肺内多发结节的HRCT诊断及鉴别诊断流程

专题讲座

内容：肺内多发结节的高分辨率

CT鉴别诊断流程

肺内多发结节的高分辨率CT鉴别诊断流程

对肺内多发结节的评估是临床医师面临的重要挑战。需要考虑的鉴别诊

断较多，包括一系列良性和恶性病变，致使临床处理更加困难。随着高分辨率CT（HRCT扫描技术的引入，有能力对弥漫性多结节病变的特点进行评估，已成为基本的诊断程序。本研究旨在采用HRCT扫描识别技术开发一套鉴别

多结节肺实质病的诊断流程。

为本文论述需要，对多发结节疾病进行定义。多发结节疾病是指在常规CT扫描中存在不易计数的肺内结节，这些结节大多数直径v 1cm。虽然转移性疾病是肺内多发结节最常见原因，但是这一定义明显包括一系列良性和恶

性肺部疾病。我们认为结合基于高分辨率（HR）CT特征性扫描征象的详细诊

断流程［1］和临床表现，可为大多数弥漫性肺内结节患者提供特异性诊断或明显减少鉴别诊断的数量。

流程概述

CT扫描由于能够在横断面上评价肺实质结构并消除密度融合的影响，能详尽提供评价肺结节的独特机会［2］。首先，其可评价结节的解剖分布；其次,

其可评价结节的形态［3〜5］。

解剖学分布

考虑如下分布特点：弥漫与局灶或成簇分布；中心（支气管血管周围）与外周（胸膜下或裂周）分布；上叶与下叶分布。最重要的是，亦根据结节与次级小叶的解剖关系特征分为小叶中心结节和主要累及小叶周围包括小叶间隔

的结节［3〜5］（图1）。

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图1 氏软肺小叶解訓轴构

两个并排图形代表两个正常貳级肺4卅口衣级肺小叶代表肺组 织基本的解剖单位，由小叶中心结构组成，包括月耐脉/小 动豚和伴行支气管/细支汽管，厘周IS 结构邑括小叶间隔內的 肺静脉和淋巴管.如图所示，这些结构丸多V 1 mm,除 小叶中心动憾外在HF.CT 扫描上均在可分辨范两之外.巔重要 的杲，小叶中心结构不会延伸至胸膜而或小叶间隔表面.正 如下文昼示，•卜叶结构的基羸认识对于折漫性肺內结节不同病 因的鉴别十分重要.

例如，结节病等主要位于或邻近淋巴管的疾病多分布于淋巴管密集区域，

主

要分布在胸膜或叶间 胸膜表面、小叶间隔和支气管血管周围的轴心间质

（图 2）。而对于血行播散的病变，如粟粒性感染或血 行性转移，其结节多随机 分布于次级肺小叶，在肺底部最为密集 （图3）。上述结节分布特点明显不同 于吸入因素引起的肺结节，如支气管播散的感染或过敏性肺炎

（HP ），该类

疾病的结节主要分布在小叶中 心，远离小叶周边部（图4、5）

。

知识就是力琶八・ 胸膜下结节

1 cm

图2沿牀巴管周围分布疾病 图示代表淋巴管周围疾病患者肺內结节的持征性分布.需注意 的是结节主要分布于胸膜下、支气管血管周围的轴心间质内或 小叶间隔。这一结节分布特点尤多见于结节病，其也少见疾

病为矽肺和煤工尘肺。

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细支气管\ 、

小叶间隔

肺动穌

供养血管

图3随机分韦结节

图示代表淋巴管血管来源疾病患者中具有特征性施机分布结节。与主要淋巴管周围受累疾病不同的是，随机分布结节可靠近所有的次级肺小叶结构.一些结节可附着于肺动脉分支（所谓供养血管）.随机分布结节最常见原因为转移性疾病，在结节大小和边界上差别很大.最重要的鉴别诊斷包括粟粒性感染. 虽癌性淋巴管炎为血源性，却鮫易与随机转移性结节相鉴别, 因其存在特征性的小叶间隔增厚，主妾累及肺底部，存在菲对称性肺门淋巴结肿大和胸腔积液。

知识就是力琶八・

树芽征

图4 细支气管疾病

典型者为细支气管来源炎症所致树芽征.持征为成簇迫畀欠清 结节黏附于邻近的由于厂泛细支气管黏液阻塞引起的分支或管状 结构.最重要的是，与淋巴管周围结节或随机分布结节不同 的是，黏液阻塞的细支气管并不延伸至協膜、叶间胸膜或小 叶间隔表而.这一结节分布模式实际上主要见于任何庚因所致 的急性或亚急性细支气管感染分泌物潴笛

.

知识就是力蚤

“」卅中心结节

1 cm

图5小叶中心结节

還一特征分布疾病主要影响沈级肺小叶的小叶中心区域，抹除了主要因感染分泌物黏襪阻塞所致疾病.弥漫性小叶中心结节最常见膜因尢亚急性辿敏性肺炎，主娶引起边粢模縄、边界不清的磨班璃样改变.与树芽征相（艮同样很少臺及胸膜下或叶闾啊膜表面.许多不同疾病均可出现小叶中心为主的不透亮区，鉴别诊断通常应包括RB/ R0 -ILD・与亚急性过鹼性肺炎不同的是.RB 主要露及下叶，较少厂眨分布；且勢见于吸烟者.

形态学特征

如下评价结节的形态学特征：大小一致或不一；边缘锐利或模糊[6 8];密度

实性或非实性的（所谓磨玻璃样）（图5）[5];或存在所谓的树芽征表现（图4）同。并且结节可出现钙化如真菌病，或出现空腔如细菌性栓塞、转移性疾病或朗格罕组织细胞增多症（LCH）[10]。应强调的是，HRCTm描成像能更

好地评估许多结节的特征。多排CT扫描的引入，有可能常规前瞻性地重建

全肺单一呼吸相的薄层和厚层扫描，前提是使用薄层准入技术可获得最初

的数据。这一方法使高清晰多平面重建技术在分析肺内结节方面更具价值[11]

。

肺内多发结节的HRCT诊断

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流程：分步法

根据CT 扫描结果，首先依据胸膜或裂周有无结节

（图6）分为两大类：胸膜

或裂周有结节（组1）与胸膜或裂周无结节（组2）。

步骤1 组1:主要见于淋巴管周围结节或随机分布的结节，构成诊断流程的一个独 立分支（图6）。原因为 更多淋巴管主要位于小叶间隔、胸膜下区域包括沿 叶间胸膜分布。 多发雷节帰:HRCT^iif? 图6多发结节疾病的HRCT 鉴别诊断流程

CWP 为石棉工人肺，MAI 为胞内鸟型分枝杆菌，

MTB 为结核分支杆菌，PMF

为进行性块状纤维化。

步骤2 进一步鉴别是随机分布的结节还是淋巴管周围的结节。 明确这些结节是否为 弥漫性或片状或簇状分布，特别注意是否存在轴心间质受累， 其主要分布在 近肺门

的支气管血管束［12］。

步骤3

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