妊娠期抗菌药物的使用

妊娠期抗菌药物的使用

药物具有二重性。用药恰当可以治愈疾病, 用药不当可以带来危害。妊娠期妇女在选择药物治疗疾病的同时，除了考虑对本人可能带来的不良反应外，格外药关注的对子宫内的胚胎、胎儿有无直接或间接的不利影响，特别是对胎儿的致畸性等严重不良反应。

孕妇在知道自己怀孕之前, 已使胎儿暴露在药物之中；这些孕妇不知道孕期应用这些药物是不安全的；有些孕妇因害怕药物致畸而要求终止妊娠；还有的孕妇因担心药物致畸而拒绝使用药物，使病情加重并导致更为严重的后果。

妊娠期妇女用药原则

❖一种药物就避免联合用药

❖能用疗效肯定的老药就避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药

❖能用小剂量药物就避免用大剂量药物

❖若病情必需, 在妊娠早期孕妇必须应用对胎儿肯定有害甚至可能致畸的药物,则应该先终止妊娠,然后再用药

妊娠期药代动力学特点

❖药物在孕产妇体内的代谢动力学特点由于胎儿生长发育的需要, 孕产妇体内各系统发生一系列适应性生理变化。

❖吸收：吸收程度和吸收速率下降妊娠期间胃排空时间延长,胃肠道平滑肌张力减退,肠蠕动减慢、减弱,口服药物吸收延缓,血药峰浓度也延迟且峰值偏低。❖分布：孕妇血容量约增加35% ,血浆增加多于红细胞增加,血液稀释使血浆蛋白量减少,致使游离型药物相对增多。

❖代谢：肝脏血流量增多和雌激素水平增加,也增加药物的代谢

❖排泄：妊娠期肾脏负担加重,肾血浆流量约增加35%,肾小球滤过率约增加50%,肌酐清除率也相应增加,由于药物排泄过程加快,致使血药浓度不同程度降低,但妊高征孕产妇例外，因其肾脏功能已有改变,药物排泄减少,反使药物容易在体内蓄积,值得注意

药物在胎盘的转运

❖胎盘是胎儿的特殊器官。胎盘通透性与一般的血管生物膜相似, 相当多的

药物能够通过胎盘屏障进入胎儿体内。

❖胎盘对药物转运的程度和速度, 主要取决于药物的理化性质(分子量<500及脂溶性药物容易通过胎盘) ,也与药物在孕产妇体内的代谢动力学和胎盘的结构及功能状态有关。

❖值得指出的是,若孕妇患感染性疾病, 感染、缺氧常能破坏胎盘屏障,有时能使正常情况下不易通过胎盘屏障的抗生素变得容易通过。

不同妊娠时期药物可能造成的影响

❖着床前期（14d）：从卵子受精开始,直至受精卵着床于子宫内膜前的这段时期。受精卵与母体组织尚未直接接触, 故用药对其影响不大。如果药物对胚胎的毒性极强,可以造成极早期流产。

❖14d～12周（药物致畸敏感时期）：是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育的重要阶段。最容易受药物和环境的影响而致畸。

❖妊娠4 个月以后：由于胎儿绝大多数器官已经形成。对有些尚未分化完全的器官,例如生殖系统仍有可能受到不同程度的影响,神经系统因在整个妊娠期间持续分化发育,故药物影响可以一直存在。

妊娠期用药的分级制度

❖最早实行这个制度的国家为瑞典,时间为1978年。稍后美国于1979年引入了该制度,澳大利亚参考瑞典和美国,于1989年建立了这种制度;欧洲许多国家如荷兰、瑞士、德国、丹麦等也先后引入了妊娠期用药分级制度。

❖孕妇用药一般分为4至5级

A类：动物数据和临床数据未显示对胎儿有危害的药物

D类：药物对胎儿有风险或怀疑药物对胎儿有害,利可能大于弊

X类：禁用于孕妇的药物

B、C类：一般为灰色区 ,没有充分的临床数据来说明妊娠期是否适宜用这类药

瑞典、美国、澳大利亚3国的药物具体分类见表

妊娠期抗菌药物的选择 ❖

目前临床上尚无A 级抗菌药物，妊娠期推荐使用B 级抗菌药物，慎用c

级抗菌药物，禁用D 级和x 级抗菌药物。

①青霉素类：该类药物抗菌原理是通过抑制细菌细胞壁的合成，人体细胞没有细胞壁，故对人体的毒性最小，不致胎儿畸形

②头孢菌素类：该类药物在化学结构、理化性质、生物活性、作用原理及临床应用方面与青霉素相似。第一代头孢菌素类有一定的肾毒性，第三代对母体已基本无肾毒性，对胎儿影响也比较小，在妊娠全过程可使用

③大环内酯类：此类药物分子量大，不易透过胎盘，对胎儿毒性很小 抗菌药物的妊娠安全分级

分类FDA分级

B B B 美罗培南、厄他培南、多利培南

B 亚胺培南西司他丁

C B B B B C 林可霉素类B B C 硝基呋喃类

B C 氟喹诺酮类

C β-内酰胺类

药物

替硝唑呋喃妥因氨曲南拉氧头孢头霉素类

红霉素、阿奇霉素、琥乙红霉素

青霉素类

青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂头孢菌素类

碳氢酶烯类

大环内酯类克林霉素甲硝唑硝基咪唑类呋喃唑酮

地红霉素、克拉霉素、乙酰螺旋霉素

不同给药方式，妊娠安全分级不同

❖四环素：口服给药/眼部给药 D

局部/皮肤外用 B

❖庆大霉素: 胃肠外给药 D

耳部给药/局部/皮肤外用/眼部给药 C

❖妥布霉素: 胃肠外给药/吸入 D 眼部给药 B

❖林可霉素: 胃肠外给药 C

口服给药 B

❖万古霉素: 胃肠外给药 C

口服给药 B

❖制霉菌素: 口腔咽喉给药/口服给药/局部/皮肤给药C

阴道给药 A

不同妊娠期分级不同的抗菌药物

❖磺胺甲噁唑：C；临近分娩用D

❖磺胺嘧啶：C；临近分娩用D

妊娠期合理应用抗菌药物

❖用药须有明确的指征

❖根据抗菌药物的 FDA分类选择用药

推荐应用的抗菌药物是:青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类(部分)抗生素。❖根据用药时的胎龄选择用药

❖用药时要注意妊娠期母体变化对抗菌药物药代动力学的影响

抗菌药物在妊娠期应用抗菌药物的剂量应略高于非孕期的剂量,但由于妊娠期药物代谢动力学数据有限, 故孕期仍倾向于按照非孕期的剂量应用抗菌药物