中医中医方剂学解表剂讲义

方
华盖散
组成：麻黄汤去桂枝，加茯苓、陈皮、苏子、桑白皮。 功用：宣肺解表，祛痰止咳。 主治：素体痰多，外感风寒证。
桂枝汤
Ⅰ类 《伤寒论》
辛温解表
学习意义
风寒表虚证的代表方
调和营卫、调和阴阳的基础方
病机 外感风寒 营卫不和 恶风
风寒 腠理疏松
发热 有汗 鼻鸣，干呕 脉浮缓或浮弱
功用 解肌发表，调和营卫
曹颖甫:病汗也，营卫不和卫阳不能固护 营阴也；药汗，调和营卫而解。
比较病汗与药汗
部位 温度 病人感受
病汗 局部 凉 粘滞不爽
药汗 全身 热意 神清气爽
★比较：麻黄汤
相同点：风寒表证
不同点 1、病因 2、主治证 3、治法 4、用药及其特点
对“内证得之，化气调阴阳”的理解
1、本方通过配伍，可调理脏腑气血阴阳
使用注意：
1、表实无汗禁用。 2、忌食生冷、粘腻等物。 3、密切观察，适度而止。
正确看待参考书中医家的观点
《医林改错》:“发热有汗之症，从未 见桂枝汤治愈一人。”
王孟英： “改错所云者，乃温热症也。 若风寒伤卫，岂可不遵仲景之法而不 用桂枝汤。”
透疹（湖南名老中医 刘炳凡 《名老中医之路》第一辑）
2. ★生地、黄芩 使：甘草
川芎
配伍特点 1、温散药和清热药的结合运用 2、分经论治
“视其经络前后左右之不同，从其多少大 小轻重之不一，增损用之。”
九味羌活汤
太阳经：羌活 阳明经：白芷 少阳经：黄芩 太阴经：苍术 少阴经：细辛 厥阴经：川芎
防风为风中之润药，走十二经。
运用
总结：咽红而痛之风热外感，误用本方，导致 助长热邪，身热更甚，教训尤深。
提示用九昧羌活汤必细察有无咽红而痛者
头痛病案（张德超治验）
李某，男，36岁，患阵发性头痛2 年余，每于感寒或遇阴雨天加重，西医 诊断为血管神经性头痛，西药疗效欠佳， 中药迭用祛风清热、平肝潜阳、活血化 瘀等方法，效果不显，询其始病之由， 乃冒雨当风受寒之后，头痛反复发作， 伴头昏重，有紧束感，舌苔白稍腻，脉 弦缓，予以九味羌活汤加藁本而愈。
麻黄汤在外感高热中的应用要点
无汗或汗出不彻 恶寒重 口不渴或轻微口渴，饮水不多
病案
伤寒阳郁吐血
陶尚文治一人，伤寒四五日，吐血 不止，医以犀角地黄汤等反剧。陶切其 脉反浮而紧，若不汗出，邪何由解，遂 用麻黄汤，一服汗出而愈。（戴佛延， 1979，古方医案选编）
表实证仍在； 无里热； 津液未伤，无口干舌燥等表现
水斑：面部对称性的色素沉重
水气：面部虚浮，眼睑轻肿
治法
解表散寒，温肺化饮
方解
君：麻黄 桂枝 臣：★干姜（生姜？） 佐：★五味子
★白芍 半夏 使：甘草
细辛
配伍特点 散中有收
小青龙汤
运用
1、使用要点 喘甚，加杏仁平喘，旋复花祛痰降逆
2、水肿 加五皮饮 3、鼻炎 (小辛香)
一次出诊天心阁，一对姐妹，同时患麻 疹。其姐发热面红，日赤畏光，苔黄纹 紫，疹点已现而色红；其妹面白身冷， 微微汗出，偎在母亲怀中，苔白纹青， 疹点隐隐可见而色淡红。
柳老师处方：姐姐用宣毒发表汤，妹妹 用桂枝汤，并且再三叮嘱病家，只能煎 服一次桂枝汤（恐续服伤阴助热）。次日姐 妹俩均出齐疹子
小青龙汤 射干麻黄汤
症状 恶寒无汗， 喉中痰鸣
痰多稀白
不得平卧
治疗 解表散寒，宣 下气化痰，
肺化饮
宣肺化饮
病案
姜佐景医案，治张明。暑天 多水浴，因而致咳，诸药无效，遇 寒则增剧，此为心下有水气小青龙 汤主之《伤寒名案选新注》

治病因时而异，然有病则病受， 不能无条件为时令所拘，脱离辨证
王文鼎治验
配伍结构
营卫同治，邪正兼顾
相相制辅相相成成，，散汗中而有有收源，，汗中滋而寓能补化幻灯片 22
桂枝 芍药
辛
酸
甘
生姜 大枣
甘
化
化
阳
阴
补脾和胃、调和营卫
炙甘草
桂枝汤
配伍特点 散中有收 邪正兼顾 阴阳并调
桂枝汤
思考： 本证已有汗出，为何发汗？
徐灵胎：“自汗与发汗迥别，自汗（病 汗）乃营卫相离，发汗（药汗）使营卫 相合，自汗伤正，发汗驱邪”
名老中医龚志贤对青年中医的要求 三得： 记得，解得，用得
四戒： 戒自高自大 戒弄虚作假 戒好体面，不接受病人意见 戒懒惰散漫
江而逊：“救治疑难重症 先从自己身上取得经验最好， 可惜我不能广患诸疾”
（余国俊《我的中医之路》）
概述
1.定义
以解表药为主，具有发汗、解肌、 透疹等的作用，治疗表证的方剂。
桂枝汤的应用概括
1、调和营卫 风寒感冒，荨麻疹（遇风加重），
过敏性鼻炎等 2、调和气血 风寒阻络，经络不通所致风湿痹痛等 3、调和阴阳
加龙骨、牡蛎用于阴阳俱虚，阳不固 阴所致遗精、带下多、自汗、盗汗等
附方 桂枝加葛根汤 桂枝加厚朴汤 桂枝加桂汤 桂枝加芍药汤
九味羌活汤
如：小建中汤、炙甘草汤、当归四逆汤
2、无表证的自汗
伤寒论54条
病人脏无他病（排除脏腑其他疾患）， 时发热，自汗出不愈，此卫气 不和也，先其时发汗则愈，病 自解，宜桂枝汤主之。
机理：卫阳郁于肌表，郁热迫 津外泄，热随汗而解，须臾热 积而热又作。
北京郝万山医案
某男，56岁，每日下午3时开始出现烘热， 随后全身大汗，以致湿透两层衣服，病 程三个月，前医用滋阴降火、清热降火、 益气固表、收涩敛汗等方法，效果不显， 特别是用收涩敛汗之后，汗虽不出，但 烦热特甚，难以忍耐。
桂枝汤
难点：卫强营弱
阴（营）阳（卫）的关系
《内经》 （生理）“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也” （病理）“阳强不能密，阴气乃绝”。阳强（浮越于外）
方解
君：桂枝 助卫阳，祛风邪 臣：芍药 益阴，敛营幻灯片 23 佐：生姜 散邪，止呕
大枣 益气补中，滋脾生津幻灯片 23 使：甘草（是麻黄汤中甘草剂量的两倍）
1、要点
恶寒发热，头痛无汗，肢体酸楚疼痛，口苦微渴。
2、剂型 3、用法
寒邪较重，热服，服后饮热粥 寒邪较轻，温服，服后不必饮热粥。
九味羌活汤
随证加减：
兼湿较轻，肢酸不甚，去苍术、细辛； 痹痛甚剧，加独活、威灵仙； 湿重胸满，去生地，加枳壳、厚朴； 内热不著，生地、黄芩减量； 里热甚者，加石膏、知母。
概述
2.适应病证
表证
麻疹、水肿、疮疡、痢疾初起有恶寒发热表证
概述
3、分类
辛温解表
辛凉解表
扶正解表
概述
4、使用注意
（1）不宜久煎。 （2）温服，避风寒。 （3）勿发汗太过，以微汗为佳。 （4）忌生冷油腻之品，以免影响药物吸收。 （5）疮疡已破、虚性水肿、吐泻失水等勿用汗法。
清代程钟龄把“汗法”列入“八法” 之首
《伤寒论》
辛温解表
释名
吴昆（明）： “青龙者，东方 木神，二方以发散为义，故名之”
张秉成（清）： “名小青龙 者，以龙为水族，大则可以兴云 致雨，飞腾于宇宙之间，小则亦 能治水驱邪，浴隐于波涛之耳”。
主治
外寒
恶寒发热，无汗，脉浮
内饮（肺脾虚弱）
痰多而稀，舌苔白滑
具有内饮的望诊特点
水色：面部或下眼睑青黯
方解
君：麻黄：散风寒、平喘 臣：桂枝：解肌发表、温通经脉
佐：杏仁：降肺气；通腑 使：甘草：
基本配伍组合
麻、桂相须 麻、杏宣降
（气的运行正常，不仅要通畅，还要维持升降出入的平衡）
辨证要点：
恶寒发热，无汗而喘，脉浮紧
近代名医恽铁樵（使用麻黄汤的标准） “除恶寒、发热、头痛、身痛等，更须注 意两点：第一是无汗，第二是口中和。 只要是真确无汗，口中和（舌润，舌质 不绛，口不渴），此方是唯一无二的妙 法，方可药到病除。”
外感发热误用九味羌活汤1例分析
（中国中医急症2006年第9期）
2002年3月4日，家父友人之子16岁患疾， 发热头痛、鼻塞、舌淡红苔薄白、脉浮，因家 父适逢外出，邀余往诊，辨风寒证，予九昧羌 活汤。一夜后反身热更甚，咽痛甚，体温40℃。 再邀家父往视，事毕返家陈述其情，言其有咽 红肿痛之症，已予辛凉解表之银翘散加昧。服 液后，两日热退．三日病愈。
Ⅰ类
张元素方，录自元·王好古《此事难知》
辛温解表
学习意义
1、以羌、防剂治疗外感风寒湿邪之代表方。
2、分经论治理论之代表方。
病机分析
风寒 外
湿
里
蕴热
恶寒发热，头痛无汗
肢体酸痛 口苦，微渴 苔薄白或微黄
九味羌活汤
功用 发汗袪湿，兼清里热
方解 君：羌活 臣：防风 苍术 佐：1. ★细辛 白芷
病邪在表，及时治疗，治之愈早， 疗效愈佳
邪不外解，深入于里，病情加重， 或转为他患。
Ⅰ类
学习意义 典型的组方结构 外感风寒表实的基础方
主治：风寒表实证
病机：风寒束表，肺失宣降
风寒
卫阳被遏 营阴郁滞
恶寒重，发热轻 无汗
身痛
腠理致密
肺失宣降
咳喘
舌苔薄白，脉浮紧
治法：发汗解表，宣肺平喘
已用小青龙无效，为何王老用之收效？
王老答曰：“初病表实用麻黄，后期 喘而汗出用麻黄根，剂量可用30克；初 期桂枝、白芍宜等量，病久渐虚，须白 芍倍桂枝，意在收敛”
止嗽散
《医学心悟》I类
病机：风邪犯肺，肺气不宣 微恶风发热
表邪未尽
咳嗽咽痒
舌苔薄白，脉浮缓
方义分析
君：百部、紫菀 温而不燥，润而不腻 臣：桔梗、白前 一宣一降 佐：荆芥 疏散余邪
小青龙汤
使用注意
1、白芍、五味子用量不宜过大
2、干姜、细辛、五味子是化饮平喘的重要 结构，
3、阴虚干咳无痰或痰热证不宜使用
小青龙汤去麻黄半夏平喘作用 的实验研究，云南中医学院学 报，1988（2）
实验结果：小青龙汤去麻黄半夏的 平喘作用与全方的平喘作用相比，没有 明显差异幻灯片 66
，
比较：小青龙汤和射干麻黄汤 相同：痰饮停肺 不同
治疗：桂枝汤，嘱其下午一点半左右服 药，每日只服一次，连服六剂而愈。三 个月后，复发，再用六剂痊愈。
应用
1、桂枝、芍药的剂量比例
2、服用方法 服药后，饮热粥，以助药力 温覆，遍身微汗。 密切观察服药后的变化：一服汗出病瘥，
停后服，不必尽剂。 忌口：高热量或难消化食物
辨证要点 恶风发热，汗出，脉浮缓。
陈皮 理气化痰 佐使：甘草 合桔梗利咽止咳
调和诸药
：
配伍特点 温而不燥，润而不腻， 散寒不助热，解表不伤正。
理解《医学心悟》卷3:“治诸般咳嗽”
1、宣降肺气，止咳化痰为主
2、若有兼证，必须化裁
辨证要点： 咳嗽咽痒，微恶风发热，苔
薄白
使用注意 1、注意有无肺虚、肾虚兼证 2、注意活血药配伍（当归、桃仁、地龙） 3、干咳甚，加知母、贝母 4、用于咳嗽变异性哮喘幻灯片
使用注意
生地、黄芩用量不宜过大 根据病情轻重而选择急汗、缓汗 风寒表热及阴虚内热勿用 注意与大青龙汤比较
比较：大青龙汤和九味羌活汤 相同：表寒内热
不同
大青龙汤 九味羌胡汤
症状
恶寒发热，无 恶寒无汗，肢体酸痛，
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汗，烦躁
口苦
治疗
发汗力强 清透郁热
发汗祛湿 清热生津
小青龙汤
Ⅰ类
附方
麻杏苡甘汤 病因 风寒夹湿，寒轻
麻黄加术汤
风寒夹湿，寒重
主治 肢体筋脉挛急，屈 肢体痛不可侧
伸不利
药物 苡仁
苍术
附 方
大青龙汤
功用：发汗解表，兼清里热。 主治：外感风寒，里有郁热证。 组成：麻黄汤倍麻黄，加石膏、生姜、大枣。
附
三拗汤
功用：宣肺解表 主治：外感风寒，肺气不宣 组成：麻黄汤去桂枝
使用注意：
1、表虚、血虚、阳虚者、淋家、疮 家禁用。
2、中病即止，不可过服。 3、麻黄的剂量 4、体质弱或咳喘甚，用蜜炙麻黄 5、高血压患者慎用 6、红汗
红汗可发生在服药前或服药后
1、服药前 47条：太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，
自衄者愈 为什么是鼻衄？
2、服麻黄汤后，未得汗出，发烦目眩， 乃因阳气内扰，不得泄越所致。剧者则 发生鼻衄，邪可从衄而解。
新用
风水（急性肾小球肾炎）
本方加五皮（生姜皮、 陈皮、大腹皮、茯苓皮、桑白 皮）
病案
《刘渡舟临证验案精选》1996（1）
某男，50岁，冬季出差，当晚发烧，T39℃， 恶寒重，盖两床棉被仍冷得发抖，周身疼痛，咳 嗽不止，苔薄白，脉浮紧。服用麻黄汤原方，1 剂后，温覆衣被，遍身汗出而愈。
思考：为什么能用麻黄汤收效？
陈某，女，40岁，咳嗽7月，哮喘发作3 月，近半月加重，病由反复咳嗽不已导致喘 息不得卧，用抗生素、激素喘息未平，曾服 小青龙、定喘等不应，请王文鼎老师会诊， 曰：患者恶寒咳喘，汗出夜间为甚，多泡沫 痰，痰稀，苔薄滑，边有齿印，此为寒饮， 小青龙汤，2剂而愈
麻黄根 30g 桂枝9g 白芍18g 半夏12g 干姜、细辛、 五味子各6g 甘草6g