2018年乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审标准解读及实施策略(整合版)

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乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室
第一章
1.1 功能任务 1.1.1基本功能
功能任务和资源配置
1.3 设施设备 1.3.1建筑面积
1.1.2主要任务
1.2 科室设置 1.2.1临床科室
1.3.2床位设置
床位设置★ 1.3.3设备配置
1.2.2医技及其他科室
1.2.3公共卫生科或预防保健科 1.2.4计划生育科 (无)
检查Check： 收集资料 满意程度 检查评价 纠正措施 预防措施
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应用PDCA的循环的理论评价结果
促进医院持续改进的进程
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二、等级评审标准
（一）乡镇卫生院服务能力评价标准解读 （二）社区卫生服务中心服务能力评价标 准解读
3.2 医疗质量安全管理
3.2.1 医疗质量管理体系和制度建设 3.2.1.1 医疗质量管理体系
3.2.1.2 医疗质量管理制度
3.2.2 医疗质量管理制度落实 3.2.2.1“三基”培训与考核
3.2.2.8 手术管理 ★ (无)
3.2.2.2 住院诊疗质量管理
住院诊疗质量管理★
第三章 业务管理
3.2.2.9患者麻醉前病情评估和讨 3.3 患者安全管理 3.3.1 查对制度 论制度★ (无) 3.3.2 手术安全核查制度★ 3.2.2.10 输血管理 ★ (无) 3.2.2.11 血液透析管理 ★ ( 无) 3.2.2.12 放射科或医学影像管理 3.3.3 危急值报告制度 3.2.2.13 临床检验管理 3.3.4 患者安全风险管理 3.2.2.14 中医管理 3.3.5 患者参与医疗安全 中医管理★ 3.4 护理管理 3.2.2.15 康复管理 ★ 3.4.1 护理组织管理体系 康复管理 3.4.2 执行《护士条例》 3.2.2.16 病案管理 (无) 3.4.3 临床护理质量管理 3.4.4 护理安全管理
预防保健、康复等方面的综合服务功能，不断增强人民群众的 获得感，提高人民群众的信任度和满意度。
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（二） 评审的原则
（一）按照“以评促建、以建促评、评建结合、规范发展”
的原则开展乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审。
（二）将乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审工作与 推进基层医疗卫生综合改革紧密结合，与满足基层居民医疗、 卫生、健康服务需求相结合，共同促进，共同发展。 （三）将定期评审、周期性评审和不定期重点评价有机结
1.3.4公共设施
1.4 人员配备 1.4.1 人员配备
1.2.5职能科室
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第二章 基本医疗和公共卫生服务
2.1 服务方式 2.1.1 门急诊服务 2.1.2 住院服务 住院服务★ 2.1.3 家庭医生签约服务 2.2.1.3内（儿） 科医疗服务 (无) 2.2.1.4 外科医疗服务 (无)
第一章 功能任务和资源配置 第二章 第三章 第四章 基本医疗和公共卫生服务 业务管理 综合管理
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（一）乡镇/社区服务能力评价标准解读
前置条件
检查项目 机构名称 检查内容 执业注册第一名称为乡镇卫生院，原 则 上，名称格式为：县（市、区）名+乡镇 名+（中心）卫生院。 评价前一年及当年未发生过经鉴定定性为 二级及以上负主要责任的医疗事故。 检查结果 符 合 不符合 □ □
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2. 制订迎评工作目标
制订工作计划，明确时间结点 分解工作任务，明确责任部门、责任人
逐条对照，自查整改，不留盲点
组织自我评审（试评审），促进迎评工作
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3. 加强各类培训，提高知晓度
将应知应会要求编纂成各种小手册或卡片， 人手一份
强调患者安全及医疗质量持续改进。 患者追踪法
跨越多个服务项目患者 当日手术、有创操作或特殊检查者 当日或第二天即将出院患者 急诊救治患者
工作环节追踪法
跨越多部门的医疗行为 各类信息传递、交接、记录 应急预案流程启动
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※ 追踪检查法
第三章 业务管理
3.1 执业与诊疗规范管理
3.1.1 执业管理 3.1.2 规范诊疗 3.2.2.3 首诊负责制度 3.2.2.4 查房制度 (无) 3.2.2.4 医疗文书书写管理 3.2.2.5 值班和交接班制度 (无) 3.2.2.6 手术、麻醉授权管理★ (无) 3.2.2.7 病历书写规范管理 (无)
合，促进评审工作制度化、规范化，健康有序发展。
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评审工具---PDCA循环（戴明环）
计划Plan： 分析现状 提出问题 诊断原因 改进计划
执行Do： 成立组织 明确分工 运行程序 记录
处理Act： 积累经验 全面推广 持续改进
• PDCA的四个过程是周而复始地进行，形 成循环。一个循环解决一部分问题，尚未解 决的和新问题，又进入下一个循环。
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※ 人员访谈法
与病人的访谈重点了解： 护理服务到不到位？
基础护理、护理工作和操作技术是不是护士完成？
护士是不是能经常巡视病房？
有事需求能否得到护士的帮助等？
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四、迎接评审的应对策略
1. 建立迎评组织体系
领导小组、工作小组、工作网路 层层动员、通报进程、强化要求 建立工作小组例会制度，推进迎评工作 院科二级管理，实行责任制 对照标准进行自评，查找薄弱环节和问题
3.评价结果
基本条款（88/80 条） 类别 C档 100% 100% ≥95% ≥95% B档 ≥60% ≥60% ≥50% ≥50% A档 ≥30% ≥20% ≥20% ≥10% C档 ≥90% ≥80% B档 ≥60% ≥50% A档 ≥30% ≥20% 推荐条款（12/10 条）
甲等
乙等
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社区卫生服务中心的标准化建设和规范化管理；建立起符合自
身实际和发展目标的乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审 评价制度、体系和机制；提高乡镇卫生院和社区卫生服务中心 的服务质量和技术水平；促进基层医疗卫生人才队伍建设；优 化就医环境，规范执业行为；充分发挥乡镇卫生院和社区卫生
服务中心在基本医疗、基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、
※ 人员访谈法
与科主任、医生的访谈重点了解： 护理质量是否有所提升？ 护士观察病情变化是否到位？ 护士能力水平是否能达到临床需要？ 医生们放心不放心我们的护士？
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※ 人员访谈法
与护理人员的访谈方面
· 通过对责任护士访谈重点了解：
责任护士对病人病情的掌握情况？ 了解护理质量的情况？ · 通过护士长和护士访谈重点了解： 护士的福利待遇？是否同工同酬？ 医院护理管理情况？
追踪评价方法的类型
个体追踪—患者追踪
系统追踪—药物管理、感染控制 医疗、护理不良事件上报和处理等
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※ 人员访谈法
访谈对象：
院领导
随机抽取职能部门人员 随机抽取科室的病人和家属 随机抽取科室的科主任、护士长 随机抽取科室的医生和护士
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2.2.3.3 预防接种
2.2.3.4 儿童健康管理 2.2.3.5 孕产妇健康管理
2.2.3.6 老年人健康管理
2.2.3.7 高血压患者健康管理 2.2.3.8 2型糖尿病患者健康管理
2.2.4.1 计划生育技术服务
2.3 服务效果 2.3.1 服务效率
2.2.3.9 严重精神障碍患者管理
2.3.2 满意度
4.6 行风建设管理 4.6.1 医德医风建设 4.7 乡村卫生服务一体化管理 (无) 4.7.1 乡村卫生服务一体化管理 (无) 4.8 分工协作管理 (无)
4.8.1 分工协作 (无)
4.7 科研管理 4.7.1 科研管理★
4.7.2 培训管理★
4.8 社区协同和居民参与 4.8.1 社区协同 4.8.2 社会认同 4.8.3 志愿者服务
3.6.1 医疗废物和污水处理管理
制度 3.6.2 医疗废物处置和污水处理
3.9 公共卫生管理
3.9.1 建立健全公共卫生管理制度 公共卫生管理
3.7 放射防护管理
3.7.1 放射防护管理 3.7.2 放射防护设备管理
3.9.2 落实村卫生室公共卫生服务
任务与经费补偿 (无)
第四章 综合管理
4.1 党建管理 4.1.1 党的组织建设 4.1.2 党风廉政建设 4.2 人员管理 4.2.1 绩效考核制度 4.2.2 人才队伍建设 4.3 财务管理 4.3.1 财务管理 4.4 后勤管理 后勤服务管理 4.4.1 后勤安全保障 4.5 信息管理 4.5.1 信息系统建设 4.5.2 信息安全
A 优秀 有持续改进 或成效良好
B 良好 有监管、有 结果
C 合格 有制度且能 有效执行
D 不合格 仅有制度或规 章，但未执行
情况表述
评判原则：凡是评价 B 档“良好”者，必须先达到C档“合格”要求；
凡是评价 A档“优秀”者，必须先达到 B档“良好”要求。
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（一）乡镇/社区服务能力评价标准解读
2.2.1 基本医疗服务 2.2.1.1 病种（见附件） 2.2.1.2 急诊急救服务
2.2.2检验检查服务
2.2.2.1 检验项目 2.2.2.2 检查项目
第二章 基本医疗和公共卫生服务
2.2.3 公共卫生服务
2.2.3.1 居民健康档案管理 2.2.3.2 健康教育 2.2.3.10 肺结核患者健康管理 2.2.3.11 中医药健康管理 2.2.3.12 传染病及突发公共卫 生事件报告和处理 2.2.3.13 卫生计生监督协管 2.2.3.14 重大公共卫生项目 2.2.4 计划生育技术服务
· 本标准适用于所有乡镇卫生院/社区卫生服务中心。
· 本标准共设置4章100/90条，用于乡镇卫生院/社区卫生服务中心自我评价与
改进，并作为对乡镇卫生院/社区卫生服务中心实地评价的依据。
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（一）乡镇/社区服务能力评价标准解读
2.评价结果表达方式
档次
项目
结果表述
医疗安全
符 合 不符合
□ □
机构管理
无对外出租、承包内部科室等行为。
符 合 不符合
□ □
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（一）乡镇/社区服务能力评价标准解读
1.条款分布
章节 第一章 功能任务和资源配置 第二章 第三章 第四章 基本医疗和公共卫生服务 业务管理 综合管理 合计 基本条款 12/10 29/26 36/32 11/12 88/79 推荐条款（★） 0/1 5/5 7/3 0/2 12/11
等级评审迎检材料准备
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等级评审迎检材料准备
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三、等级评审方法
※1.追踪检查法 2.逐项核查法
3.文档审查法
4.数据分析法 ※5.人员访谈法
6.明查与暗访法
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※ 追踪检查法
· 追踪的重点 在于质量和安全，核心是“以病人为中心”
乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评 审标准解读及实施策略
乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室
内容提纲
一、等级评审目的和原则
源自文库二、等级评审标准解读
三、等级评审方法
四、迎接评审的应对策略
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一、等级评审目的和原则
（一） 评审的目的
加强基层医疗卫生服务体系建设，促进我市乡镇卫生院和
2.2.1.5妇（产）科医疗 服务★ (无)
2.2.1.6 全科医疗服务 2.2.1.7 中医医疗服务
2.1.4 转诊服务
2.1.5 远程医疗服务★ 2.16 出诊服务★
2.2.1.8眼、耳鼻咽喉医疗服务 ★ (无)
2.2.1.9 口腔医疗服务 ★ 2.2.1.10 康复医疗服务 ★
2.2 服务内容和水平
第三章 业务管理
3.5 医院/中心感染管理 3.5.1 医院/中心感染管理组织 3.8 药事管理 3.8.1 药品管理 3.8.2 临床用药 3.8.3 处方管理 3.8.4 药品不良反应管理
3.5.2 医院/中心感染监测
3.5.3 手卫生管理 3.5.4 消毒及灭菌工作管理 3.6 医疗废物管理