期约2~6周。
（3）恢复期：黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。此期持续2~16周，平均1个月。
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（二）流行病学 1. 传染源甲肝传染源主要为急性患者和亚临床感染者，甲肝潜伏期末
至发病后10 日，传染性最大，出现黄疸后20天始无传染性。乙肝传染源包括急、慢性乙肝患者和病பைடு நூலகம் 携带者，以后两者最为重要，HBeAg、 HBV-DNA阳性者传染性强。丙肝患者是丙肝的传染源，以慢性患者较为重要。丁肝常发生在乙肝的基础上，慢性患者与携带者是丁肝的主要传染源。戊肝传染源以急性患者为主。慢性庚肝患者中，仅有半数左右患者有转氨酶升高，常与乙肝、丙肝同时感染。
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第五章病毒性肝炎病人的护理
重度慢性肝炎汇管区炎症重或伴重度碎屑坏死；桥形坏死范围广泛，累及多个小叶；多数纤维间隔，致小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。急性重型肝炎肝细胞呈大块坏死（坏死面积≥肝实质的2/3）或亚大块坏死。亚急性重型肝炎有新旧不等的亚大块坏死，伴有肝细胞再生。慢性重型肝炎是在慢性肝病的基础上出现大块或亚大块坏死。淤胆型肝炎除轻度急性肝炎变化外，还有毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，出现小点状胆色素颗粒；汇管区水肿和小胆管扩张，中性粒细胞浸润。
（三）肝炎病毒标记物检测 1. 甲型肝炎（1）血清标记物：抗-HAV IgM阳性，提示HAV现症感染。抗-HAV
IgG阳性，提示过去感染HAV而产生的免疫。（2）粪便标记物：用组织培养或动物接种法均可从粪便中可检出HAV
颗粒。
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第五章病毒性肝炎病人的护理
2. 乙型肝炎（1）血清免疫学标记物：①HBsAg（＋）表明存在现症HBV感染，但
2. 急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎是一种轻型的肝炎，症状、体征与急性黄疸型肝炎相似但无黄疸。发生率则远高于黄疸型。本型病程长短不一，大多于3~6个月内恢复健康，但部分病例病情迁延转为慢性。
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（二）慢性肝炎 1. 轻度慢性肝炎过去称为慢性迁延性肝炎。急性肝炎迁延半年以上，
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【实验室及其他检查】（一）血常规白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多。重型肝炎患者的白细胞总
数及中性粒细胞均可增高。部分慢性肝炎患者血小板计数可减少。（二）肝功能检查 1. 血清酶血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶
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第五章病毒性肝炎病人的护理
（2）分子生物学标记：HBV-DNA检测常用斑点杂交法或PCR法检测。血清HBV-DNA阳性表明HBV有活动性复制，传染性大。
3. 丙型肝炎抗-HCV是有传染性的标记而不是保护性抗体。抗-HCV于丙型肝炎恢复或治愈后仍持续存在。抗-HCV IgM或（和）HCV-RNA阳性可确诊。
4. 丁型肝炎病毒（HDV）是一种缺陷性RNA病毒，直径35~37nm，必须依靠HBV或其他嗜肝DNA病毒的帮助才能复制、表达抗原及引起肝损害。它的外壳有HBsAg。HDV只有1个抗原抗体系统，血清中一般检测不到游离的HDVAg，但可检测到抗-HDVIgM，提示现症感染。
5. 戊型肝炎病毒（HEV）是一种单股正链RNA病毒，无包膜，直径 27~38nm。血清中可检测到抗-HEV，IgM和IgG型可同时出现。
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第五章病毒性肝炎病人的护理
2. 传播途径甲肝和戊肝病毒可通过饮食、饮水及日常生活接触而经口传播，即粪-口途径。乙、丙型肝炎病毒主要通过血液和体液传播，可经输血、注射、手术、针刺、血液透析等方式传播；其次是生活上的密切接触；母婴垂直传播（包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养）和性接触也是乙、丙肝病毒的重要传播途径。HGV和TTV则主要见于静脉药瘾者和输血者。
HBsAg阴性不能排除HBV感染，因为可能有S基因突变株存在。 HBsAb（＋）提示可能通过预防接种或过去感染产生对HBV的保护性免疫。HBsAb（－）说明对HBV易感。②HBeAg持续（＋）表明存在 HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。HBeAb持续（＋）提示HBV复制处于低水平，HBV-DNA可能已和宿主DNA整合，并长期潜伏下来。③HBcAg与HBcAb HBcAg（＋）意义同HBeAg。HBcAb （＋）提示为过去感染或现在的低水平感染；高滴度 HBcAb IgM（＋）提示HBV有活动性复制。
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3. 慢性重型肝炎表现为在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的基础上，出现上述重型肝炎的表现，预后差，病死率高。
4. 淤胆型肝炎亦称毛细胆管炎型肝炎，以肝内胆汁淤积为主要表现，如皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大、乏力，但消化道症状较轻，黄疸可持续2~4个月或更长。血清胆红素明显升高，以结合胆红素为主，转氨酶中度增高。多数患者可恢复，仅少数发展为胆汁性肝硬化。
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第五章病毒性肝炎病人的护理
【临床表现】（一）急性肝炎 1. 急性黄疸型肝炎病程约2~4个月，分为3期。典型表现为：（1）黄疸前期：起病急，有畏寒、发热、全身乏力、食欲不振、厌油、
恶心、腹胀、肝区痛、腹泻，尿色逐渐加深至浓茶色。本期持续1~21 天，平均5~7天。
反复出现乏力、纳差、头晕、肝区不适、肝肿大、压痛；血清转氨酶反复或持续升高。肝活检仅有轻度肝炎病理改变，病程可迁延数年。 2. 中度慢性肝炎病程超过半年，各消化道症状、乏力、头晕、失眠及肝区痛等明显，肝肿大，质地中等以上，可伴有肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常，尤其是血浆蛋白改变，肝脏纤维化指标升高。肝活检仅有中度肝炎病理改变。 3. 重度慢性肝炎除上述临床表现外，还具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。
第五章病毒性肝炎病人的护理
【病因病理】（一）病原学上述7种病毒中，除乙肝病毒和TTV属DNA病毒外，其余均属RNA病毒
。 1 . 甲型肝炎病毒（ H AV ）是一种微小核糖核酸（ R N
A ）病毒，球形，直径25~29nm，无包膜，内含单股正链RNA。 HAV在外界抵抗力强，能耐受56℃30分钟，在干粪中25℃能存活30天，贝壳类动物、水、泥土中可存活数月。但煮沸5分钟、紫外线照射1 小时、3％甲醛25℃5分钟均可灭活。HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统。
（AST）分别主要存在于在肝细胞浆内及线粒体中，肝细胞损伤时即释出细胞外。各型急性肝炎自潜伏期 ALT就开始升高，直至黄疸消退后 2~4周才恢复正常。
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2. 血清蛋白肝损害时合成白蛋白的功能下降，导致血清白蛋白减少。 3. 血清和尿胆色素急性肝炎早期尿中尿胆原增加，黄疸期尿胆红素及
3. 丙型肝炎病毒（H CV ）是直径为30~80nm的单股正链RN A 病毒，球形颗粒。1∶1 000甲醛6h、煮沸5分钟或60℃10h可被灭活。只有1 个抗原抗体系统。血中一般检测不到HCVAg，但可检测出抗-HCV阳性，提示有传染性。
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6. 庚型肝炎和TTV主要依靠PCR法检测血清中HGV-RNA和TTV-DNA，抗体检测及意义尚在研究中。
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3. 易感人群甲肝多发生于6个月后的儿童及青少年，随年龄增长，由于隐性感染而血中抗-HAV阳性的人逐渐增多，易感性递减。甲肝病后免疫一般可维持终生。乙肝则普遍易感，高峰年龄为20~40岁，高发区的高峰年龄为4~8岁。随年龄增长，由于隐性感染获得免疫力者逐步增加，临床上携带者、慢性患者较多见。对于丙、丁、戊肝，未感染者均普遍易感。
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第五章病毒性肝炎病人的护理
（三）重型肝炎 1. 急性重型肝炎亦称暴发型肝炎，常有诱因，病情在10天内迅速恶化，
出现黄疸迅速加深，明显出血倾向，肝脏迅速缩小，高度腹胀，腹水迅速增加，甚至出现急性肾功能不全（肝肾综合征）、肝性脑病等。肝功能损害严重，血清胆红素在171μmol/L以上，凝血酶原时间显著延长，凝血酶原活动度＜40%等。病程不超过3周。 2. 亚急性重型肝炎临床症状与急性重症肝炎相似，但病程超过10天。本型亦可因发生肝昏迷、肝肾综合征而死亡，或发展成坏死后肝硬化。
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2. 乙型肝炎病毒（HBV）是由外壳和核心两部分组成的完整的DNA颗粒，环状，直径42nm。其外壳含有乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、糖蛋白与细胞脂肪，核心则由 DNA、DNA聚合酶（DNAP）、核心抗原（HBcAg）和HBeAg组成。HBV抵抗力很强，能耐受60℃4h和一般浓度的消毒剂。煮沸10分钟、65℃10h或高压蒸汽消毒可灭活。
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第五章病毒性肝炎病人的护理
6. 庚型肝炎病毒（HGV）是一种单股正链RNA病毒，属黄病毒科，是 1996年美国首先报道发现的一种新病毒，但对HGV的致病性尚待进一步研究。
7. 输血传播病毒（TTV）是一种无包膜的单股DNA病毒，是1997年年底由日本学者首先发现的一种可能与输血后肝炎相关的病毒。
尿胆原均增加；淤胆型肝炎时尿胆红素强阳性而尿胆原阴性。血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关。 4. 凝血酶原时间凝血酶原主要由肝脏合成，肝病时凝血酶原时间延长，且与肝损害程度成正比。凝血酶原活动度＜40％或凝血酶原时间比正常对照延长一倍以上时提示肝损害严重。
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