脑震荡疾病护理查房

临床表现：
• 1.意识障碍：程度较轻而时间短暂，可以短至数 秒钟或数分钟，但不超过半小时。
• 2.近事遗忘：清醒后对受伤当时情况及受伤经过 不能回忆，但对受伤前的事情能清楚地回忆。
• 3.其他症状：常有头痛、头晕、恶心、厌食、呕 吐、耳鸣、失眠、畏光、注意力不集中和反应迟 钝等症状。
• 4.神经系统检查无阳性体征。
• 预期目标 伤口得以妥善处理，受 损皮肤组织未进一步损伤。
护理措施
• 1、评估伤口情况，协助医生给予伤口清创。 • 2、保持伤口皮肤清洁干燥。 • 3、保持床单位清洁。
评价
• 患者伤口无出血
3. 营养失调
• 相关因素 与头痛呕吐所致厌食， 低于机体需要有关。
• 预期目标 患者食欲恢复，能正常 进食
辅助检查
• 1.颅骨X线检查 无骨折发现。 • 2.颅脑CT扫描 颅骨及颅内无明显异常改变。 • 3.脑电图检查 伤后数月脑电图多属正常。 • 4.脑血流检查 伤后早期可有脑血流量减少。
一般资料
• 性别：男 • 年龄：23岁 • 职业：农民 • 婚姻：未婚 • 民族：汉族 • 籍贯：温岭 • 文化程度：高中 • 医疗费用支付形式：自费 • 住址：联系电话：
• 入院时间：2011-12-1 • 入院诊断：脑震荡、头面部等多处软组织挫裂伤 • 资料收集时间：2011-12-3-10：00 • 资料可靠程度：高 • 入院类型：急诊 • 入院方式：抢救车
体格检查
• 体温37.0C, 脉搏74次|分 • 呼吸20次|分， 血压131|61mmHg, • 神志清楚。双侧瞳孔等圆，对光反射灵敏。
双眼结膜肿胀，头皮挫裂伤，长约2、6cm. • 右上睑长2、5cm挫裂伤，左小腿下段前部
长约1cm挫裂伤，已缝合。四肢多处散在小 片擦伤，活动尚可。
辅助检查
• 2011-12-1：投下颌胸全腹CT；鼻骨骨折可 能，鼻腔内积液；其余未见明显外伤性征 象。
根据十一种健康功能型态采集资料
1、健康观念/健康管理型态
• 自觉健康状况：体健 • 既往病史：无 • 家族史：无 • 过敏史：无 • 吸烟：无 • 饮酒：无 • 药物依赖/药瘾/吸毒：无 • 环境中危险因素：无
• 遵从医护计划/健康指导：完全遵从
• 寻求促进健康的行为：有
• 对疾病的认识：基本认识
2、营养/代谢型态
• 膳食种类：普食 • 饮食习惯：良好 • 食欲：好 • 进食方式：正常 • 近6月内体重变化：无 • 咀嚼困难：无 • 吞咽困难：无
7、自我概念型态
• 对自我的看法：满意 • 情绪：平稳
8、角色/关系型态
• 就业情况：农民 • 家庭关系：和睦 • 社会交往情况：正常 • 角色适应：良好 • 经济状况：一般
9、性/生殖型态
•性生活：正常
10、压力/应对型态
• 对疾病和住院反应：适应 • 过去1年内重要生活事件： 无 • 支持系统：照顾者胜任 • 家庭应对：能满足
3、排泄型态
• 排便：一天一次 • 排尿：一天1500---2000ML
4、活动/运动型态
• 生活自理能力：能自理 • 辅助用具：无 • 活动耐力：活动尚可。
5、睡眠/休息型态
• 睡眠：6---8小时每天 • 午睡：1-2小时/天 • 辅助睡眠：无
6、认知/与感知型态
• 疼痛：疼痛剧烈 • 视力：正常 • 听力：正常 • 味觉：正常 • 记忆力：良好 • 注意力：正常 • 语言能力：正常 • 定向力：正常
护理措施
11、价值/ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ念型态
• 宗教信仰：无
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• 疼痛 • 活动能力受限 • 营养失调 • 皮肤组织完整性受损 • 有感染的危险 • 知识缺乏
1. 疼痛
• 相关因素 与外伤有关。 • 预期目标 自诉疼痛逐渐减轻，舒
适感增加。
护理措施
• 1、尽量使打针和检查一起进行，可减轻疼 痛刺激。
查房目标
了解脑震荡的定义 掌握脑震荡的临床表现 掌握脑震荡的辅助检查 掌握脑震荡的治疗措施 掌握脑震荡的治疗经过
大脑的解剖
定义
• 指头部遭受外力打击后，即刻发生短暂的 脑功能障碍
病因
• 暴力所引起的脑细胞分子紊乱、神经传导阻滞、 脑血液循环调节障碍、中间神经元受损以及中线 脑室内脑脊液冲击波等因素有关。
• 1.以上诸因素皆可引起脑干的直接与间接受损。 • 2.脑震荡动物实验中发现延髓有线粒体、尼氏体、
染色体改变，有的伴溶酶体膜破裂。
3.生物化学研究中，脑震荡病人的脑脊液化验中，乙 酰胆碱、钾离子浓度升高，此两种物质浓度升高使神经元 突触发生传导阻滞，从而使脑干网状结构不能维持人的觉 醒状态，出现意识障碍。 4.临床发现，轻型脑震荡病人行脑干听觉诱发电位检查， 有一半病例有器质性损害。 5.晚近认为脑震荡、原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤的 致伤机制相似，只是损伤程度不同，是病理程度不同的连 续体，有人将脑震荡归于弥漫性轴索损伤的最轻类型，只 不过病变局限、损害更趋于功能性而易于自行修复，因此 意识障碍呈一过性。
• 2、病情允许情况下，采取舒适体位。 • 3、宣教疼痛的原因，并告知放松疗法，给
予心理安慰与精神支持。 • 4、观察疼痛分级，生命体征，疼痛的程度、
部位、性质及其伴随的症状。 • 5、减少环境的暗示因素。
评价
• 送入留观时患者未发出痛苦呻吟声， 但眉头紧锁。
2. 皮肤完整性受损
• 相关因素 与致伤因子导致皮肤组 织结构破坏有关。
• 近代，据神经系统电生理的研究，认为因脑干网 状结构受损，影响上行性活化系统的功能才是引 起意识障碍的重要因素。
• 但是，这些学说还不能满意地解释脑震荡的所有 现象，比如有因脑震荡而致死的病例，职业拳师 发生慢性脑萎缩损害甚至痴呆，以及业余拳击者 亦有脑功能轻度障碍的报道。
发病机制
• 脑震荡致伤机制目前尚不明确，现有的各种学 说都不能全面解释所有与脑震荡有关的问题。对 脑震荡所表现的伤后短暂性意识障碍有多种不同 的解释，可能与暴力所致的脑血液循环障碍、脑 室系统内脑脊液冲击、脑中间神经元受损及脑细 胞生理代谢紊乱所致的异常放电等因素有关。近 年来认为脑干网状结构上行激活系统受损才是引 起意识丧失的关键因素，其依据：