颅内血管性疾病

动脉瘤诊断
确定有蛛网膜下腔出血（1周内）—CT阳性 率高，安全、迅速、可靠.腰穿不作为首选方 法. 动脉瘤筛选 CT：直径大于1.0厘米注射对比剂后 MRI、MRA：动脉瘤内可见流空或提示 动脉瘤位臵. 三维CT：了解动脉瘤与载瘤动脉关系.
动脉瘤的诊断
脑血管造影 判断：位臵.形状.内径.数目.血管痉挛 确定手术方案. 造影时机：三级以上病情稳定 三级以下及早进行. 造影阴性：血管痉挛，瘤内血栓,投照位臵不当. 高度怀疑者——3个月以后复查. 避免遗漏多发动脉瘤
分 类
1.按动脉瘤位臵分类: 颈内动脉系90% a.颈内动脉-后交通b.大脑前动脉、前 交通c.大脑中动脉 基底动脉系10% a.椎动脉动脉瘤.b.基底动脉瘤。C.大 脑后动脉瘤 2.按动脉瘤大小分类: 小 型：直径<0.5厘米 一般型：直径0.6-1.5厘米 大 型：1.6-2.5厘米 巨大型：直径>2.5厘米 3.形态：囊状（球形、葫芦形、漏斗形）、梭形及壁间动脉瘤。
临床表现
1. ）脑缺血；儿童青壮年多见，表现为缺 血或出血性脑卒中，可反复发作。 2. ）脑出血发作年龄晚于缺血组，可引起 蛛网膜下腔出血，脑出血，脑室出血。
诊断
1.脑血管造影可确诊，表现为1.）颈内动脉床突上 段狭窄或闭塞。2.）基底节部位纤细的异常血管网 3.）广泛的血管吻合代偿主要是大脑后动脉和胼周 动脉。颈外动脉和颞动脉. 2.CT：表现为脑梗死，萎缩，脑出血和蛛网膜下 腔出血. 3.MRI：脑梗死，萎缩，脑软化. 4.MRA：提示脑底血管异常血管网征.
临床表现
未破裂的动脉瘤，临床上中、小型动脉瘤 可无任何症状。局灶症状：后交通动脉 瘤 — 动眼神经麻痹，动脉瘤出血后症状： 偏头痛，眼眶痛，动脉神经痛. 动脉瘤破裂出血症状—轻重不一.
临床表现
严重的SAH—剧烈头痛.频繁呕吐，大汗淋漓，颈 强直，克氏征阳性。意识障碍—昏迷、死亡1/3. 脑血管痉挛（3-15天）21%-62%，5-羟色胺， 儿茶酚胺，血管活性改变. 二次出血（ 2周内）动脉瘤破裂口被凝血封闭停 止.破裂口周围血凝块溶解破裂再出血. 局灶症状：动眼神经麻痹，血肿、梗死、视力障 碍.
脑底异常血管网病（moya
moya）
又称烟雾病，因颈内动脉起始段狭窄或闭 塞，脑底出现异常小血管团，在脑血管显 影上形成烟雾而得名。
病因
病因尚不清楚，可能由脑动脉先天发育不良 或变态反应性炎症。 可继发于钩螺旋体脑动脉炎，动脉硬化，放 疗后。
病理
动脉管腔狭窄，闭塞，有血栓形成，管壁 内弹力层粗裂，曲折，增厚，中层平滑肌 变薄，脑底动脉及深穿支代偿性增生，交 织成网，形成丰富的侧枝循环的异常血管 网；颅内、外动脉广泛异常沟通，异常增 生的血管网壁菲薄，管腔扩张有时有粟粒 状囊性动脉瘤易破裂出血.。
动脉瘤的治疗
围手术期治疗.
绝对卧床，避免刺激，镇静治疗，经颅多 普勒超声，
ICU监护，控制血压，监测脑血流.
脑血管痉挛—早期应用钙离子拮抗剂. 应用抗纤维蛋白溶解剂如氨基已酸 ,防止动脉瘤破裂 口处凝血块溶解再出血.
疗效评价
1.治愈：动脉瘤切除或消失，症状消失，恢复正常
工作。 2.好转：间接手术或动脉瘤未切除，临床症状明显 好转，部分恢复工作。 3.未愈：动脉瘤未处理，症状无改善。
颅内血管疾病
聊城脑科医院 林凯
聊城市脑科医院血管神经外科 林 凯 2017.04.20
脑的解剖
脑的血液供应非常丰富，占体重的
2%的脑（1300-1500g），其血供
占全身的 20% ，脑的动脉系统分为
颈内动脉系统和椎动脉系统。两系
统间由Willis环连接。
概 述
脑血管疾病的发病率、致残率和
动脉瘤的治疗
及早造影明确诊断，尽快手术治疗夹闭 动脉瘤,防止动脉瘤再破裂出血.
显微外科手术死亡率小于2%，保守治疗
70%病人再出血.
动脉瘤的治疗
手术时机： 1.病情一二级，及早造影，及早手术。 2.病情三四级，出血严重脑血管痉挛，手 术危险大，病情好转后造影、手术。
动脉瘤的治疗
手术方法： 1.开颅夹闭动脉瘤蒂.首选. 2.孤立术，侧枝供血良好情况. 3.动脉瘤壁加固术，疗效不肯定. 4.介入导管技术，弹簧圈栓塞. 术后造影复查证实动脉瘤是否消失.
临床表现
Hunt五级分类法
Hunt五级分类法：判断病情，选择造影手术时机， 评估疗效 一级：无症状或轻微头痛及轻度颈强直. 二级：中重度头痛，颈强直，动眼神经麻痹，无 其他神经功能缺失. 三级：轻度意识障碍，躁动不安，轻度脑神经功 能缺失. 四级：半昏迷，偏瘫，早期去脑强直，自主神经 障碍. 五级：深昏迷，去脑强直，濒死状态.
各种原因引起的脑血管突然破裂， 血液流至蛛网膜下腔的疾病。是 某些疾病的临床表现。 自发性SAH 外伤性SAH
自发性SAH——CT
外伤性SAH——CT
自发性蛛网膜下腔出血病因


1.颅内动脉瘤 ，脑（脊髓）血管畸形 70% 2.脑动脉硬化 3.脑底异常血管网病（moyamoya disease） 4.颅内肿瘤卒中 5.血液病 6.动脉炎 7.脑膜炎、脑炎 8.抗凝治疗
治疗
一般治疗：绝对卧床、安静。 应用止血剂。 对症：止痛镇静。 脱水。 保持大便通畅。 病因治疗：明确出血原因，去除出血原因。
颅内动脉瘤 （intracranial aneurysm）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
颅内动脉瘤 （intracranial aneurysm）
颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首 要病因，好发年龄40-60岁，20%颅内多发。
Willis环
1右侧大脑前动脉A1 2左侧大脑前动脉A1 3前交通动脉 4右侧后交通动脉 5左侧后交通动脉 6右侧大脑后动脉P1 7左侧大脑后动脉P1 8基底动脉顶端
关于Willis 环的 MRA : 旋转从正位片 1, 颈内动脉. 2, 大脑前动脉. 3, 大脑中动脉. 4, 大脑后动脉. 5, 椎动脉. 6, 基底动脉
诊断
病史。 CT：准确率接近100% —脑沟、脑池高密度（1周 内） 其他：血肿，梗死，脑积水，脑水肿 增强CT：脑血管畸形、动脉瘤（直径>1厘米） MRI MRA：筛选手段 脑血管造影：确定病因 腰穿：慎重选择
SAH鉴别诊断
1.动脉瘤
2.动静脉畸形 3.脑瘤卒中 4.动脉硬化 5.烟雾病
手术治疗
目 的
①防止或减少动脉瘤出血的机会； ②保证正常的脑血液循环，尽可能不发 生脑缺血性神经功能保碍。
颅内动脉瘤术中模拟图
颅内动脉瘤术前和术后DSA
血管内栓塞术
属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉， 插入导引管，再经导引管插入微导管（如MagicBD2L、Tracker-10或18）至动脉瘤内或载瘤动脉， 经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将 动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。
病因
尚不十分清楚 1. ）动脉壁先天缺陷学说 — 分叉处动脉壁 先天性平滑肌缺乏。 2. ）动脉壁后天性退化学说 — 动脉粥样硬 化、高血压---动脉内弹力板破坏。 3. ）其他：感染栓子脱落侵蚀动脉壁 — 感 染性动脉瘤。外伤—外伤性动脉瘤。
病理
肉眼 —球形或浆果形，外观呈红色， 巨大动脉瘤囊内有血栓形成. 组织学 — 动脉瘤壁仅存一层内膜缺乏 中层平滑肌组织,弹性纤维断裂或消失, 瘤壁内有炎性细胞浸润. 电镜下—瘤壁弹力板消失.
死亡率都很高。恶性肿瘤、冠心
病、脑血管疾病共同构成人类死 亡三大疾病。
需要外科处理
1 . 颅 内 动 脉 瘤
aneurysm） （ intracranial
2. 脑 血 管 畸 形
malformations）
（ vascular
3.脑卒中（stroke）
自发性蛛网膜下腔出血
(subarachnoid hemorrhage---SAH)
SAH临床表现
多数病人有诱因—情绪激动、用力、咳嗽、 排便等。
SAH临床表现
1. 出血症状：突然剧烈头痛，恶心呕吐，面色 苍白，冷汗，精神症状，烦躁不安，意识模糊、 障碍，定向力障碍，抽搐。 2. 神经系统定位体征 脑膜刺激征20%，一侧 动眼神经麻痹2-20%，提示：后交通和大脑后 动脉动脉瘤。偏瘫20%：病变出现累及运动区 皮质、传导束。 3. 视力、视野障碍：出血后神经鞘延伸眼底玻 璃体膜下片状出血（1小时后） 4.颅内杂音1%
治疗
病因不清，无特殊治疗. 病因明确，针对病因治疗. 脑缺血用血管扩张剂. 脑出血造成压迫的手术清除，脑室出血侧脑室穿刺 外引流. 外科治疗：再建血运改善功能. 1.）颞浅动脉—大脑中动脉吻合. 2.）颞肌贴敷术. 3.）颈上交感神经节及颈动脉周围交感神经剥离 术.
颞浅动脉—大脑中动脉吻合.
血管内栓塞术
适应症
①手术探查夹闭失败。 ②患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。 ③动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性大。 ④因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段动脉瘤；或 解剖位臵深，又在重要功能区，如基底动脉分叉部动脉瘤。 ⑤某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、巨大动脉 瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动脉瘤。 ⑥患者不愿接受手术。