职业卫生现场调查表资料

（可另附页）
平面布局图及相关设备布局图
（另附页）
运行情况
调查人陪同人日期年月日
2.主要职业病危害因素分布情况（绘制职业病危害因素分布图）
车间/工段
岗位名称
使用的主要生产设备（原料）
存在的职业病危害因素
接触人数
接触时间
(h/d)
作业方式【1】
作业方式【2】
【1】生产作业方式：指生产的全密闭、半密闭、开放等；【2】作业方式：指定岗生产、巡岗生产或轮岗生产。
3-建立健全职业卫生管理制度与操作规程
符合要求
不符合要求
未建立
4-职业病危害因素定期检测
符合要求
不符合要求
未检测
5-职业病危害告知（公告栏、合同）
符合要求
不符合要求
未告知
6-职业卫生培训
已培训
培训时间
未培训
7-职业健康监护
已开展
开展时间
未开展
8-职业病危害事故应急救援
符合要求
不符合要求
定期演练
9-职业病危害警示及中文警示说明设置
微小气候
调查人陪同人日期年月日
6.辅助用室调查
辅助用室
设置情况
工作场所办公室
生产卫生室
浴室
存衣室
盥洗室
洗衣室
生活用室
休息室
食堂
厕所
妇女卫生室
医务室
调查人陪同人日期年月日
7 .职业卫生管理情况
1-设置职业卫生管理机构及人员
符合要求
不符合要求
未设置
2-制定职业病防治计划与实施方案
Baidu Nhomakorabea符合要求
不符合要求
未制定
确认人（签名）：
日 期： 年 月 日
4 .防护设施设置情况
车间/工段
岗位名称
防护设施名称
规格与型号
安装地点
主要技术指标
现场运行情况
职业病防护设施包括：
水喷淋除尘系统；通风除尘系统；通风降温设施；排风扇；隔热设施；吸声、消声和隔声设施、减振设施、辐射防护等
调查人陪同人日期年月日
5.建筑卫生学调查
建筑
具体描述
建筑结构
采暖
通风
空气调节
采光照明
调查人陪同人日期年月日
3 .防护用品配置情况
车间/工段
岗位名称
防护用品
型号
数量
主要技术参数
使用情况
防护用品包括：
防护帽和防护鞋；防护眼镜和面罩；防噪声耳塞和耳罩；防毒口罩；防尘口罩；化学过滤式呼吸防护器；空气或氧气呼吸器；长管式呼吸防护器；高温和热辐射防护服；防酸碱服装；防护手套；射线防护服装等。
调查人陪同人日期年月日
符合要求
不符合要求
未设置
10-职业病危害申报
已申报
申报不全
未申报
11-职业卫生档案资料
建立健全
不健全
无档案
12-个人防护用品配备和使用
符合要求
不符合要求
未配备
13-职业病防护设施配置和使用
符合要求
不符合要求
未配置
14-职业病危害防治经费
在成本中列支
金额（万元）
无专项经费
调查人陪同人日期年月日
8.其他
编号：□□□□□□□
湖北省用人单位
职业卫生现场调查表
用人单位
调查类型
□日常检测 □预评价 □控制效果评价□现状评价□其他
调查人
陪同人
调查日期
1．用人单位基本情况
用人单位地址
邮编
法人代表
职业卫生管理部门
职业卫生管理部门负责人
联系方式
行业分类
投资额
主要产品
年产量
职工人数
其中
生产工人数
男
女
人
人
主要生产工艺流程
事故通风系统
报警装置（通讯工具、固定式、便携式、报警范围）
应急救援设备
现场急救用品
对口救治医院及距离
职业健康监护情况
体检结果汇总见附件
调查人陪同人日期年月日
编号：□□□□□□□
（用人单位名称）
工作场所职业病危害因素现场采样和检测方案
编制单位：
编制人（签名）：
审核人（签名）：
日 期： 年 月 日
用人单位：