急性上消化道出血的诊治流程精品PPT课件
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建立和完善临床思维：避免头痛医头，脚痛医脚！
11
临床表现
呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭
贫血和血象变化 发热
氮质血症
12
诊断思路
1.上消化道大量出血诊断的确立 2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 3.出血是否停止的判断 4.出血的病因诊断 5.鉴别诊断 6.预后估计 消化道出血急诊入院的患者首先想到的是挽救生命，
消化系统疾病
上消化道出血
（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）
1
目的和要求
1. 掌握上消化道出血的常见病因 2. 熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则 3. 了解上消化道出血的主要诊断方法
2
主要内容
定义 病因 临床表现 诊断 治疗
3
定义
• 上消化道出血 Treitz韧
反应
碱性
黑便
除非咽下，否则没有
出血后痰性状 常有血痰数日
呕血 消化性溃疡等消化
上腹部不适、恶心、
呕出，可为喷射状 棕黑、暗红、有时
食物残渣、胃液 酸性 有，可为柏油样便 无痰
19
6.预后不良危险性增高主要因素
• 高龄患者（>60岁） • 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意 外等） • 本次出血量大或短期内反复出血 • 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） • 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象
5
上胃肠道疾病
食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤 （Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）
胃十二指肠疾病： • 消化性溃疡（最常见） • Zollinger-Ellison综合征 • 急性胃黏膜损害 • 胃癌 • 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉
破裂又称Dieulafoy病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ) • 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)
20
治疗
1.一般急救措施 2.积极补充血容量 3.止血措施
21
1.一般急救措施
• 卧床休息 • 保持呼吸道通畅 • 吸氧 • 禁食 • 重症监护等
22
2.紧急输血体征 • 估计失血量>全身血容量的15％ • 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 • 失血性休克 • 血红蛋白<70g/L 或血细胞比容<25%
• 抑制胃酸分泌药：质子泵抑制剂、 H2受体拮抗剂 • 止血药：生长抑素及其类似物、抗血小板聚集药 • 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射 疗法、上止血夹 • 手术治疗 • 介入治疗：血管栓塞治疗
中华内科学会《编委会》. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 （2009, 杭州） [J] 中华内科杂志, 2009, 48(10): 891-894.
15
3.出血是否停止的判断
• 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢 进 • 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定 后再次出现 • Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高 • 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增 高
16
4.出血的病因诊断
• 临床与实验室检查提供的线索 • 胃镜检查：首选，最常用，最可靠，病变部位、病因、 出血情况； • 提倡急诊胃镜：出血后24～48h内进行，必要时可行 内镜下治疗 • X线钡餐检查 • 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠 镜检查—小肠出血
17
5.注意鉴别诊断：
（1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪
（2）判断上消化道还是下消化道出血
18
呕血与咯血的鉴别
咯血
病因 道疾病
肺结核、支扩等呼吸道疾病
出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 呕吐
出血方式
咯出
血色 鲜红
鲜红
血中混有物 痰、泡沫
而不是寻找病因！ 13
1.上消化道大量出血诊断的确立
• 呕血、黑粪 • 失血性周围循环衰竭的临床表现 • 呕吐物或大便隐血试验阳性 • Hb、RBC、血红细胞比容下降
病史采集对于寻找病因、正确诊断和合理治疗 至关重要！
14
2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
• 每日出血5～10ml OB(+) • 50～100ml 黑粪 • 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 • 一次出血量<400 ml,可不引起全身症状 • >400～500ml可出现心、血管反应 • 短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现
23
3.1 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施
• 药物止血:
• 缩血管药物：血管加压素，生 长抑素
• 扩血管药物：硝酸甘油
• 联合用药：血管加压素+硝酸 甘油
• 气囊压迫止血
• 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射， 套扎
• 外科治疗
• 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分
流术
24
3.2非静脉曲张上消化道大量出血(ANVUGIB)的止血措施
无呕吐，则无撕裂！
6
胃窦溃疡并活动性出血
7
胃溃疡并血痂附着
8
胃溃疡并血痂附着
9
上胃肠道邻近器官或组织的疾病
•胆道出血 •胰腺疾病累及十二指肠 •动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 •纵隔肿瘤或脓肿破入食管
10
全身性疾病
•血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细 血管扩张等 •血液病：血友病、ITP、白血病 •尿毒症 •结缔组织病 •急性感染：流行性出血热，钩体病等 •应激相关胃黏膜损伤
带以上的消化道，包括食 管、胃、十二指肠或胰胆 等病变引起的出血。
• 大量出血 短期内失血量 >1000ml或失去循环血容 量的20%
表现：呕血和/或黑粪， 常伴有血容量减少引起的 急性周围循环衰竭。
4
病因
• 上消化道疾病 • 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破 裂或门脉高压性胃病 • 上消化道邻近器官或组织疾病 • 全身性疾病
25
PPI止血机制 胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统， 抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可 破坏血凝块。 有效的抑酸治疗使胃内 pH 值 > 6 , 是促 进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。
Sung JJ，Chan FK，Chen M，et a1．Asia—Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding．Gut. 2011. 60 11170-1177．26
11
临床表现
呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭
贫血和血象变化 发热
氮质血症
12
诊断思路
1.上消化道大量出血诊断的确立 2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 3.出血是否停止的判断 4.出血的病因诊断 5.鉴别诊断 6.预后估计 消化道出血急诊入院的患者首先想到的是挽救生命，
消化系统疾病
上消化道出血
（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）
1
目的和要求
1. 掌握上消化道出血的常见病因 2. 熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则 3. 了解上消化道出血的主要诊断方法
2
主要内容
定义 病因 临床表现 诊断 治疗
3
定义
• 上消化道出血 Treitz韧
反应
碱性
黑便
除非咽下，否则没有
出血后痰性状 常有血痰数日
呕血 消化性溃疡等消化
上腹部不适、恶心、
呕出，可为喷射状 棕黑、暗红、有时
食物残渣、胃液 酸性 有，可为柏油样便 无痰
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6.预后不良危险性增高主要因素
• 高龄患者（>60岁） • 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意 外等） • 本次出血量大或短期内反复出血 • 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） • 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象
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上胃肠道疾病
食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤 （Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）
胃十二指肠疾病： • 消化性溃疡（最常见） • Zollinger-Ellison综合征 • 急性胃黏膜损害 • 胃癌 • 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉
破裂又称Dieulafoy病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ) • 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)
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治疗
1.一般急救措施 2.积极补充血容量 3.止血措施
21
1.一般急救措施
• 卧床休息 • 保持呼吸道通畅 • 吸氧 • 禁食 • 重症监护等
22
2.紧急输血体征 • 估计失血量>全身血容量的15％ • 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 • 失血性休克 • 血红蛋白<70g/L 或血细胞比容<25%
• 抑制胃酸分泌药：质子泵抑制剂、 H2受体拮抗剂 • 止血药：生长抑素及其类似物、抗血小板聚集药 • 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射 疗法、上止血夹 • 手术治疗 • 介入治疗：血管栓塞治疗
中华内科学会《编委会》. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 （2009, 杭州） [J] 中华内科杂志, 2009, 48(10): 891-894.
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3.出血是否停止的判断
• 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢 进 • 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定 后再次出现 • Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高 • 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增 高
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4.出血的病因诊断
• 临床与实验室检查提供的线索 • 胃镜检查：首选，最常用，最可靠，病变部位、病因、 出血情况； • 提倡急诊胃镜：出血后24～48h内进行，必要时可行 内镜下治疗 • X线钡餐检查 • 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠 镜检查—小肠出血
17
5.注意鉴别诊断：
（1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪
（2）判断上消化道还是下消化道出血
18
呕血与咯血的鉴别
咯血
病因 道疾病
肺结核、支扩等呼吸道疾病
出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 呕吐
出血方式
咯出
血色 鲜红
鲜红
血中混有物 痰、泡沫
而不是寻找病因！ 13
1.上消化道大量出血诊断的确立
• 呕血、黑粪 • 失血性周围循环衰竭的临床表现 • 呕吐物或大便隐血试验阳性 • Hb、RBC、血红细胞比容下降
病史采集对于寻找病因、正确诊断和合理治疗 至关重要！
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2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
• 每日出血5～10ml OB(+) • 50～100ml 黑粪 • 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 • 一次出血量<400 ml,可不引起全身症状 • >400～500ml可出现心、血管反应 • 短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现
23
3.1 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施
• 药物止血:
• 缩血管药物：血管加压素，生 长抑素
• 扩血管药物：硝酸甘油
• 联合用药：血管加压素+硝酸 甘油
• 气囊压迫止血
• 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射， 套扎
• 外科治疗
• 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分
流术
24
3.2非静脉曲张上消化道大量出血(ANVUGIB)的止血措施
无呕吐，则无撕裂！
6
胃窦溃疡并活动性出血
7
胃溃疡并血痂附着
8
胃溃疡并血痂附着
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上胃肠道邻近器官或组织的疾病
•胆道出血 •胰腺疾病累及十二指肠 •动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 •纵隔肿瘤或脓肿破入食管
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全身性疾病
•血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细 血管扩张等 •血液病：血友病、ITP、白血病 •尿毒症 •结缔组织病 •急性感染：流行性出血热，钩体病等 •应激相关胃黏膜损伤
带以上的消化道，包括食 管、胃、十二指肠或胰胆 等病变引起的出血。
• 大量出血 短期内失血量 >1000ml或失去循环血容 量的20%
表现：呕血和/或黑粪， 常伴有血容量减少引起的 急性周围循环衰竭。
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病因
• 上消化道疾病 • 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破 裂或门脉高压性胃病 • 上消化道邻近器官或组织疾病 • 全身性疾病
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PPI止血机制 胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统， 抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可 破坏血凝块。 有效的抑酸治疗使胃内 pH 值 > 6 , 是促 进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。
Sung JJ，Chan FK，Chen M，et a1．Asia—Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding．Gut. 2011. 60 11170-1177．26