术后胆漏原因分析与处理对策.

术后胆漏原因分析与处理对策
作者：徐铁峥武金才作者单位：324000 浙江省衢州市人民医院肝胆外科
【关键词】胆漏
胆漏(瘘)是肝胆疾病手术后较常见的并发症。

我院在1995年1月至2004年12月共施行肝胆手术4687例，发生术后胆漏(瘘)39例(包括外院转入6例)。

现就其发生原因、处理方法及预防措施总结报告如下。

1 临床资料
1.1 一般资料本组39例中男28例，女11例，年龄19～81岁(平均49.2岁)。

因胆囊结石伴急慢性炎症行胆囊切除术19例(其中开腹手术3例，腹腔镜手术16例)，胆管多发结石伴胆囊炎行开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T 管、腹腔引流2例，肝门胆管癌行胆管癌切除术4例，壶腹周围癌行胰十二指肠切除术2例，肝癌行肝叶切除术5例，外伤性粉碎性肝破裂行肝修补术2例，肝脓疡开腹引流术1例，胆道探查术后T管并发症4例。

1.2 胆漏原因胆囊床肝创面细小胆管损伤15例，肝总管或左右胆管损伤6例，胆囊管残端漏3例，胆总管损伤5例，胆肠吻合口漏6例，T管并发症4例，其中误拔1例，滑脱1例，拔管后漏2例，共合计39例。

1.3 临床表现与诊断术中放置腹腔引流管22例，术后每天引流液50～300ml;无腹腔引流管或拔管后病人主要表现为发热、腹痛，腹胀及腹膜刺激症，腹腔穿刺20例获得胆汁;影像学检查B超与CT表现为右膈下积液18例，十二指肠腹膜后间隙积气、积液2例，内镜逆行胰胆管造影术(ERCP) 11例显示胆道造影剂外泄，经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD) 5例。

1.4 治疗与结果 39例病人25例行ERCP检查，11例显示胆道造影剂外泄，余未见明显异常，17例行鼻胆管引流术(ENBD)，3例行内镜下奥狄氏括约肌切开术(EST)，其中4例并发急性胰腺炎，均属轻症，保守治愈;胆肠吻合口术后漏者5例行PTCD置管引流，均通过吻合至肠袢。

根据B超提示，对胆漏量>400ml，或腹张、腹膜刺激症等表现明显者予B超引导下穿刺置管引流;对于ERCP提示胆道横断伤者或腹膜后间隙渗漏严重者再手术，重建胆道或置T管引流;37例获得治愈，2例死亡，均死于腹腔感染，肝功能衰竭。

具体见表1。

表1 胆漏部位及处理方法
胆漏部位首次术式处理方法结果胆囊床细小胆管LC术7例、开腹胆囊切除2例ENBD和(或)B超引导下穿刺置管引流均治愈肝创面细小胆管肝癌行肝叶切除4例，肝外伤手术1例、肝脓疡开腹引流术1例ENBD和(或)B超引导下穿刺置管引流均治愈肝总管或左右、尾叶肝管损伤LC术4例，左半肝切除1例，肝外伤修补1例均行ERCP，LC术后者2例重建胆道(分别为肝总管、右肝管横断伤)，余为灼伤均行ENBD，左半肝切除术者左肝管残端漏、肝外伤者尾叶肝管
漏，均行ENBD除1例肝外伤死于腹腔感染、肝衰竭，余均治愈胆囊管残端漏LC术2例，开腹术后1例ENBD+B超引导下穿刺置管引流均治愈胆总管损伤LC 术3例，胆道探查术2例均行ERCP，3例LC术者2例胆管横断伤，行胆道重建;1例置T管;胆道探查术后胆总管穿孔2例，1例置T管引流，1例胆道重建均治愈胆肠吻合口漏胰十二指肠切除2例，肝门胆管癌切除4例PTCD+B超引导下穿刺置管引流5例，1例肝门胆管癌保守治疗、重置引流管1例死于肝衰竭，余均治愈T管并发症误拔1例，滑脱1例，拔管后漏2例误拔1例重置失败后再手术，余均重置T管均治愈
2 讨论
2.1 胆漏原因众多，国外报道最多的是腹腔镜(LC)术后，其发生率为0%～
2.7%，较开腹胆囊切除(0.2%～0.5%)有所增加[1]，其次为肝癌切除术后
(3.1%～15.6%)[2]，肝外伤术后(10%～25%)[3]，胆肠吻合术后(0.4%～
8%)[4]，以及肝移植病人。

本组39例中19例胆漏发生于胆囊切除术后，占48.7%，原因可为解剖学因素，如迷走胆管，副胆管或细小胆管，术中未能发现并予钛夹夹闭或电凝，或未放置通畅的引流，有9例属此情况;其次为术中解剖不清楚，误将胆总管、肝总管或右肝管当胆囊管切断，特别见于胆总管较细或较游离以及左右肝管分叉较低时，胆囊切除时操作粗心，或胆囊萎缩或急性炎症胆囊三角处理困难时等，有4例属此情况;腹腔镜胆囊切除时过多使用电凝、电钩手术等器械产生热电效应导致胆管损伤，有3例属此情况;胆囊三角未很好解剖到位，放置钛夹位置不妥，夹闭不全或未与胆囊管成直角，钛夹可能随胆囊管残端退缩逐渐脱落，特别是胆囊管过短、胆囊颈部结石嵌顿、胆囊管过度牵拉时容易发生胆漏，或胆囊管较粗时未予缝扎，有3例属此情况。

胆道探查时，胆道探子过细，或不考虑胆管末端与乳头的成角，或过于粗暴而导致胆总管穿孔，此多导致腹膜后胆漏，本组2例，CT提示十二指肠腹膜后间隙积气、积液。

肝叶切除时肝断面的胆漏多发在细小胆管，这与操作有关，对于较粗的胆管，术中缝扎或结扎一般都较为牢靠，细小胆管发生胆漏主要有以下原因：术中为减少肝门阻断时间或减少出血，移去标本后忙于止血，疏于对细小胆管断口或破损的观察及处理;由于术中麻醉，肝门阻断等因素肝功能暂时处于抑制状态，有时进行肝断面的检查也难免遗漏。

作者认为预防肝断面胆漏的关键在于术中妥善结扎或缝扎断面胆管，检查肝断面胆漏应在肝门阻断松开的前提下，止血满意后用蒸馏水冲洗创面，再用干净纱布覆盖创面3～5min，观察纱布有无黄染及黄染位置，发现可疑处应予“8”字缝扎。

本组4例属于该情况，另1例为肝门部肝癌行肝癌切除术后出现左内叶胆管分支胆漏，短期内未能愈合，最后经ERCP行内置管而愈合。

2.2 微创技术在处理胆漏的方面取得了良好效果。

(1)ERCP在胆漏的诊疗中具有重要的作用。

本组39例中共行ERCP检查25例，10例造影肝内外胆管未见明显造影剂外泄，考虑为迷走胆管或胆囊床、肝创面细小胆管损伤，全部行ENBD引流3～5周和(或)B超引导下穿刺置管引流后胆漏治愈;2例显示胆总管下段结石行取石后ENBD，3例造影提示胆囊管残端漏，其中1例合并胆管末端轻度狭窄，均行ENBD 3～7周后胆漏口闭合，均再次造影未见明显外泄，获得治愈，2例为肝总管、胆总管烧灼伤，皆漏口较小，行ENBD 3～7周后胆漏口闭合。

Gurpal[4]等将胆囊切除术后207例胆漏者根据ERCP分轻、重两组，
采取不同的内镜下处理方式进行比较，将肝内胆管显影后方见明显造影剂外泄者判为轻度，反之为重度;前者行单纯乳头切开，不行ENBD;而后者则行ENBD 或再手术，均获治愈，比较单纯乳头切开组与ENBD组无异常发现，作者认为该方法对胆囊切除术后胆漏判断简单实用，并能指导内镜下胆漏的处理。

(2)PTCD 在处理胆漏中的作用。

本组6例胆肠吻合术后胆漏中，肝门胆管癌切除术后4例，胰十二指肠切除术后2例，5例行PTCD，引流后胆漏明显缓解，平均置管28.6d(12～54d)，均获痊愈。

1例为肝门胆管癌切除术后12d，术中引流管脱出，经重置后胆漏停止，每日引流胆汁500～1400ml，34d后死于肝功能衰竭。

作者认为对胆肠吻合术后胆漏病人无论有否胆管扩张PTCD是首选。

【参考文献】
1 E.A.J.Rauws, D.J.Gouma. Endoscopic and surgical management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. Best Practice &Research Clinical Gastroenterology. 2004, 18(5):829～846.
2 Donal N.Reed, Gary C. Vitale, William R. Wrightson M. Decreasing mortality of bile leaks after elective hepatic surgery. The American Journal of Surgery, 2003, 185(4): 316～318.
3 Wendy L.Wahl, Mary-Margaret Brandt, Mark R. Hemmila et al. Diagnosis and management of bile leaks after blunt liver injury. Surgery. 2005, 138(4): 742～748.
4 Gurpal S.Sandha, Michael J.Bourke, Gregory B.Haber. et
al .Endoscopic therapy for bile leak based on a new classification: results in 207 patients . Gastrointestinal Endoscopy, 2004, 60(4): 547～574.。