兰州石化公司1211事故案例幻灯

四、事故暴露出的管理问题
动火票的动火地点含糊，火票批准的动火 地点为丁烷蒸发器（ E-1301 ）凝水回线， 引起闪爆的动火点离火票批准的动火点 28 米。安全交底不明确，检修前生产车间虽 对施工单位进行了口头安全措施交底，但 没有在动火证上确认新建管线要与在用的 化工设备进行隔离。车间安排动火监护人 随意性强，把不熟悉动火区域工艺流程的 人安排为监护人。动火监护人职责不清， 不清楚动火地点和监护内容。
三、事故原因初步分析
经过事故调查分析和现场检测试验，事 故的直接原因是： 2 万吨 / 年顺酐装置脱异丁烷塔进料换热 器 (E-1111)管程内的正丁烷因换热器内 漏串入壳程，随壳程内的蒸汽凝液进入 常压凝水储罐 (TK-1808)，并在储罐聚 积达到爆炸极限；作业人员在顶部预留 口进行配管焊接作业时，焊渣落入罐内， 致使罐中的正丁烷气体闪爆。
三、事故原因初步分析
检修作业可能出现的燃烧爆炸的危险。 虽然助剂厂顺酐车间职能人员向作业人 员进行了口头技术交底，但作业危险性 与防范措施不明确。中油二建第一分公 司作业人员也没有采取有针对性的隔离 措施。
三、事故原因初步分析
（2）动火执行人违反动火管理制度。 在生产单位动火监督人离开动火现 场要求停止动火作业的情况下，仍 然继续实施动火作业；同时违反了 处于运行状态的装置内，凡可动可 不动的火应一律不动，动火部件能 拆下的，一律要拆下移到安全地方 动火的规定。
四、事故暴露出的管理问题
（三）装置存在缺陷较多 顺酐装置从中交到出合格产品试车3个月， 主要原因是设计、施工、安装和材料供应中存 在问题较多。如鼓风机制造、氢压机调试、熔 盐试热、伴热系统等。本次停车小修的原因是： 吸收塔（T-1401）尾气中带液，影响安全生产， 因为浮阀塔降液板没有按设计进行安装；氧化 工段丁烷蒸发器（E-1301）存在凝水压力低于 凝水管网的压力，导致丁烷蒸发器的凝水无法 进入系统管网，易产生水锤，影响正常操作。
四、事故暴露出的管理问题
员工对对化工装置的危险性重视不 够，对异常情况造成工况变化的危害 性认识不足，以致于从员工到管理层 都认为水罐是安全区域。另外，反映 出助剂厂重生产轻安全，本次二套顺 酐准备在 12 月 11 日结束小修， 12 月 12 日继续生产，实际存在着赶工期、抢 进度的思想。
事故的启示
三、事故原因初步分析
（4）违反动火票审批程序，执行动火 管理制度不严。助剂厂安全部门负责 人代替厂主管领导审批签发了一级动 火票 ，审批程序不符合规定。
三、事故原因初ห้องสมุดไป่ตู้分析
（5）动火管理制度在基层不落实，部分 基层职能人员安全责任不到位。顺酐 车间、中油二建第一分公司在动火作 业前没有进行风险识别；顺酐车间职 能人员在没有进行风险识别的情况下 给施工单位办理了动火作业票；顺酐 车间安全管理人员没有认真监督检查 防范措施落实情况。
事故的启示
三、检修改造的新系统、新管线在 施工过程中必须与运行的化工系统、 设备有隔离措施。要利用盲板隔离。 在新系统施工结束后，经处理、确 认，可以与运行的化工系统、设备 相连后，还要经过批准方可进行新 系统与运行系统的联接。
事故的启示
四、在运的化工生产装置、半停半 运的化工生产装置内用火，要一律 视为一级用火。视为一级用火，就 要按一级用火的有关规定进行用火 审批、进行用火环境的化验分析、 办理用火票、确认与落实用火的防 范措施，选择确定用火的监护人与 督促用火监护责任的落实。
四、事故暴露出的管理问题
（一）顺酐车间现场生产组织和管理不符合安全 要求 助剂厂2万吨/年顺酐自8月30日中交后试车 过程中出现一些影响试车的问题。在处理现场 暴露出现场管理比较乱。事故当天在半开车半 停车的状态下，就安排了6处动火作业，在装置 内安排多点高危作业，但施工的安全措施落实 不到位。经检查多个项目没有生产单位的派工 单，施工单位没有施工方案。管理层和员工认 为这些都是“小活”，不需要开派工单。
换热器示意图(E-1111)
12.11事故罐TK1808示意图
三、事故原因初步分析
2、间接原因
（1）风险认识不到位。助剂厂顺酐车 间、中油二建第一分公司丁烷蒸发器 （E-1301）蒸汽回水接到常压凝水储罐 （TK1808）顶备用口的计划改造项目没 有进行风险辨识，没有认识到可能发生 冷凝液带可燃物料的风险、没有预见到
三、事故原因初步分析
因换热器（E-1111）内漏，正丁烷由管 程泄漏到壳程，随蒸汽凝液进入常压凝 水储罐（TK-1808）内积聚。在事故发生 前凝液泵（P1808）向汽包输送凝液，造 成空气由罐顶的吸入口吸入。正丁烷蒸 汽与空气形成了爆炸性混合气体。因此， 动火时常压凝水储罐（TK-1808）内的爆 炸性气体被引燃爆炸。
三、事故原因初步分析
根据12月11日23时公司环境检测站 检测发现进料换热器（E-1111）蒸 汽排空口可燃气浓度达到可燃气体 检测报警仪的满量程的迹象。12月 13日对向凝水储罐（TK-1808）排 冷凝液的6台换热器进行通氮检漏 试验。
三、事故原因初步分析
其中发现从换热器（E-1111）试验开 始冲压至0.23MPa ，经2小时保压试 验，压力降至0.202MPa，经测量数 据计算换热器（E-1111）的泄漏率 达6.09%/小时。从而断定爆炸可燃 物正丁烷是从换热器（E-1111）管 程漏入壳程随蒸汽凝液窜到常压凝 水储罐（TK-1808）。
事故的启示
五、设备检修、故障处理、装置改 造必须制定技术方案，方案必须进 行风险评估，方案必须经过批准， 方案必须向施工单位进行技术交底， 在技术交底中要讲清楚工作的危险 性与防范措施。否则不准进行施工 作业。
事故的启示
六、施工单位在施工前必须进行现 场危险性了解，评估风险削减措施落 实的有效性，明确执行安全生产管理 制度的内容，落实安全生产的监督管 理责任。在施工过程中严格管理，不 准改变生产技术交底的内容、措施与 禁忌，及时发现违章作业行为，有效 杜绝事故的发生。
四、事故暴露出的管理问题
（二）动火管理不严，违章作业严重
剖析造成事故的这张动火票，存在很多违 章现象。审批不严格，公司规定生产装置 的一级动火要由生产副厂长签发，但助剂 厂规定一级动火票可由安全部门的负责人 签发。没有按动火管理制度进行动火分析， 一级火票公司要求进行动火作业前对可燃 物质进行分析，但此次动火没有对可燃物 质进行分析。
三、事故原因初步分析
（3）违反动火管理制度，违规开具动火 票。在2万吨/年顺酐装置正丁烷蒸发 器（E-1301）冷凝液管线改造中，办 理了一级动火作业票，但动火前未对 动火点环境中可燃气体进行分析，
三、事故原因初步分析
在动火期内中也未按规定每间隔2小时进 行一次可燃气体分析；顺酐车间开具的 火票用火地点模糊不清，火票动火地点 为E-1301蒸汽凝结水管线，而14时21分 事故发生前的实际动火作业地点为常压 凝水储罐顶。
一、化工的工艺处理、设备检修、 装置改造必须进行风险识别与风险 评估。根据风险评估的结果制定针 对性的风险削减措施。风险削减措 施实施过程中还要检查措施的有效 性，若风险削减措施不力，要停止 工作进行重新研究，重新制定风险 削减措施。才能杜绝盲目乱干。
事故的启示
二、化工装置中的循环水、冷凝 液、采暖水、工艺处理过程中的工 艺水，总而言之与工艺物料进行热 交换的水（包括冷凝液）是有窜物 料危险的，是存在爆炸着火的风险 的。再不能认为冷凝液是安全的。