后抗生素时代的抗菌选择
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• 感染性疾病面临新局面： 新出现的感染； 已经控制的感染“死灰复燃”； 医院感染； 细菌耐药； 宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加
NNIS（1992.1~2019.6）
抗生素耐药(%)
耐药菌
全部ICU
MRSA
51.3
MRCNS
75.7
VRE
12.8
环丙/氟氧沙星耐wenku.baidu.com铜绿
36.3
左氧沙星耐药铜绿
• 病死率：足够组37.5%Vs不足组91.2%(P<0.01)
美国的研究（Kollef等）（Chest.2019）
• 预防耐药菌的发生 • 减少已经存在的耐药
抗生素控制（监管）两大环节
• 限制不合理用药 • 优化抗生素治疗
优化抗生素应用，降低和预防耐药
• 合理使用所有抗生素 • 确定需要禁用、控制使用或限制使用的
抗生素种类及品种 • 抗生素轮换或循环使用（策略性换药或
抗生素干预策略） • 联合用药预防耐药性产生
III-CS耐肠杆菌属
26.3
19.8
9.5
碳青霉烯耐药肠杆菌属 0.8
1.1
0.7
III-CS耐药肺克
6.1
5.7
1.8
III-CS耐药大肠
1.2
1.1
0.4
FQS耐药大肠 青霉素耐药肺链
5.8 20.6
5.3 19.2
2.4 18.2
CTX/CRO耐药肺链
8.2
8.1
5.8
门诊病人
历史和现实的启示
后抗生素时代的抗菌选择
• •
• 信号和警示 △“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！ 我们将回到“抗生素前时代”！ △多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！ （Post-antibiotic era） △我们将经历一段“脆弱期”，面临着开创征服细菌感 染的“第二个新时代”
现实
• “第二个新时代”尚未到来，可能尚需20-30年 ；
一、优化抗生素应用的战略目标
1.经验性治疗和预防应用要选择最适宜抗生素，按最佳 疗程使用
2.通过教育和管理手段改进抗生素处方规范 3.建立细菌耐药监测系统，监测耐药率变化及其影响 4.制订和实施单位或卫生保健服务系统的指导原则， 对
重要抗菌药物的应用提供指导
二.检测、报告和预防耐药菌传播的战略目标
（Clin Infect Dis 2019;25:584)
降低ICU耐药菌的抗生素耐药措施
策略和措施
证据级别
优化抗生素治疗
指南应用的自动化系统
II
联合用药
II,III
感染病专家会诊
II
定期轮换应用和策略性换药
II
特定部位感染的经验性换药
III
限制预防用药，除非有明确指症
I,II
避免常规应用的抗生素清洁肠道和呼吸道 I,II
37.8
亚胺培南耐药铜绿
19.6
头孢他啶耐药铜绿
13.9
哌拉西林耐药铜绿
17.5
非ICU住院病人 41.4 64.0 12.0 27.0 28.9 12.7 8.3
11.5
门诊病人 25.7 48.1 4.7 23.1 23.3 7.6 4.6
5.9
抗生素耐药(%)
耐药菌
全部ICU 非ICU住院病人
(kollef MH.Ann Intern Med 2019;134:298)
优化抗生素治疗策略目标
• 提高疗效 • 减少和预防耐药 • 节药医疗费
已经提出或正在推广的策略
• Tarragona策略（“降阶梯”治疗策略 ）
• 抗生素干预策略（循环或轮换用药） • 转换治疗策略：
同类药物——降级治疗策略 不同药物——序贯治疗 • 短程治疗（尚待研究） • 减量治疗（尚待研究）
优化抗生素治疗策略
De-escalation
一、 Tarragona策略亦称
“猛击”原则或“降阶梯”治疗（de-escalation）策
略
NP最初经验治疗与病死率
研究者 诊断 治疗足够组 治疗不足组 P Luna.et.al. VAP 37.5% (16) 91.2% (34) <0.01 Alvarez VAP/NP 16.2%(284) 24.7%(146) 0.04 Lerma.t aL Rello.et.al VAP 41.4%(58) 63.0%(27) 0.06 Kollef.et.al VAP 26.7%(79) 60.8%(51) <0.01 Kollef.et.al CAP/NP 23.5%(486) 52.1%(169) <0.01
• 抗生素耐药严重，并呈发展趋势； • 感染性病并未控制，并显示新的特点； • 面对感染（细菌），人们仍需要依赖抗生素； • 克服耐药需要“综合治理” • 就抗生素应用与防止耐药而言，目前需要的是:
优化抗生素治疗
优化抗生素治疗策略
内涵和目标
美国卫生保健流行病学和传染病学会预防耐药联合委员会 《关于预防医院抗菌药物耐药指导原则》（2019）
欧洲的研究（西班牙，Alvarez.Lerma等）
（Intensive Care Med.2019）
• ICU内530例565次NP（91.9%接受MV） • 根据细菌培养和药敏结果评价抗生素治疗足够与否。标本
包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定量培 养 • 可供评价430例次，其中214例次更改抗生素治疗，更改 指征；未覆盖分离菌（62.1%）、临床疗效提示治疗失败 （ 36.0% ） 、 治 疗 中 出 现 细 菌 耐 药 （ 6.5% ） 、 其 他 11.7%。 • 病死率：足够组 16.2%Vs
1、开发耐药快速检测和报告系统 2、开发能快速识别耐药倾向的系统 3、增加政策和操作程序的执行力度，特别是洗手、屏障隔
离和环境控制的措施。 4、将耐药检测、预防和控制措施作为医院战略目标的一部
分，为这些计划提供主要的资源。 5、制订特殊耐药菌携带者的鉴定、住院、转院、出院和 再入院的管理计划。
控制耐药的两大目标
不足组 24.7%(p=0.04)
南美的研究(阿根廷,Luna)(Cuest.2019)
• 内外科ICU 132例VAP; • 全部病例行BAL，49.2%细菌阳性。细菌培养阳性和
阴性患者的病死率无差别，尽管阳性组大多数病人随 后根据BAL培养结果调整治疗，给予了足够抗菌药物 ；病死率(71.4%Vs69.6%,p=0.899); • 治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素GNB（ESBL etc.）MRSA的存在有关； • BAL阳性者其病原体与先期接受抗生素治疗与否无关 （Ｐ>0.05）;
NNIS（1992.1~2019.6）
抗生素耐药(%)
耐药菌
全部ICU
MRSA
51.3
MRCNS
75.7
VRE
12.8
环丙/氟氧沙星耐wenku.baidu.com铜绿
36.3
左氧沙星耐药铜绿
• 病死率：足够组37.5%Vs不足组91.2%(P<0.01)
美国的研究（Kollef等）（Chest.2019）
• 预防耐药菌的发生 • 减少已经存在的耐药
抗生素控制（监管）两大环节
• 限制不合理用药 • 优化抗生素治疗
优化抗生素应用，降低和预防耐药
• 合理使用所有抗生素 • 确定需要禁用、控制使用或限制使用的
抗生素种类及品种 • 抗生素轮换或循环使用（策略性换药或
抗生素干预策略） • 联合用药预防耐药性产生
III-CS耐肠杆菌属
26.3
19.8
9.5
碳青霉烯耐药肠杆菌属 0.8
1.1
0.7
III-CS耐药肺克
6.1
5.7
1.8
III-CS耐药大肠
1.2
1.1
0.4
FQS耐药大肠 青霉素耐药肺链
5.8 20.6
5.3 19.2
2.4 18.2
CTX/CRO耐药肺链
8.2
8.1
5.8
门诊病人
历史和现实的启示
后抗生素时代的抗菌选择
• •
• 信号和警示 △“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！ 我们将回到“抗生素前时代”！ △多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！ （Post-antibiotic era） △我们将经历一段“脆弱期”，面临着开创征服细菌感 染的“第二个新时代”
现实
• “第二个新时代”尚未到来，可能尚需20-30年 ；
一、优化抗生素应用的战略目标
1.经验性治疗和预防应用要选择最适宜抗生素，按最佳 疗程使用
2.通过教育和管理手段改进抗生素处方规范 3.建立细菌耐药监测系统，监测耐药率变化及其影响 4.制订和实施单位或卫生保健服务系统的指导原则， 对
重要抗菌药物的应用提供指导
二.检测、报告和预防耐药菌传播的战略目标
（Clin Infect Dis 2019;25:584)
降低ICU耐药菌的抗生素耐药措施
策略和措施
证据级别
优化抗生素治疗
指南应用的自动化系统
II
联合用药
II,III
感染病专家会诊
II
定期轮换应用和策略性换药
II
特定部位感染的经验性换药
III
限制预防用药，除非有明确指症
I,II
避免常规应用的抗生素清洁肠道和呼吸道 I,II
37.8
亚胺培南耐药铜绿
19.6
头孢他啶耐药铜绿
13.9
哌拉西林耐药铜绿
17.5
非ICU住院病人 41.4 64.0 12.0 27.0 28.9 12.7 8.3
11.5
门诊病人 25.7 48.1 4.7 23.1 23.3 7.6 4.6
5.9
抗生素耐药(%)
耐药菌
全部ICU 非ICU住院病人
(kollef MH.Ann Intern Med 2019;134:298)
优化抗生素治疗策略目标
• 提高疗效 • 减少和预防耐药 • 节药医疗费
已经提出或正在推广的策略
• Tarragona策略（“降阶梯”治疗策略 ）
• 抗生素干预策略（循环或轮换用药） • 转换治疗策略：
同类药物——降级治疗策略 不同药物——序贯治疗 • 短程治疗（尚待研究） • 减量治疗（尚待研究）
优化抗生素治疗策略
De-escalation
一、 Tarragona策略亦称
“猛击”原则或“降阶梯”治疗（de-escalation）策
略
NP最初经验治疗与病死率
研究者 诊断 治疗足够组 治疗不足组 P Luna.et.al. VAP 37.5% (16) 91.2% (34) <0.01 Alvarez VAP/NP 16.2%(284) 24.7%(146) 0.04 Lerma.t aL Rello.et.al VAP 41.4%(58) 63.0%(27) 0.06 Kollef.et.al VAP 26.7%(79) 60.8%(51) <0.01 Kollef.et.al CAP/NP 23.5%(486) 52.1%(169) <0.01
• 抗生素耐药严重，并呈发展趋势； • 感染性病并未控制，并显示新的特点； • 面对感染（细菌），人们仍需要依赖抗生素； • 克服耐药需要“综合治理” • 就抗生素应用与防止耐药而言，目前需要的是:
优化抗生素治疗
优化抗生素治疗策略
内涵和目标
美国卫生保健流行病学和传染病学会预防耐药联合委员会 《关于预防医院抗菌药物耐药指导原则》（2019）
欧洲的研究（西班牙，Alvarez.Lerma等）
（Intensive Care Med.2019）
• ICU内530例565次NP（91.9%接受MV） • 根据细菌培养和药敏结果评价抗生素治疗足够与否。标本
包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定量培 养 • 可供评价430例次，其中214例次更改抗生素治疗，更改 指征；未覆盖分离菌（62.1%）、临床疗效提示治疗失败 （ 36.0% ） 、 治 疗 中 出 现 细 菌 耐 药 （ 6.5% ） 、 其 他 11.7%。 • 病死率：足够组 16.2%Vs
1、开发耐药快速检测和报告系统 2、开发能快速识别耐药倾向的系统 3、增加政策和操作程序的执行力度，特别是洗手、屏障隔
离和环境控制的措施。 4、将耐药检测、预防和控制措施作为医院战略目标的一部
分，为这些计划提供主要的资源。 5、制订特殊耐药菌携带者的鉴定、住院、转院、出院和 再入院的管理计划。
控制耐药的两大目标
不足组 24.7%(p=0.04)
南美的研究(阿根廷,Luna)(Cuest.2019)
• 内外科ICU 132例VAP; • 全部病例行BAL，49.2%细菌阳性。细菌培养阳性和
阴性患者的病死率无差别，尽管阳性组大多数病人随 后根据BAL培养结果调整治疗，给予了足够抗菌药物 ；病死率(71.4%Vs69.6%,p=0.899); • 治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素GNB（ESBL etc.）MRSA的存在有关； • BAL阳性者其病原体与先期接受抗生素治疗与否无关 （Ｐ>0.05）;