食管癌教学案

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食管癌

Esophageal carcinoma

一、流行病与病因学

(一)流行病学

食管癌是常见恶性肿瘤，严重威胁人类生命安全。每年全世界大约有20余万人死于食管癌，其中我国有约15万人，占世界食管癌死亡率的绝大部分。

食管癌的发病有明显的地域差，发病率可相差100-200倍以上，国外以中亚一带、非洲、法国北部和中南美为高发，发病率可达150／10万以上，如伊朗的贡巴德地区为515.6／10 万，南非的特兰斯开为357.2／10万，欧洲、北美及大洋州为低发区，发病率大多在5／10万以下。

我国为食管癌高发区，其死亡率一直位居世界首位。其发病率亦有明显的地域差，高发区分布于太行山区、四川盆地、大别山区、闽南及广东潮汕地区。其中年死亡率在100／10万以上的县市有19个。

上世纪八十年代以前，食管癌是我国男性第二位的恶性肿瘤，女性为第三位。死亡率为恶性肿瘤的第二位。近年来其发病率呈下降趋势，特别是肺癌死亡率的急剧上升，使食管癌在恶性肿瘤中死亡率的位置发生了变化，1997年的资料显示，中国食管癌世界调整死亡率为20.4／10万，居各种恶性肿瘤第四位，位于胃癌、肝癌、和肺癌之后，其中男性死亡率为27.2／10万，为第四位，女性为13.6／10万，位于胃癌之后为第二位。

另外，食管癌的分布还与年龄、性别、种族、经济发展水平、生活环境有关。

（二）病因学

食管癌的病因尚未完全明了，一般认为它的发生是多种因素综合作用的结果。

1．亚硝胺类化合物：具有强烈的致癌性，可使食管癌上皮发生增生性改变，最后发展为癌。

2．真菌和病毒：在我国食管癌高发区，食管癌的发病与真菌性食管炎和真菌对食物的污染有关。一些真菌能将硝酸盐还原为亚硝酸盐，少数真菌还能合成亚硝胺。

目前认为人乳头瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV)似乎也与食管癌的发病有关。

3．遗传因素：食管癌有显著的家族聚集现象，在高发区河南林县，食管癌的阳性家族史为60％。

4．营养因素及微量元素的缺乏：在动物蛋白和维生素缺乏的贫穷阶层，食管癌的发病率明显增高，提示营养不良与食管癌有关。

微量元素钼、硒、铁、锌、锰等的缺乏与食管癌有关。特别是钼的缺乏受到更多重视，调查发现河南林县的饮用水中缺少钼。

5．饮食习惯：进食过热、过快，进粗食可导致食管上皮损伤，增加癌的易感性。吸烟、饮酒亦与食管癌的发生有关。

6．其它因素：食管慢性炎症，贲门失弛缓症、胃食管反流等与食管癌发生有关。

二、病理

(一)食管的解剖分段

了解食管的解剖分段对食管癌的诊断和治疗有重要意义。目前多采用1987年UICC 的分段标准。

1．颈段：食管入口至胸骨柄上缘平面。距上门齿18cm。

2．胸段食管有分为三段：

(1)上段：胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm。

(2) 中段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，下界距上门齿约32cm。

(3) 下段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，下界距门齿40cm，包括腹段食管。

食管癌50％发生于中段，30％发生于下段，上段食管癌少见，颈段食管癌更少。（二）组织学类型

1．鳞状细胞癌：90％

2．腺癌：1～7％(国外报道达30％)

3．未分化癌：常见

4．癌肉瘤：少见

（三）大体病理

食管癌一经发现多为中晚期，此述为中晚期食管癌的大体病理。

1．髓质型：60％，向腔内外发展，管壁增厚，易累及邻近器官，常浸润食管全周。对放疗敏感性差，切除率低，预后不良。

2．蕈伞型：15％，为一椭圆形肿块，向腔内生长，其边缘与正常粘膜分界较清，表面长形成溃疡，外侵少，切除率高。预后较好。

3．溃疡型：15％表现为塌陷而边缘清楚的溃疡。常累及周围组织，梗阻症状轻。预后不佳。

4．缩窄型：10％，有明显的纤维组织增生，形成环形狭窄，长度3-5cm，上段食管易出现扩张，梗阻症状重，预后差。

(四)扩散与转移

有三种途径：

1．直接浸润：随病情进展，浸犯于食管外。浸犯喉、气管、支气管、胸主动脉、喉返神经等。

2．淋巴道转移：食管的淋巴引流主要的纵行方向引流，纵行淋巴管是横行淋巴管的6 倍，所以食管癌的转移主要是区域性和上下双向性转移首先转移主要是食管旁淋巴转移。。

颈段癌主要→颈深淋巴转移和锁骨上淋巴转移

上段癌主要沿食管旁转移→颈部淋巴转移

中段既向上→气管旁淋巴转移、颈深淋巴转移，也向下→贲门旁淋巴转移、胃左动脉旁淋巴转移

下段癌亦上下方向转移，以下行转移多见。

3．血行转移：为晚期表现，常见于肝、肺、骨。

(五)分期

UICC TNM分期(1987年)

期别T N M

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

ⅡT2 N0 M0

T3 N0 M0

ⅡB T1 N1 M0

T2 Nl M0

III T3 N1 M0

T4 任何N M0

IV 任何T 任何N M1

注：Tis—原位癌；T1－浸及粘摸下层；T2—浸及肌层；T3—浸及食

管外；T4－浸及邻近器官。N0-无区域淋巴结转移；N1-有区域

淋巴结转移。M0-无远处转移；M1—有远处转移：

三、临床表现

（一）早期症状

90％有症状，10％无症状。

1．进粗硬食时有哽噎感：

2．吞咽时食管内疼痛：

3．吞咽时胸骨后闷胀、隐痛；

4．食管内异物感

（二）中晚期症状

1．进行性吞咽困难：最典型及最突出的症状，与病理类型有一定的关系。缩窄型一最重；髓质型和蕈伞型→重；溃疡型→轻

2．呕吐：常见症状

3．持续性背痛：常是肿瘤外侵的表现。(提示手术切除困难)

4．浸犯及转移症状：

喉返神经→声嘶；

颈交感神经节→Homer综合症；

气管及支气管→气管食管瘘；

膈神经受累→膈肌麻痹→呼吸困难及膈

肌反常运动

肝转移→黄疸、腹水

锁骨上神经转移→锁骨上肿块

四、诊断

中晚期病例症状多典型，症状无困难。早期病例症状轻，给诊断造成困难。主要检查手段为影象学检查。内窥镜及脱落细胞学检查。

1．X线检查：

早期表现为：

①食管粘摸皱襞增粗，中断、紊乱。

②小的充盈缺损。

③食管壁僵硬，蠕动差。

④小龛影。

中晚期表现为：明显的充盈缺损，粘摸破坏，管腔狭窄，大小不一的龛影，上端食管的扩张，软组织阴影。

2．内镜：

可了解肿瘤的部位、形态、大小，并能做出组织学的诊断。加用染色法可提高早期癌的诊断率。

3．脱落细胞学检查：

1971年河南医科大学沈琼教授发明了食管拉网脱落细胞学检查法，诊断阳性率达90％以上，对早期癌的诊断亦达80％以上，简单方便，痛苦小，适合于大规模人群普查。

4．CT、超声内镜(EUS)：

了解肿瘤浸润深度，相邻器官受浸的情况，纵隔及腹内是否有淋巴结转移对估计手术切除的可能性有帮助。

五、鉴别诊断

需要鉴别的疾病有食管良性肿瘤。贲门失弛缓症、食管良性狭窄、食管炎、食管憩室