妊娠合并心脏病的诊断及处理(62)

（一）先天性心脏病
诊断主要依靠既往病史、心脏查体、 心脏彩超多可明确 • 左向右分流型 • 右向左分流型 • 无分流型
1、左向右分流型
• 房间隔缺损 • 室间隔缺损 • 动脉导管未闭
房间隔缺损
• 最常见（20%） • 胸骨左缘第2肋间可听到明显的喷射型收缩期 杂音。 • 心脏彩超可明确诊断 • 通常能耐受妊娠。若缺损面积较大，妊娠分娩 肺循环阻力↑，体循环阻力↓，分娩失血等导 致右→左分流，易发生心衰，宜早期人流 • 修补术后的患者妊娠危险性与无心脏病者没有 差异
2、二尖瓣关闭不全
• 典型体征：心尖部收缩期杂音
• 妊娠期外周阻力降低，使二尖瓣返流程
度减轻，一般可以耐受妊娠。
3、主动脉瓣关闭不全
妊娠期返流减轻，一般可耐受妊娠，严 重者应手术矫正
4、二尖瓣狭窄合并关闭不全
• 典型体征：心尖部双期杂音 • 预后重于单纯二尖瓣狭窄或并关闭不全 • 是否能耐受妊娠及分娩取决于患者的心 功能状态，是否合并严重的心律失常等。 • 应密切随访
室间隔缺损
• 胸骨左缘3、4肋间粗糙的全收缩期杂音， 常伴震颤，心脏彩超可明确诊断 • 缺损面积≤1cm2/m2体表面积，无其他并 发症，可顺利妊娠分娩 • 若缺损面积较大，常合并肺高压，出现 紫绀和心衰，宜早期人流 • 无并发症VSD修补术后的患者妊娠危险性 与无心脏病者没有差异
动脉导管未闭
• 胸骨左缘第2肋间响亮的连续性机器样杂音， 占据整个收缩期和舒张期，常伴震颤，心脏彩 超可确诊 • 一般预后良好，可顺利妊娠分娩 • 较大分流的动脉导管未闭导致大量动脉血流向 肺动脉→肺高压→出现紫绀和心衰，宜早期人 流 • 修补术后的患者妊娠危险性与无心脏病者没有 差异
3、无分流型
• 先天性肺动脉瓣疾病：肺动脉瓣狭窄常见，少 有充血性心衰、晕厥等，即使严重狭窄常能耐 受妊娠 • 先天性主动脉瓣狭窄：预后较差。轻度可在严 密观察下妊娠，中重度者不宜妊娠 • 马凡综合征：为结缔组织遗传性缺陷导致主动 脉中层囊性退变。常累及升主动脉、主A、降 主A。妊娠死亡率高，不宜妊娠
心排出量的改变
• 妊娠后开始增加， 28～32周达最高峰， 以后持续高水平，至孕末期增加40% • 仰卧位变侧卧位亦明显增加（仰卧综合 征，孕20～24周增加8%、孕 28～32周增 加14%、孕足月时增加29%）
血压的变化
尽管心排出量增加，但周围血管阻力降低， 而且由于胎盘循环的参与，血压保持不变 或在孕早、中期轻度下降，以舒张压下降 更明显，脉压差增宽。
妊娠合并心脏病的诊断及处理
陕西省人民医院心内科 王军奎
一、概
述
• 发病率1～4％，居我国孕产妇死因第二 位，非直接产科死因第一位。 • 导致胎儿流产、早产、死胎、宫内发育 迟缓、胎儿窘迫，新生儿窒息等。其围 生儿死亡率是正常妊娠的2～3倍 • 先心病及其它畸形发生率亦明显增高
为什么妊娠合并心脏病很危险
• • • •
出现任何合并症时 出现早期心衰症状 出现心力衰竭者 孕期经过顺利——36-38周入院
四、妊娠合并心脏病的种类及 预后
• • • • • 先天性心脏病 风湿性心脏病 围产期心肌病 心律失常 心肌炎
疾病谱的特点
• 风湿性心脏病逐年减少，先天心脏病相 对增多 • 其他还有妊高征心脏病、围产期心肌病、 心肌炎、心律失常、、高血压性心脏病、 甲状腺功能亢进性心脏病等
一般情况下，非紫绀型先天性心脏病的母 亲的预后较好，母亲的预后取决于疾病的 特性、修复术、有无紫绀及严重程度、血 红蛋白水平、肺动脉压力增高等。
孕产妇三关
• 妊娠期，孕32－34周 • 分娩期，心脏负担最重，包括第一产程 （宫缩）、第二产程（腹压）、第三产 程（胎盘循环停止、腹压骤减） • 产褥期：产后3天，子宫复旧，组织间液 回流，血容量急剧增加。
（二）风湿性心脏病
通过简单查体多有明显线索，心脏超声 检查都可以明确诊断
1、二尖瓣狭窄
• 最多见，占风湿性心脏病2/3～3/4 • 典型体征：心尖部舒张期隆隆样杂音 • 预后与二尖瓣狭窄程度成正比，二尖瓣 越狭窄，妊娠危险性越大，肺水肿和心 力衰竭发生率越高，母儿死亡率越高 • 轻中度者严密观察中继续妊娠，严重者 妊娠需早期终止
妊娠和分娩的过程使心脏负担加重，体力消 耗增大，情绪变化剧烈，因此，对一个有心 脏病的孕妇来讲，这是一次严峻的考验。
妊娠期心脏的生理性改变容易与妊娠合并 心脏病的症状、体征相混淆，因此对于既 往病史不明确者易导致误诊、漏诊！
二、妊娠期心脏的生理性改变
血容量的变化
孕10周开始增加， 20～30周达高峰，约 30～50%，红细胞增加10～15%，因此部 分孕妇可出现妊娠期生理性贫血。
心脏改变
• 子宫增大，膈肌上升、心脏可向左上移位 • 心率平均加10～15次/分 • 心搏出量增加，心脏负荷增加，部分孕妇 心脏可出现轻度肥大，心尖部可闻Ⅱ级收 缩期杂音
妊娠本身可出现一系列酷似心脏病的症状 体征，因而诊断时应尤其注意既往病史及 客观的检查依据！
三、妊娠合并心脏病的孕前咨询
• 明确心脏病类型、程度、心功能状态，并确定 能否妊娠 • 了解妊娠可能对母亲及胎儿的危险性，决定何 时适宜妊娠，如何随访，预计母亲的远期病残 率和生存率 • 允许妊娠者要从孕早期开始，定期进行产前检 查，未经过检查孕妇死亡率高出检查的10倍。 • 孕产妇死因主要是心力衰竭
分娩期血流动力学的生理性改变
• 第一产程：每次宫缩约500ml血液进入周 围循环，心排出量增加20% • 第二产程：子宫收缩，腹压增加使内脏 血液涌向心脏，产妇屏气使周围循环阻 力增加，血压可升高 • 胎盘娩出后：大量血液从子宫突然进入 血循环，同时大量组织间液回到体循环， 血容量急剧增加，最易发生急性左心衰
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2、右向左分流型
• 法洛四联症：包括肺动脉狭窄、室间隔 缺损、主动脉骑跨、右心室肥大 • 艾森曼格综合征：又称为肺动脉高压性 右至左分流综合症。
右向左分流型的特点
• • • • • • 最主要的临床特点是紫绀 一般未行手术矫治活不到生育年龄 耐受力差。自然流产率高达80％ 母体和胎儿死亡率高30％～50％ 一般不宜妊娠 经手术治疗，心功1～2级，严密观察后 继续妊娠