特种设备作业人员资格复审申请表
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申请人(签字)：日期：
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格复审申请表
姓名
性别
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
证书编号
首次发证日期
用业经历
复审资料
□《特种设备安全管理和作业人员证》（原件）
自我承诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
☐未发生过☐发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格复审申请表
姓名
性别
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
证书编号
首次发证日期
用业经历
复审资料
□《特种设备安全管理和作业人员证》（原件）
自我承诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
☐未发生过☐发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。