药品零售企业经营许可

药品零售企业经营许可

变更申报材料

企业名称：

X年X月X日

药品零售企业经营许可变更

材料目录

1、行政许可申请书（企业法人的非法人分支机构变更《药品经营许可证》许可事项的，必须出具上级法人的签署意见）；

2、《药品经营许可证》正副本、变更后的《营业执照》正副本、GSP认证证书正副本原件及复印件(如为分支机构还应提供上级部门的以上资质和材料复印件)；

3、变更企业名称：变更后的《营业执照》正副本原件及复印件（如果不变更该项目无需提供相关材料）；

4、变更注册地址、仓库地址（包括增减仓库）：营业场所、仓库所处街区位置(百度地图截图打印即可)、内部设计的平面布置图及房屋产权证明文件和租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件（如果不变更该项目无需提供相关材料）；

5、变更法定代表人、企业负责人、质量负责人：相关人员的个人履历表、身份证、执业药师资格证书及注册证书、学历证书或职称证书、聘书等原件及复印件，法定代表人变更需填写《法人变更确认表》；（如果不变更该项目无需提供相关材料，要求：法人或负责人应有1人为执业药师；质量负责人如提供学历证书需提供互联网查询材料，如提供职称证书需提供个人档案中职称评审材料或互联网查询材料）

6、增加经营范围：相关设施设备目录（注明名称、型号、规格、数量）；修订后的质量管理制度、职责、程序目录；增加中药饮片经营范围的：应该按照人员资格要求的条件提交相关技术人员的身份证复印件，执业中药师资格证书及注册证书、学历证书或职称证书原件及复印件（药学技术人员如提供学历证书需提供互联网查询材料，如提供职称证书需提供个人档案中职称评审材料或互联网查询材料）；营业室和仓库的平面图，房产证明复印件（其面积应与经营规模相适应）；减少中药饮片的需提供室内平面布置图（如果不变更该项目无需提供相关材料）；

7、承诺保证书；

8、其它材料。

申请人委托他人办理许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。

人员资格要求：

质量管理、验收、养护、采购人员应当具有药学或者医学、生物、化学等相关专业学历或者具有药学专业技术职称。从事中药饮片质量管理、验收、采购人员应当具有中药学、中医学中专以上学历或者具有中药学专业初级以上专业技术职称。

营业员应当具有高中以上文化程度，县城（含）以下零售药店营业员可为初中以上文化程度。中药饮片调剂人员应当具有中药学中专以上学历或者具备中药调剂员资格。

如经营中药饮片处方审核员应为执业中药师，药学技术人员应设置中药调剂员岗位。）

备注：

1、所有证件交验原件（身份证除外）；

2、企业变更时只需提供与变更内容相关材料即可，无需全部提供；

3、以上材料需电脑打印，纸型为A4纸，字体为宋体，材料每页应加盖公章，装订成册一份上报（封皮蓝色）。

4、申报提供的各类证书必须复印清晰完整齐全；

行政许可申请书

申请人姓名：身份证号码：住址：所在单位：电话：邮编：

申请单位名称：法定代表人姓名：地址：电话：邮编：

委托代理人姓名：身份证号码：住址：电话：

行政许可申请事项：

申请事实和理由：

附件：申请行政许可材料清单

行政许可申请人：

委托代理人：

（需申请人、委托人身份证原件及复印件）

（印章）

年月日

《药品经营许可证》变更审批表变更项目原核准拟核准

企业名称

注册地址

仓库地址

法定代表人

企业负责人

质量负责人

经济性质

经营范围

原许可证编号联系电话联系人

变更理由企业主管部门意见（签章）：

年月日

许可审批意见大厅受理人员意见首席代表B角意见

年月日年月日首席代表A角意见市食品药品监督管理局行政审批专用章

年月日年月日

药品经营企业法人（负责人）履历表

姓名性别

贴照片处职称学历

执业资格联系电话

身份证号

企业名称许可证号

工

作

简

历

起止时间工作单位、部门职务

（身份证复印件粘贴处）有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为或在其它单

位兼职

（单位盖章）年月日

注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见；3、从工作之日起的连续工作经

历。

药品经营企业质量负责人履历表

姓名性别

贴照片处职称学历

执业资格联系电话

身份证号

企业名称许可证号

工

作

简

历

起止时间工作单位、部门职务

（身份证复印件粘贴处）有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为或在其它

单位兼职

（单位盖章）年月日

注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见；3、从工作之日起的连续工作经历。

药品经营企业法人变更确认表

原法人姓名性别

职称学历

联系电话许可证号

身份证号

企业名称

身份证复印件

公司法人变更原因：

原法人签字：

年月日

授权委托书

委托人：

工作单位：职务：

联系电话：

被委托人：

工作单位：职务：

联系电话：手机：兹委托在齐齐哈尔市食品药品监督管理局政务中心窗口办理（具体行政许可事项）事宜。

授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。

□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。

□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。

□4、签收批件的权利。

□5、其他权利。

委托期限自年月日至年月日。

(委托人单位公章及委托人签字)被委托人：年月日年月日

注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。