南京职工基本医疗保险简介PPT课件
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要从统筹基金支付，个人也要负担一定比例。
需要转变的2个观念，建议1个意识
• 分担机制的观点
– 医疗费用由个人分担一部分，再没有“公 家全包”了
• 基本医疗保险只提供最基本的医疗保障 的观点
– 比基本更好的医疗待遇需要自己承担
• 社会共济的意识
– 建立统筹基金
医保的支付范围—三个目录
❖ 药品目录
可以由医保部分或全部支付费用的药品目录，共2411种
– 甲类：效果较好，价格较低，医保支付 – 乙类：效果较好，价格略高，医保支付90%，个人自付10%（其中100种个人
免付）
❖ 诊疗项目目录
医疗技术劳务项目、采用医疗仪器等诊断治疗的项目目录
– 医保不支付费用的项目：近视眼矫正手术等 – 医保支付部分费用的项目：CT检查、人工关节等
❖ 服务设施目录
诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施
3 糖尿病1型、糖尿病2型
10 慢性肾炎、慢性肾功能不全
4 慢性乙/丙/丁型肝炎
11 类风湿性关节炎
5 肝硬化失代偿
12 系统性红斑狼疮
6
脑梗塞、脑出血、蛛网膜下 腔出血及后遗症期
13
慢性再生障碍性贫血
7 帕金森氏病、帕金森氏综合症
统筹基金——门诊慢性病补助标准
人员类别 起付标准 补助比例
补助限额
2003年南京市人 均划帐约480元
个人帐户的具体支付内容
❖门诊、急诊 ❖定点药店购药
-非处方药（OTC标志） -处方药，凭处方单，处方单要经过医院盖章
❖自付费用
个人帐户资金不足时，由个人支付现金
南京市职工基本医疗保险介绍
医保概况
• 概况 • 缴费 • 支付范围 • 自付、自理的含义
个人帐户
大病救助基金
个人帐户的资金来源及概算
❖ 来源：个人交费+单位交费划入+利息 ❖ 划入个人帐户（含个人交费部分）：
年龄
35岁以下 36-44岁
月划帐 比例
3%
3.4%
2003年预计划 2001年人均
帐额
医药费
960
580
1347
960
45-退休前 3.7%
1500
1110
退休后
5.4%
518
—
* 在职人员划帐基数为本人社会保险交费基数 退休人员划帐基数为本人上年度月平均养老金
在职
1200
60%
2000 同时患2
种及以上
退休退职 1000
75%
3000 慢性病，
最高补助
老工人*
– 所有医保待遇计算均不包含自理费用（如起付线等）
南京市职工基本医疗保险介绍
医保概况
• 概况 • 缴费 • 支付范围 • 自付、自理的含义
个人帐户
• 资金的来源 • 支付的具体内容
统筹基金
• 支付的内容
- 住院 - 门诊慢性病 - 门诊特殊病 - 精神病
大病救助基金
南京市职工基本医疗保险介绍
* 企业首次参保时需交纳启动资金200元/人（退休员工300元），全部进入个 人帐户，（公司承担）。
南京市职工基本医疗保险介绍
医保概况
• 概况 • 缴费 • 支付范围 • 自付、自理的含义
个人帐户
• 资金的来源 • 支付的具体内容
统筹基金
• 支付的内容
- 住院 - 门诊慢性病 - 门诊特殊病 - 精神病
– 医保不支付费用的项目：空调费、膳食费等 – 医保支付部分费用的项目：住院床位费等
医保只为以上三个目录中支付的内容买单！
医保结算的两个重要概念
❖ 自付费用
– 三个目录之内，统筹基金和个人共同分担的费用中， 个人分担的部分称为自付费用，
– 可从个人帐户支出
❖ 自理费用
– 三个目录之外，统筹基金不承担，完全需要个人承担 的费用
❖退休、退职人员分担比例分别为在职职工得70％、80%，
❖建国前老工人分担比例为在职职工的50％
统筹基金——住院费用分担示意图
40000
1600
20000
1200
10000
700
5000
1560
1000 * 以在职职工，三级医院为例
基金支付 本人自付
南京市职工基本医疗保险介绍
医保概况
• 概况 • 缴费 • 支付范围 • 自付、自理的含义
• 资金的来源 • 支付的具体内容
统筹基金
• 支付的内容
- 住院 - 门诊慢性病 - 门诊特殊病 - 精神病
大病救助基金
统筹基金的具体支付内容
❖ 住院费用
- 起付标准（社平工资的10%左右） - 最高支付限额（社平工资的4倍左右）
❖ 门诊慢性病补助
- 起付标准 - 补助比例 - 补助限额
❖ 门诊特殊病补助
医保概况
• 概况 • 缴费 • 支付范围 • 自付、自理的含义
个人帐户
• 资金的来源 • 支付的具体内容
统筹基金
• 支付的内容
- 住院 - 门诊慢性病 - 门诊特殊病 - 精神病
大病救助基金
医保概况1
❖ 是社会劳动保险“五险”之一：
险种 单位交费 个人交费 小计
养老
21%
8%
源自文库
29%
失业
2%
1%
3%
工伤
0.2%
0.2%
生育
0.8%
0.8%
医疗
8%
2%
10%
合计
32%
11%
43%
❖ 南京市从2002年1月1日起实施；
❖ 首次参保职工17.8万人，2002年底前新增加35万人； 2005年全面覆盖。
医保概况2
交
费
单位8% 个人2%
个人帐户
3~3.7%
统筹基金
门诊费用 自付费用
住院费用 门慢补助 门特补助 精神病费用
南京市职工基本医疗保险介绍
2003月
国家在医疗保险的基本指导思想
• 个人和单位都要缴费 • 建立个人帐户和统筹基金
• 统筹基金支付待遇时，要确定起付标准 和最高支付限额
– 起付标准为当地职工年平均工资10%左右 – 最高支付限额为年平均工资的4倍左右 – 起付线以下的费用个人支付; – 起付线以上、最高限额以下的医疗费用，主
- 补助比例 - 最高支付限额
❖ 精神病门诊包月费
以上内容必须在三个目录中范围内！
统筹基金——住院费用个人分担
❖ 在职职工住院个人支付标准
医院等级 起付标准 起付~1万 1万~2万 2万~4万
一级
500
10％
8％
4％
二级
750
12％
10％
6％
三级
1000
14％
12％
8％
*：1个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30％，最低不得低于300元；
个人帐户
• 资金的来源 • 支付的具体内容
统筹基金
• 支付的内容
- 住院
- 门诊慢性病
- 门诊特殊病 - 精神病
大病救助基金
统筹基金——门诊慢性病种类
❖ 13类24种病
编号 病种名称
编号 病种名称
1 高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期
8
慢性支气管炎伴阻塞性肺气 肿、支气管哮喘、肺心病
2 冠心病（心绞痛、心肌梗塞） 9 活动性肺结核
需要转变的2个观念，建议1个意识
• 分担机制的观点
– 医疗费用由个人分担一部分，再没有“公 家全包”了
• 基本医疗保险只提供最基本的医疗保障 的观点
– 比基本更好的医疗待遇需要自己承担
• 社会共济的意识
– 建立统筹基金
医保的支付范围—三个目录
❖ 药品目录
可以由医保部分或全部支付费用的药品目录，共2411种
– 甲类：效果较好，价格较低，医保支付 – 乙类：效果较好，价格略高，医保支付90%，个人自付10%（其中100种个人
免付）
❖ 诊疗项目目录
医疗技术劳务项目、采用医疗仪器等诊断治疗的项目目录
– 医保不支付费用的项目：近视眼矫正手术等 – 医保支付部分费用的项目：CT检查、人工关节等
❖ 服务设施目录
诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施
3 糖尿病1型、糖尿病2型
10 慢性肾炎、慢性肾功能不全
4 慢性乙/丙/丁型肝炎
11 类风湿性关节炎
5 肝硬化失代偿
12 系统性红斑狼疮
6
脑梗塞、脑出血、蛛网膜下 腔出血及后遗症期
13
慢性再生障碍性贫血
7 帕金森氏病、帕金森氏综合症
统筹基金——门诊慢性病补助标准
人员类别 起付标准 补助比例
补助限额
2003年南京市人 均划帐约480元
个人帐户的具体支付内容
❖门诊、急诊 ❖定点药店购药
-非处方药（OTC标志） -处方药，凭处方单，处方单要经过医院盖章
❖自付费用
个人帐户资金不足时，由个人支付现金
南京市职工基本医疗保险介绍
医保概况
• 概况 • 缴费 • 支付范围 • 自付、自理的含义
个人帐户
大病救助基金
个人帐户的资金来源及概算
❖ 来源：个人交费+单位交费划入+利息 ❖ 划入个人帐户（含个人交费部分）：
年龄
35岁以下 36-44岁
月划帐 比例
3%
3.4%
2003年预计划 2001年人均
帐额
医药费
960
580
1347
960
45-退休前 3.7%
1500
1110
退休后
5.4%
518
—
* 在职人员划帐基数为本人社会保险交费基数 退休人员划帐基数为本人上年度月平均养老金
在职
1200
60%
2000 同时患2
种及以上
退休退职 1000
75%
3000 慢性病，
最高补助
老工人*
– 所有医保待遇计算均不包含自理费用（如起付线等）
南京市职工基本医疗保险介绍
医保概况
• 概况 • 缴费 • 支付范围 • 自付、自理的含义
个人帐户
• 资金的来源 • 支付的具体内容
统筹基金
• 支付的内容
- 住院 - 门诊慢性病 - 门诊特殊病 - 精神病
大病救助基金
南京市职工基本医疗保险介绍
* 企业首次参保时需交纳启动资金200元/人（退休员工300元），全部进入个 人帐户，（公司承担）。
南京市职工基本医疗保险介绍
医保概况
• 概况 • 缴费 • 支付范围 • 自付、自理的含义
个人帐户
• 资金的来源 • 支付的具体内容
统筹基金
• 支付的内容
- 住院 - 门诊慢性病 - 门诊特殊病 - 精神病
– 医保不支付费用的项目：空调费、膳食费等 – 医保支付部分费用的项目：住院床位费等
医保只为以上三个目录中支付的内容买单！
医保结算的两个重要概念
❖ 自付费用
– 三个目录之内，统筹基金和个人共同分担的费用中， 个人分担的部分称为自付费用，
– 可从个人帐户支出
❖ 自理费用
– 三个目录之外，统筹基金不承担，完全需要个人承担 的费用
❖退休、退职人员分担比例分别为在职职工得70％、80%，
❖建国前老工人分担比例为在职职工的50％
统筹基金——住院费用分担示意图
40000
1600
20000
1200
10000
700
5000
1560
1000 * 以在职职工，三级医院为例
基金支付 本人自付
南京市职工基本医疗保险介绍
医保概况
• 概况 • 缴费 • 支付范围 • 自付、自理的含义
• 资金的来源 • 支付的具体内容
统筹基金
• 支付的内容
- 住院 - 门诊慢性病 - 门诊特殊病 - 精神病
大病救助基金
统筹基金的具体支付内容
❖ 住院费用
- 起付标准（社平工资的10%左右） - 最高支付限额（社平工资的4倍左右）
❖ 门诊慢性病补助
- 起付标准 - 补助比例 - 补助限额
❖ 门诊特殊病补助
医保概况
• 概况 • 缴费 • 支付范围 • 自付、自理的含义
个人帐户
• 资金的来源 • 支付的具体内容
统筹基金
• 支付的内容
- 住院 - 门诊慢性病 - 门诊特殊病 - 精神病
大病救助基金
医保概况1
❖ 是社会劳动保险“五险”之一：
险种 单位交费 个人交费 小计
养老
21%
8%
源自文库
29%
失业
2%
1%
3%
工伤
0.2%
0.2%
生育
0.8%
0.8%
医疗
8%
2%
10%
合计
32%
11%
43%
❖ 南京市从2002年1月1日起实施；
❖ 首次参保职工17.8万人，2002年底前新增加35万人； 2005年全面覆盖。
医保概况2
交
费
单位8% 个人2%
个人帐户
3~3.7%
统筹基金
门诊费用 自付费用
住院费用 门慢补助 门特补助 精神病费用
南京市职工基本医疗保险介绍
2003月
国家在医疗保险的基本指导思想
• 个人和单位都要缴费 • 建立个人帐户和统筹基金
• 统筹基金支付待遇时，要确定起付标准 和最高支付限额
– 起付标准为当地职工年平均工资10%左右 – 最高支付限额为年平均工资的4倍左右 – 起付线以下的费用个人支付; – 起付线以上、最高限额以下的医疗费用，主
- 补助比例 - 最高支付限额
❖ 精神病门诊包月费
以上内容必须在三个目录中范围内！
统筹基金——住院费用个人分担
❖ 在职职工住院个人支付标准
医院等级 起付标准 起付~1万 1万~2万 2万~4万
一级
500
10％
8％
4％
二级
750
12％
10％
6％
三级
1000
14％
12％
8％
*：1个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30％，最低不得低于300元；
个人帐户
• 资金的来源 • 支付的具体内容
统筹基金
• 支付的内容
- 住院
- 门诊慢性病
- 门诊特殊病 - 精神病
大病救助基金
统筹基金——门诊慢性病种类
❖ 13类24种病
编号 病种名称
编号 病种名称
1 高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期
8
慢性支气管炎伴阻塞性肺气 肿、支气管哮喘、肺心病
2 冠心病（心绞痛、心肌梗塞） 9 活动性肺结核