Bradon压疮风险评估量表
Braden 压疮评分表
Braden压疮评分表一、压疮评分分级1.轻度危险：（15—16分）2.中度危险：（13—14分）3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述1.感知能力：①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。
②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。
③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。
④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。
2.潮湿程度：①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。
②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。
③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。
④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。
3.活动能力：①卧床：被限制在床上。
②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。
③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。
④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。
4.移动能力：①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。
②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。
③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。
④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
5.营养摄取能力：①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。
②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。
压疮评估表
皮肤压疮风险评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：诊断：评估日期：
一、目前皮肤情况：
□未发生压疮□带入(院外或科外)压疮部位：大小及分期：
危险分级：□＜9分（极度危险）□10～12分（高度危险）
□13～14分（中度危险）□15～18分（轻度危险）
三、护理措施：
□1、正确使用预防压疮的用具
□2、翻身Q2h并做好记录
□3、减少摩擦力和剪切力，移动患者时正确使用移动技巧
□4、保持床单位整洁、平整，保持患者皮肤、衣裤清洁、干燥，加强基础护理及患者生活护理
□5、注意加强营养支持，予适量热量及蛋白质的摄入
□6、严格交接班，做好压疮风险评估及记录
□7、局部处理：□贴保护膜□贴压疮贴□按外科换药处理
□8、皮肤情况告知家属
□9、其他：
四、（压疮）危险发生部位：
1、枕部左
2、枕部右
3、耳后左
4、耳后右
5、左肩胛
6、右肩胛
7、左肘部
8、右肘部
9、脊柱 10、骶尾部 11、左外踝 12、右外踝 13、左膝部 14、右膝部 15、左足跟16、右足跟
17、肛周 18、腹股沟 19、会阴 20、其他
五、动态观察记录：
次，有皮肤变化时，随时记录。
3、当班护士应及时完成评估、记录。
并在24小时内告知护士长。
七、病人及家属告知书：。
Braden压疮评分表详解
Braden压疮评分表详解
第12页
1.感知能力
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻 呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有 糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换 床单3次。
完全受限: 因为意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限 所致对疼痛刺激无反应。
防办法及办法落实情况 • Braden评分≤12分且符合难免压疮者有没有及时
上报护理部
• 发生压疮后有没有及时上报并请会诊 • 患者及家眷是否了解压疮预防相关知识 • 进行预防办法后有没有压疮发生
Braden压疮评分表详解
第4页
患者及家眷预防压疮知识培训流程
有压疮发生危险患者及家眷为对象 由责任护士向其说明危险原因和预防办法
第10页
摩擦和剪切力
1 存在问题: 移动时需要中到大量帮助。不可能做到完全抬 空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大 力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常造成摩 擦。
2 有潜在问题: 躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动 过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或 其它设施。在床上或椅子上可保持相对好位置，偶然会滑 落下来。
• 充分: 大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；
Braden压疮评分表详解
第17页
6.摩擦力和剪切力
• 患者男性，85岁，有脑中风，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示 ，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病 ，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换床单3次 。
据要求按时进行评定。 ④ 当病人转科时，应需要写交接统计: Braden评分结果和皮
Braden 压疮评分表
不受限：能独立地进行大幅度的身体或肢体移动，且不依赖他人。
1 分
2 分
3 分
4 分
营养
非常差：从未吃过完整的一餐；很少能摄入所给食物量的 1/3；每天能摄入 2 份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少饮水，没有摄入流质饮食；或者禁食和 / 或清流摄入或肠外营养大于 5 天。
可能不足：很少吃完一餐，通常只能摄入所给食物量的 1/2；每天蛋白摄入量是 3 份肉或者乳制品；偶尔能摄入规定食物量；或者管饲饮食能提供绝大部分的营养需要量。
充足：多数时间能吃完一餐，偶尔少吃，但通常会加餐；每日摄入 4 份蛋白（肉、乳制品）；偶尔拒绝一餐，但通常会接受大多数食物；或者管饲或 TPN 能提供足够的营养。
1-2分
3-4分
5 分
6 分
潮湿
持续潮湿：每次移动或翻身时都能观察到皮肤潮湿。
非常潮湿：皮肤经常但不是始终潮湿，每班至少更换一次床单。
偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天大概需要额外的换一次床单。
很少潮湿：皮肤通常是干的，只需常规换床单。
1 分
2 分
3 分
4 分
活动能力
卧床不起：限制在床上。
局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力，不能承受自身重量和 / 或必须依赖椅子或轮椅。
良好：每餐能吃完，从不拒绝食物；通常每日摄入 4 份或更多的蛋白（肉、乳制品）；两餐间偶尔进食；不需要额外补充营养。
1 分
2 分
3 分
4 分
摩擦力和剪切力
有问题：需要协助才能移动，移动时皮肤与床单表面没有完全托起，皮肤经常受到床单的摩擦；在床上或椅子上经常滑落，需要极大的帮助才能重新摆好体位；痉挛、挛缩或躁动不安导致摩擦。
Braden压疮评估量表
Braden压疮评估量表附录 XXX 压疮评估量表本评估量表用于评估患者的压疮风险，共有六个项目，包括感觉、湿度、活动、移动、营养和摩擦/剪切力。
每个项目的评估标准如下：感觉：评估患者对压力导致的不适感觉的反应能力。
完全受损得 1 分，非常受损得 2 分，轻微受损得 3 分，无受损得 4 分。
湿度：评估患者皮肤潮湿的程度。
持续潮湿得 1 分，经常潮湿得 2 分，偶尔潮湿得 3 分，很少潮湿得 4 分。
活动：评估患者身体的活动程度。
卧床得 1 分，坐位得 2 分，偶尔行走得 3 分，经常行走得 4 分，不受限得 4 分。
XXX：评估患者改变和控制体位的能力。
完全不自主得 1 分，非常受限得 2 分，轻微受限得 3 分。
营养：评估患者的日常进食方式。
非常缺乏得 1 分，可能缺乏得 2 分，充足得 3 分，营养丰富得 4 分。
摩擦/剪切力：评估患者摩擦和剪切力的程度。
此项不计分。
本评估量表可帮助护理人员识别患者的压疮风险，及时采取预防措施，减少压疮的发生。
养生是一种重要的生活方式，它能够为我们提供所需的营养。
但是，如果我们不注意一些潜在的问题，可能会导致健康问题。
其中一些问题包括缺乏营养和摩擦力和剪切力。
缺乏营养是一个常见的问题，它可能会导致身体无法获得所需的营养。
因此，我们应该注意饮食，确保我们摄入足够的蛋白质、碳水化合物和脂肪等营养物质。
摩擦力和剪切力也是一个潜在的问题，它可能会影响我们的身体健康。
这些力量可能会导致我们的皮肤受到损伤，甚至会引起疼痛或感染。
因此，我们应该注意保护我们的皮肤，避免过度摩擦或剪切。
总之，养生是非常重要的，它可以帮助我们获得所需的营养和保持健康。
然而，我们必须注意潜在的问题，以避免健康问题的发生。
压疮评估表
压疮评估表___压疮评估记录表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：入院日期：一、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评估内容。
评估分数（分）感知。
完全受限。
1潮湿。
持久潮湿。
1活动能力。
卧床不起。
1移动能力。
完全受限。
1摩擦力和剪切力。
存在。
1总分。
5评估日期。
营养摄入严重不足评估者签名：患者家属签名：护士长签名：二、评分≤18分应采取预防压疮的措施并填下表。
压疮预防措施：（根据病人情况选择或补充）1.保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换2.保持皮肤清洁干燥3.适时翻身，防止持续受压4.卧气垫床5.给予减压装置6.营养支持7.其它评估日期。
Braden评分（分）。
预防措施签名注：对于意识不清、瘫痪、癌症晚期、长期卧床、营养不良或院外带入压疮的患者，需要进行压疮评估。
评分15—18分，每2周全面评估一次；评分13—14分，每1周全面评估一次；评分10—12分，每3天全面评估一次；评分9分及以下每天全面评估一次。
三、患者发生压疮，填写下表：压疮时间（年月日）：报告时间（年月日）：压疮类别：□入院前发生（□家庭带入□其它医院带入□其它来源）□院内发生评估日期。
部位。
局部损伤情况。
面积。
深度。
分期。
处理措施损伤情况：①擦伤②发红③硬结④水泡⑤破溃⑥结痂⑦坏死深度：①表皮②真皮③皮下组织④肌肉层分期：一级：瘀血红润期二级：炎性浸润期三级：浅表溃疡期四级：坏死溃疡期处理措施：①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换②保持皮肤清洁干燥③定时翻身，防止持续受压④卧气垫床⑤给予减压装置⑥营养支持⑦物理治疗⑧局部用药⑨清创换药⑩其它出院日期：压疮转归：护士长审核签名：。
压疮危险因素评估表
Braden压疮危险因素评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：
1：评分标准：最高分23分，最低6分，得分越低发生压疮的危险性越高。
﹤18分，提示病人有发生压疮的危险，15—18分低度危险，13—14中度危险，10—12分高度危险，﹤9分非常危险。
2：评估频次：
首次风险评估由责任护士在患者入院时完成。
首次评估﹥18分，患者发生病情变化或手术后进行评估；
首次评分在13—18之间，采取相应的预防措施，每周评估1次，患者发生病情变化或手术及时评估。
首次评分在10—12之间，必须采取相应的预防措施，每3天评估1次，患者发生病情变化或手术及时评估。
首次评分﹤9分，必须采取相应的预防措施，每天评估1次，患者发生病情变化或手术及时评估。
患者一旦发生压疮，除采取相应的治疗、护理措施外，必须每班观察患者压疮部位皮肤或伤口情况详细记录于护理记录单。
Bradon压疮风险评估量表
很少能吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。
3营养摄入适当
可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。
2严重受限
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。
3轻度受限
能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。
4不受限
独立完成经常性的大幅度体位改变。
营养
平常的食物摄入模式
1重度营养摄入不足
从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5d。
4营养摄入良好
每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。题
移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重现摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。
2有潜在问题
躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或者其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。
4没有改变
对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
1持久潮湿
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
2经常潮湿
皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少换一次。
3偶尔潮湿
6.压疮风险评估单
郑州大学第一附属医院压疮风险评估表科室：姓名：性别：年龄：床号：诊断：住院号：一、压疮风险因素评估（Braden量表）a.每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位。
g.干性皮肤使用润肤霜。
b.鼓励患者适当活动。
h.受刺激浸润的皮肤使用皮肤保护物。
c.协助患者变换体位，定时翻身。
i.使用纸尿片或纸尿裤。
d.移动患者时要正确使用移动技巧，摩擦处粘贴保护膜。
j.改善机体营养状况。
e.应用气垫床，在骨突和身体空隙处垫软枕或水枕等。
k.指导患者及家属预防压疮的知识和技能。
f.保持患者皮肤清洁，床铺平整、无皱褶、无渣屑。
m.其它护士长：Braden计分结果判断：评估轻度危险：15分—18分评估中度危险：13分—14分评估高度危险：10分—12分评估极度危险：小于9分评估要求：1、评分在15-18分者每周至少评估一次;评分在13-14分者每周至少评估两次；评分12分以下者每周至少评估两到三次，病情变化者随时评估。
2、病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化者随时评估。
感觉：1、完全丧失：意识丧失或使用镇定药而对痛没有反应，几乎全身体表无法感觉疼痛。
2、严重丧失：只对疼痛刺激有反应，呻吟，不安，一半体表无法感觉疼痛，或有无意识的动作。
3、轻度丧失：能反应语言指令，但无法说出不适或需要翻身，有一两肢体无法感觉疼痛。
4、未受损伤：可完全反应语言系统，不影响患者的表达或不适。
潮湿度：1、持久潮湿：皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸润，每次翻身移动时都会发现皮肤处于潮湿的环境内。
2、经常潮湿：皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸润，中单至少每一班需要更换一次，尿布潮湿偶尔更换。
3、偶有潮湿：皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸润，中单1天约额外更换一次，尿布潮湿经常更换。
4、很少潮湿：皮肤通常保持干燥，没有被汗水、尿液或粪便浸润的情形，中单按常规更换，尿布总是保持干燥。
活动能力：1、卧床：限制于床上活动。
BRADEN压疮风险评估量表
定食物量。或者可摄
入略低于理想量的流
质或者是管饲。
3.营养摄入适当
可摄入供给量的一半
以上。每天摄入4份
蛋白量（肉或者乳制
品）。偶尔拒绝肉类
如果供给食品通常会
吃掉。或者管饲或T
PN 能达到绝大部分
的营养所需。
4.营养摄入良好
每餐能摄入绝大部分
食物，从来不拒绝食
物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。
摩擦和剪切力
1 有此问题
移动时需要中到大
量的帮助，不可能做
到完全抬空而不碰
到床单，在床上或者
椅子上时经常滑落。
需要大力帮助下重
新摆体位。痉挛、挛
缩或躁动不安通常
导致摩擦。
2 有潜在问题
躯体移动乏力，或者
需要一些帮助。在移
动过程中，皮肤在一
定程度上会碰到床
单，椅子、约束带或
其它设施。在床上或
椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。
项目
评分
感知
机体对压力所引起
的不适感的反应能
力
1.完全受限
对疼痛刺激没有反应
（没有呻吟、退缩或
紧握）或者绝大部分
机体对疼痛的感觉受
限。
2.大部分受限
只对疼痛刺激有反应，
能通过呻吟和烦躁的
方式表达机体不适或
者机体一半以上的部
位对疼痛感感觉障碍。
3.轻度受限
对其讲话有反应，但
不是所有时间都能用
语言表达不适感。或
3 无明显问题
能独立在床上或椅
子上移动，并具有足
够的肌肉力量在移
动时完全抬空躯体。
Bron压疮风险评估量表
很少能吃完一餐饭,通常只能摄入所给食物的1/2;每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品;偶尔能摄入规定食物量;或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲;
3营养摄入适当
可摄入供给量的一半以上;每天4份蛋白量肉或者乳制品,偶尔拒绝肉类,如果供给食物通常会吃掉;或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需;
活动能力
躯体活动的能力
1卧床不起
限制在床上;
2局限于轮椅活动
行动能力严重受限或者没有行走能力;
3可偶尔步行
白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路;每天大部分时间在床上或者椅子上度过;
4经常步行
每天至少2次室外行走,白天醒着的时候至少每2h行走一次;
移动能力
改变/控制躯体位置的能力
1完全受限
没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或者四肢的位置变动;
4没有改变
对其讲话有反应,机体没有对疼痛或不适的感觉缺失;
潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
1持久ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ湿
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态,每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的;
2经常潮湿
皮肤经常但不总是处于潮湿状态,床单每天至少换一次;
3偶尔潮湿
每天大概需要额外换一次床单;
4很少潮湿
皮肤通常是干的,只需按常规换床单即可;
4营养摄入良好
每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物,通常吃4份或更多的肉和乳制品,两餐间偶尔进食;不需其他补充食物;
摩擦和剪切力
1有此问题
移动时需要中到大量的帮助,不可能做到完全抬空而不碰到床单,在床上或椅子上时经常滑落;需要大力帮助下重现摆体位;痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦;
2有潜在问题
压疮危险因素评估推荐量表(Braden量表)
压疮危险因素评估推荐量表（Braden量表）
姓名: 性别: 年龄：科别：床位：住院号：
附：压疮高危人群：如年老体弱、病情危重、存在影响灌注和氧合的因素（糖尿病、心血管系统不稳定/使用去甲肾上腺素、低血压、踝肱指数和用氧情况)、体温异常、意识障碍、感觉障碍、营养障碍（消瘦、肥胖、机体脱水、水肿）、自主活动障碍或限制活动(牵引、石膏、夹板、长期卧床和/或坐轮椅、被动或强迫体位）、皮肤状况的改变(皮肤干燥和过度潮湿，如大小便失禁、出汗、创面渗液)、使用镇痛药等。
评估护士：评估时间：年月日时
纸张16k。
Braden压疮评估量表完整版
Braden压疮评估量表完整版正确评估压力性损伤相关因素，做出定性、定量的分析，并实施针对性护理，是提高护理效果的关键。
对待压力性损伤，预防大于治疗，积极主动评估病人情况是预防压力性损伤的关键。
我院对于压力性损伤的评估应用的是《Braden评分量表》。
为了能让大家更深入的了解《Braden评分量表》，下面列举案例进行分析。
《Braden评分量表》详解案例：外科颈椎损伤患者的相关评估资料介绍：患者马某，老年男性61岁，主因5小时前车祸致头部、颈部、胸部、右髋及右下肢多处损伤急诊入院。
既往无高血压、糖尿病等病史。
诊断：1.颈椎骨折；2.颈椎脱位；3.颈部脊髓损伤；4.右开放性胫骨骨折；5.右开放性腓骨骨折6.右股骨粗隆间骨折；7.多发肋骨骨折；8.全身多处皮肤挫伤。
急诊行右侧胫腓骨开放性骨折伴神经血管肌腱损伤清创复位外固定术+神经肌腱血管探查修复术+VSD引流术+头皮撕脱清创修复术+头部外伤清创整形术。
术后医嘱：综合心电监护，重症监护，平卧位，保留气管插管，保留尿管，给予镇痛镇静。
保留胃管，鼻饲肠内营养乳剂（TPF 规格：1.5Kcal/ml）1000ml/日；复合水溶性膳食纤维固体饮料1袋+温开水150ml，日3次。
加用胃肠蠕动药物，给予抗炎、化痰、营养支持、补充白蛋白等综合治疗。
护理评估：患者神志清楚，药物镇静状态，RASS评分-1分。
患者身高167cm，体重60kg。
颈部持续牵引，双下肢无自主活动，双上肢可自主活动，双上肢肌力4级，下肢肌力0级。
截瘫，平双乳头及以下感觉消失。
右下肢畸形肿胀，皮肤发红，左下肢无明显肿胀，双侧足背动脉可触及。
双侧巴氏征阴性。
查体：T：36.6℃ HR:63次/分 BP:101/62 mmHg SPO2 :99% 。
检验回报：白蛋白38.2g/L，白细胞计数12.8×10^9/L，血红蛋白91g/L。
2-3天大便一次。
大便性状为糊状便。
护理垫按科室要求每班更换2次，其他额外更换每天只需一次。
A5Braden压疮评估量表5
高度危险：总分12-10分
极度危险：总分9分以下
老年人能力评估结果告知书
我机构于________年_____月______日对______________老人进行老年人能力评估。
经评估，Barthel指数级，感知觉与沟通级，精神状态级，时间/空
间、人物定向和社会交往级，Braden压疮评估级，最终评估结论
表A.5Braden压疮评估量表
评分内容/分值
1分
2分
3分
4分
感觉
完全丧失
严重受损
轻度受损
未受损害
潮湿
持久潮湿
非常潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
活动
卧床不起
局限于椅
偶尔步行
经常步行
移动Байду номын сангаас
完全不能
严重受限
轻度受限
不受限
营养
非常差
可能不足
适当
良好
摩擦力和
剪切力
有问题
有潜在的问题
无明显问题
-
压疮风险等级
轻度危险：总分18-15分
为：3级□ 2级□ 1级□ 特1级□ 特2□ 特3□ 专护级□
评估人：
老人及监护人确认：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
项目
评分
感知
机体对压力所引起不适感的反应能力
1完全受限
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
2大部分受限
只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
3轻度受限
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。
2营养摄入不足
很少能吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。
3营养摄入适当
可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。
活动能力
躯体活动的能力
1卧床不起
限制在床上。
2局限于轮椅活动
行动能力严重受限或者没有行走能力。
3可偶尔步行
白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或者椅子上度过。
4经常步行
每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。
移动能力
改变/控制躯体位置的能力
1完全受限
没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或者四肢的位置变动。
4营养摄入良好
每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。
摩擦和剪切力
1有此问题
移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重现摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。
2有潜在问题
躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或者其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。
2严重受限
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显着的躯体位置变动。
3轻度受限
能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。
4不受限
独立完成经常性的大幅度体位改变。
营养
平常的食物摄入模式
1重度营养摄入不足
从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5d。
4没有Байду номын сангаас变
对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
1持久潮湿
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
2经常潮湿
皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少换一次。
3偶尔潮湿
每天大概需要额外换一次床单。
4很少潮湿
皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。
3无明显问题
能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。
Braden Scale 总分23分，15~18分为低危；13~14分为中危；10~12分为高危；≤9分为极高危