某化工厂氟化氢泄漏事件调查报告

习惯;私盐贩子受利益驱动向农村贩卖非碘盐依然存在。

碘盐监测防治措施的短期中断或放松,都可造成一代人的损伤[1],针对监测结果提几点建议:①加强碘盐监督执法,严厉打击私盐、非碘盐的贩卖活动,坚决杜绝非碘盐流入市场;②必须长期、系统地开展碘盐监测工作,即使在一些碘缺乏病已基本控制或控制后也应如此[1];③加强健康教育宣传工作,定期到各中小学开展全民食用加碘盐知识培训,通过老师-学生-家长-全社会宣传教育的链式培训,使群众认识到补碘的重要性、长期性,并知道如何进行科学补碘,改变食用自产盐的不良习惯,自觉抵制非碘盐,增强群众对碘缺乏病的认识,消除认为沿海地区不缺碘的误解。 在6年中,我县利用多种传媒进行广泛宣传,居民掌握碘缺乏病知识水平有了很大提高。政府正采取措施保证居民食

用合格碘盐,以达到全面消除碘缺乏病。

参考文献:

[1]李荔,李小向.2004—2005年白云区居民户碘盐监测结果分析

[J ].疾病控制杂志,2006,10(4):75.

[2]卫办疾控[2004]8号.卫生部办公厅关于印发全国碘盐监测方案

的通知[Z].卫生部办公厅,2004.

[3]G B/T 13025.721999.食盐中碘含量的测定方法[S].

[4]刘驰青,狄小兰,陈勇.昆明市五华区2007年居民碘盐监测结果

分析[J ].海峡预防医学杂志,2008,14(2):25.

[5]G B 546122000.食用盐国家标准[S].

收稿日期:2009206215;修回日期:2009207222

(本文编辑:陈子宸)

第一作者简介:赵锦丽(1980—

),女,医师,从事职业卫生工作。作者单位:永康市疾病预防控制中心,浙江321300。

文章编号:100722705(2009)0520060202　中图分类号:R 13511　文献标识码:B

【卫生监督监测】

某化工厂氟化氢泄漏事件调查报告

赵锦丽,陈寿江,石晓波

摘要:[目的]查明化工毒物泄露事件原因,分析中毒病例。[方法]采用现场调查、现场采样、实验室检测并结合

临床诊断。[结果]事故与工艺中存在的隐患有关。有15名职工出现不同程度症状,3名为中度急性中毒,1名为轻度急性中毒,9名为接触刺激反应(其中1名面部轻度灼伤),另2名症状较轻为接触刺激反应病例。[结论]发生氟化氢泄漏事件后,应在有效防护下施以救援。 关键词:氟化氢中毒;泄露污染;突发公共卫生事件 2006年10月9日下午1点48分,某化工实验厂四氟乙烷(R134a )反应系统在试生产过程中,3号蒸馏塔突然发生破裂,造成大量氟化氢泄漏,15名职工出现不同程度的症状。2006年10月9～10日市疾控中心会同县疾控中心对该化工厂的泄漏事件进行调查,现将结果报告如下:

1　基本情况

该化工厂是一家中外合资企业。主要产品有无水氟化氢(A HF )、有水氢氟酸(B HF )、二氟一氯甲烷(F22)、二氟甲烷(F32)和R134a 等。公司总资产5亿元,员工总数696人,其中:R134a 车间59人。R134a 项目2006年8月份投产。投产以来生产正常。8月生产R134a 51t ,9月生产148t 。 2006年10月9日下午13时50分,R134a 生产车间3号蒸馏塔突然发生破裂泄漏大量氟化氢,在岗人员在撤离与互救过程中吸入氟化氢气体引起急性中毒。

2　事故现场调查

该厂东西长约400m 内平排建3个车间,分别是无水氢氟酸、制冷剂和R134a 车间。车间为框架结构,通风良好。车间设备先进,全部密闭化、自动化生产,但生产设备布局过密,空间窄小,发生意外存在连锁反应隐患。生产车间与周边机修房、化验室、成品仓库和研究所相互间距过近。 主要原料:无水氢氟酸+三氯乙烯→四氟乙烷,至今已生产近200t 产品。 3号蒸馏塔内径约50cm ,高20m ,容量约12m 3,估计约

有上万升氟化氢气体外泄,当时约300m 3空间氟化氢气雾停留4min ,高密度气雾挡住视野,互救时只听到声音不见人影。 突发事件发生后工厂能自动迅速启动应急预案,在堵毒源、抢救伤员、疏散人员、互救及逃生措施等方面做得较好,但现场指挥组织救人不够有力,如现场没有专业人员抢救伤员(应佩戴有压缩空气防毒面具)。 车间有安全操作规章,上岗前有职业安全卫生知识的培训。虽然个人戴有罩式防护口罩,仍有发生急性中毒患者,可见罩式口罩使用时效有质疑。

该车间筹建与投产前未报卫生行政部门进行职业病危害因素的预评价和效果评价。事发后上报卫生行政部门相对迟缓,影响到现场救援帮助的时间。在互救方面存在个人无有效防护措施情况下实施救人,造成不应有的伤害。 10月9日下午15:55～16:10,我们对泄漏车间一楼西面进行采样,氟化氢浓度为0132mg/m 3,16:25～16:40,浓度为01048mg/m 3,17:05～17:20。浓度为01039mg/m 3,已恢复正常范围。这与采样时间距在事件发生后2h 进行采样,并已对现场进行冲水稀释清洗有关。

3　中毒病例分析

事件发生后,该厂有15名职工出现不同程度症状,经市、

县疾控制中心初步认定,3名为中度急性中毒,1名为轻度急性中毒,9名为接触刺激反应(其中1名面部轻度灼伤),另2名症状较轻,为接触刺激反应病例。 4名急性中毒病例中2名发生在泄漏车间,因未能及时撤离与保护而中毒,1名非泄漏车间人员在事故发生后冲进泄漏车间找人导致中毒,1名为返回泄漏车间救援而导致中毒,

其他9名员工在泄漏车间周围的控制室、研究所工作,事件发生后,撤离时受氟化氢刺激导致出现症状。 4名急性中毒病例,主要症状为全身多处爆炸伤、双眼角结膜酸烧伤、咽喉疼痛并充血、颜面部皮肤酸灼伤等。X 线表现:两肺散在片状高密度影,双肺吸入性肺炎可能,正在县医院ICU 接受治疗,病情稳定。其余11名有刺激症状者主要有眼、呼吸道及皮肤的刺激症状,出现流泪、睁眼困难、咽部不适和声哑等症状,X 线胸片检查正常,血电解质化验正常,病情稳定。

4　讨论

411　中毒原因分析　产品中主要原料是无水氢氟酸,属高毒化学物质,常温(≥19℃

)下易气化成氟化氢气体。3号蒸馏塔可能存在与生产工艺缺陷,使蒸馏塔内温度升高、压力增大而破裂。塔内约有上万升“氟化氢”气体外泄,在气雾约300m 3

空间停留4min ,气雾密度挡住视野。虽个人均戴有罩式防护口罩,仍然发生急性中毒者,可见口罩使用时效有质疑。事件发生后自动迅速启动应急预案,在堵毒源、抢救伤员、疏散人员和互救等方面做得比较好,但现场指挥组织救人不够有力,导致多人中毒。车间设备先进,全部密闭化、自动化生产,但车间生产设备布局过密,空间窄小,发生意外时可能存

在连锁反应的隐患。 依据中毒经过、现场调查、事故分析、患者临床表现及救治效果,确认氟化氢毒物中毒。中毒原因:①主要原料是高毒物质氢氟酸;②生产工艺可能存在某种缺陷,产生迅速升温高压致爆炸;③职工缺乏自我保护意识,及无有效防护措施下救人。

412　预防控制建议　①进一步改进生产工艺,调整车间设备

的合理布局,预防事故隐患;②生产中存在有职业病危害因素的项目,要向卫生行政部门申报预评价与效果评价;③健全突发事件的应急预案,落实平时的应急演练,提高员工的应急反应能力;④建议各生产班组建立现场专业抢险小组(每小组2人,配备有效压缩空气防毒面具),分别落实现场堵毒源、抢救伤员任务。其人员、有效防毒面具可落实在操作室;⑤发生急性中毒者及时就近送医院救治,确保患者生命安全康复;待基本治愈后,收集所有的病历资料,按职业病诊断法定程序,进行最后诊断;⑥建立健全生产环境职业病危害因素的定期检测和评价制度;⑦发生急性职业中毒事件时要及时报告卫生行政部门,有利于及时获得救援帮助。

收稿日期:2009204207;修回日期:2009206215

(本文编辑:陈子宸)

作者简介:刘道德(1976—

),男,公卫医师,主要从事消杀工作。作者单位:清流县疾病预防控制中心,福建365300。

文章编号:100722705(2009)0520061202　中图分类号:R 175　文献标识码:B

【卫生监督监测】

清流县2008年托幼机构消毒监测结果分析

刘道德

摘要:[目的]了解清流县2008年托幼机构消毒卫生情况,为科学管理提供依据。[方法]通过现场采样,对全县

47家托幼机构消毒监测结果进行分析。[结果]清流县2008年托幼机构消毒监测总合格率为74131%;消毒液、餐(饮)具、空气、物体表面和手表面的检测合格率分别为9118%、8319%、6213%、6818%和7319%;城区托幼机构合格率(8014%)高于乡镇(6916%);城区100人以上规模托幼机构合格率(9010%)高于100人以下规模(7519%)。[结论]清流县托幼机构消毒卫生质量总体不高,托幼机构要高度重视预防性消毒工作,儿童家长要教育好孩子养成良好卫生习惯,卫生监督管理部门应加强监督监测的力度。 关键词:托幼机构卫生;消毒;疾病控制 为了解清流县托幼机构消毒卫生状况,以便有效地进行消毒工作指导,降低传染病暴发的危险,现将我们2008年对全县所有托幼机构进行的消毒质量监测结果分析如下:

1　对象和方法

111　监测对象　以全县47家托幼机构为监测对象,其中城

区15家,乡镇32家。

112　采样方法　所有采集样品均于采集后4h 内带回实验室培养和检测。11211　空气采样　平板暴露法,学生卧室内面积≥30m 2时,设东、西、南、北、中5个采样点,<30m 2时设里、中、外3个采样点;在高度约115m 处用直径9cm 无菌普通营养琼脂平皿按上述位置布放,暴露5min 后培养检测。

11212　物体表面采样　涂抺法,对教室内课桌椅和玩具,将

灭菌的内径为5cm ×5cm 的规格板放在检测的物体表面,根

据物体表面面积的大小,采平行样品1～4个,用浸有灭菌生理盐水的棉签,在规格板内横竖往返涂擦5次,剪去手接触部分的棉棒,将棉签放入10ml 生理盐水的采样管中。11213　手表面采样　涂抺法,被检者(学生)五指并拢,用浸有生理盐水的棉签在双手指屈面从指根到指端往返涂擦2次,并随之转动采样棉签,剪去操作者手接触部分的棉棒,放入10ml 生理盐水的采样管中。11214　消毒液采样　以无菌操作取使用中消毒液1ml 加入含有9ml 相应中和剂的试管中。11215　餐(饮)具采样　采用大肠菌群快速检测纸片法。113　评价标准　室内空气中细菌菌落总数≤500cf u/m 3;物体表面、手细菌菌落总数≤10cf u/cm 2,不得检出致病菌(金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌);使用中消毒液细菌菌落总数不得检出;餐(饮)具不得检出大肠菌群。