权限内药品零售企业经营许可

权限内药品零售企业经营许可

权限内药品零售企业经营许可

（新办验收）一次性告知单

一、事项名称

权限内药品零售企业经营许可（新办验收）

二、办理流程

1、申请人向齐齐哈尔市政务服务中心集中受理窗口提出书面申请

2、窗口人员审核材料

3、组织现场验收

4、首席代表审批

5、制证并送达

三、办理时限

5个工作日。

四、申请材料及要求

（见附件）

药品零售企业经营许可

（新办验收）申报材料

企业名称：

X年X月X日

药品零售企业经营许可（新办验收）材料目录

1、药品经营许可证申请表；

2、《营业执照》正副本复印件；

3、拟办企业组织机构情况；

4、企业药学技术人员情况表及聘书（无需复印人员资质材料）

5、营业场所、仓库所处街区位置(百度地图截图打印即可)、内部设计的平面布置图及房屋产权证明文件和租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件；

6、企业主要设施、设备目录；

7、企业药品经营质量管理制度、程序和职责目录；

8、其它材料。企业内外设置布局照片（含牌匾和人员合影，柜台照片应有拆零专柜（区）、国家专门管理药品专柜，中药斗及相关计量器具照片（如不经营中药饮片不提供），冷藏柜、阴凉区（柜）、空调、蚊蝇灯、温湿度计照片）。

申请人委托他人办理许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。

备注：1、验收材料应与筹建材料结合审查，合为一个许可卷；

2、以上材料需电脑打印，纸型为A4

纸，字体为宋体，材料每页应加盖公章，装订成册一份上报（封皮蓝色）。

受理编号：

药品经营许可证（验收）申请表

拟开办企业名称：

申请人：

填报日期：年月日

受理部门：

受理日期：年月日

企业基本情况

企业名

称

注册地

址

经营范

围经营方式

仓库地

址

法定代表人职务

技术职

称

企业负责人职务

技术职

称

质量负

责人

职务执业药师/技术职称

质量管理员从事药品质量管理

工作年限

执业药师/技术职称

驻店药师职务执业药师/技术职称

联系

人电

话

邮政编

码

人员情况职工

总数

从事

质量

管理、

验收

养护

人员

总数

药学技术人员数

执

业

药

师

主

任

药

师

副

主

任

药

师

主

管

药

师

药

师

药

士

其

它

设施设备仓储设施设

备

验收养护仪器设备

计算机

（台）

配备总

数

购进记

录

入库验

收用

销售记

拟办药品经营企业法人（负责人）履历表

姓名性别

贴照片处职称学历

执业资格联系电话

身份证号

企业名称

工

作

简

历

起止时间工作单位、部门职务

（身份证复印件粘贴处）有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为或在其它单

位兼职

录用

出库复

核用

（单位盖章）年月日

注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见；3、从工作之日起的连续工作经历。

企业药学技术人员情况表

填报单位：（盖章）填报日期：年月日

序

号姓名职务学历

所学专

业

是否为

执业药

师

技术职

称

备注

企业营业场所、仓储设施、设备情况表（连锁总部用）

填报单位：（盖章）填报日期：年月日营业场所及辅

助办公用房

营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注

药品储存用仓

库

仓库面积

仓库

总面积

冷库

面积

阴凉库

面积

常温库

面积

特殊管理药

品专库面积

验收

养护室

面积仪器、设备备注

其他中药饮片

分装室面积配送中心配货场所面积

运输用车辆运输用车辆符合药品特

性要求的设

备

和设备车型：数量：车型：数量：车型：数量：

此项”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服

务性或劳保用房。

设施设备目录（零售药店用）

营业室设备：

柜台货架xx节、计算机x台、温湿度计x个、蚊蝇灯x台、阴凉柜x台、冷藏柜x台等等。

库房设备：

货架2组、地排6个、温湿度计2个、蚊蝇灯1个。

（各企业根据自己实际设施设备填写）

XXXXXXXXXXXXX有限公司

二〇一五年三月二十日