8月一例低渗性脑病病员护理查房

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复习病因病理及疾病相关知识
根据缺钠程度不同，低渗性脱水常见症状有头晕、视觉模糊 、软弱无力、脉搏细速，严重者神志不清、肌肉痉挛性疼痛 、肌腱反射减弱、昏迷等。根据缺钠程度，临床将低渗性缺 水分为三度： 1.轻度缺钠 患者有疲乏感，头晕、手足麻木、口渴不明显。血清钠在 135mmol/L以下，尿中钠减少。 2.中度缺钠 除上述症状外，常有恶心，呕吐，脉搏细速，血压不稳定， 视力模糊，尿量少。血清钠在130mmol/L以下。 3.重度缺钠 患者神志不清、肌腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷 。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下。
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辅助检查
08-27检验科危急值示：白细胞数目(WBC) 2.71mmol/L 原(PCT) 钠(Na+) 33.2×109/L 钾(K) 降钙素 117.27mmol/L 氯(CL) 84.04mmol/L
78.77ng/mL。 36.88×109/L 92.32mmol/L 钾(K)
08-28复查血常规及血生化示：白细胞数目(WBC) 3.08mmol/L 钠(Na+) 122.9mmol/L 氯(CL)
复习病因病理及疾病相关知识
低渗性脱水：水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低 于正常范围，细胞外液呈低渗状态。 导致低渗性缺水的原因甚多，外科手术患者常见原因是细胞 外液丢失后，只补充了水或盐补充不足，以致相对地体内缺 钠甚于缺水。常见原因：胃肠道消化液持续性丧失，如腹泻 、呕吐、消化道瘘、肠梗阻等，钠随消化液大量丧失；大创 面渗液，如烧伤、手术后广泛渗液丧失；肾脏排Baidu Nhomakorabea水和钠过 多，长期使用利尿剂，抑制肾小管再吸收钠。
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补充发言：
李莉护士提出护理诊断：
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护士长提问：
一、什么是低渗性脑病？主要临床表现是怎样的？ 护士王倩答：低渗性脑病是多种原因导致血浆渗透压降低 ，导致脑细胞水肿而出现的一种临床综合征。主要表现为神 经系统症状:头痛、头晕、头胀、视力模糊、表情淡漠、神 志模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷;部分病人还可出现意识错 乱、精神症状、谵妄、颈强直等。查体可有定向力障碍、腱 反射减弱、肌力减退、T异常神经体征等。其他症状:体温轻 度增高、脉弱、血压降低、皮肤干燥、口干、尿少、纳差、 恶心、呕吐、腹胀、疲乏无力等。因血浆低渗故不引起渴觉 中枢兴奋，虽有脱水但常没有明显的口渴。
08-28检验科危急值示：BNP 3520pg/ml。
08-29复查血常规及血生化示：白细胞数目(WBC) 2.99mmol/L 钠(Na+) 130.77mmol/L 氯(CL) 23.73×109/L 99.67mmol/L 钾(K) 降钙素
原(PCT)
27.62ng/mL
08-29检验科危急值示：BNP 3600pg/ml。 08-29血培养示：大肠埃希菌感染。
护理诊断及护理措施
七、营养失调 与食欲减退、进食量少有关 1、观察皮肤的弹性及体重变化情况，以了解营养状况。 2、遵医嘱定时补充营养液、静脉用药等。 3、定期监测生化指标。 4、指导病员进食清淡易消化富营养流质饮食，宜少食多餐。 营造良好就餐环境。
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护理诊断及护理措施
八、自理能力缺陷 与意识欠清有关 1、积极治疗水电解质紊乱，鼓励进食。 2、家属留陪，给与全部生活照顾。 九、知识缺乏 与缺乏有关疾病知识有关 1.向病员及家属讲解相关疾病知识。 2.发放相关疾病知识资料。 3.多与病员沟通，解答病员提出的疑问。 十、焦虑 与担心预后有关 1.给予病员及家属相关疾病知识讲解，及时解答所提出 的疑问。 2.给予心理护理，消除焦虑情绪。 3.家属留陪，家属多与病员沟通，相处，避免产生孤独 感。
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护理诊断及护理措施
二、有再次意识障碍的危险 与病员电解质紊乱、进食量少 有关 1、观察有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识 不清甚至昏迷。 2、遵医嘱积极治疗水电解质紊乱。 3、定期复查电解质结果 4、定时巡视病员，观察病员神志意识情况，班班交接。 5、家属24小时留陪。
护理诊断及护理措施
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护士长提问：
一、引起低渗性脑病的原因？ 护士李俊瑾答： 1.各种原因的心脏病合并功能不全治疗时给予利尿、未注意 限制水的摄入。 2.脑血管疾病脑血管疾病颅内压增高患者因降颅压而大量脱 水、利尿，治疗上又忽略了钠盐的补充，而导致低钠血症的 发生。 3.消化系统疾病患者因厌食、恶心、呕吐、腹泻而影响钠的 吸收，而发生低钠血症。
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现状评估
患者现神志清楚，意识欠清晰，阵阵烦躁，给予必要时约束 ，进食困难，查体示桶状胸，双肺呼吸音粗，右下肺闻及湿 性啰音，双下肢轻度水肿，夜间间断休息，自主卧位休息， 每日小便量约1500-2600ML。家属焦虑，担心预后不良。
护理诊断及护理措施
一、 水电解质紊乱 与进食量少、低钠、低钾有关 （1）观察患者意识状态及生命体征变化；观察患者有无心 率失常、肌无力、呼吸困难、痰液阻塞；观察病员有无腹胀 ，心率不齐等症状。 （2）鼓励病人多进食肉类、牛奶、香蕉、橘子汁及番茄汁 等含钾、钠丰富的食物。 （3）关注病员24小时尿量；床旁班班交接。 （4）定期复查血电解质情况，遵医嘱给予维持水电解质平 衡等对症处理。 （5）遵医嘱定时复查电解质情况。
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4.神经体液因素因疼痛、休克、严重感染、急性甲状腺功 能不全及肾上腺皮质功能不全，导致神经内分泌功能紊 乱，刺激或反射性刺激ADH 分泌增加，引起远曲肾小 管上皮细胞对水的通透性增加，水重吸收增多而使血液 稀释，造成稀释性低钠血症而引起低渗性脑病。 5.慢性肾衰竭患者由于长期限制钠盐的摄入，同时应用利 尿剂，造成缺钠性低血钠而致低渗性脑病。
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护理诊断及护理措施
五、潜在并发症：有导管脱落的风险 1、留置尿管给予妥善固定，班班交接，每小时巡视病房并 观察尿管是否通畅在位。 2、指导患者在翻身时妥善固定管道。 3、告知患者及家属勿自行拔出管道。
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护理诊断及护理措施
六、有皮肤完整性受损的危险 与活动能力差、水肿有关 1、协助病员Q2h翻身；移动患者时，避免拖、拉、拽；床头 抬高不应不超过30°，侧卧位时使用30°体位垫；骶尾部垫 软枕，悬空足跟，保护骨隆突部位；加强营养支持。 2、床头悬挂警示标识，家属24小时留陪，做好压疮相关知 识健康教育。 3、保持床单位清洁、干燥、无皱褶、渣屑。 4、穿宽松舒适衣物，有汗湿时应及时给予更换。
三、有受伤的危险 与意识欠清、活动能力缺乏有关 1、准确评估病员情况及有无跌倒的危险，悬挂警示标示， 给予病员及家属讲明注意事项。 2、病员烦躁时，给予必要时约束，约束时松紧适宜，给予 定时松解，班班交接，观察约束处皮肤是否完整，肢端血 运是否良好。 3、勤巡视病房，协助病员做好基础护理，给予床栏保护。 4、监测生命体征，观察病人有无头晕、眼花、耳鸣等症状。 5、家属24小时留陪。
一例低渗性脑病病员的护 理查房
查房者:张旭芝 查房时间：2018.08.28
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主持人：今日我们对一例低渗性脑病病员进 行护理查房，请责任护士汇报该病员病史及 提出主要护理问题及护理措施：
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患者病史资料
患者何国会，女，82岁，因“食欲减退1周，伴发热2天”于 2018-08-27 08:30入院。体温 36.2℃ 脉搏107次/分 呼吸 20次/分 血压 110/73mmHg 。平车推入病房，嗜睡状，双侧 瞳孔等大等圆、直径3mm，对光反射正常，双下肢轻度水肿 。既往无特殊。头颅CT示：双侧基底节区隐约见斑点低密影 ，可疑腔梗灶。脑萎缩（轻度）。自理能力评分20分，为重 度依赖，存在发生压疮的风险（危险因素评分11分）和坠床 ∕跌倒的风险（危险因素评分6分）。处理：一级护理，暂 禁食，心电监护，低流量吸氧，留置导尿，完善相关辅助检 查，予抗炎、维持水电解质平衡等治疗。
复习病因病理及疾病相关知识
血清钾正常值：3.5-5.5mmol/l 血清钠正常值：135-145mmol/l 白细胞正常值：(4.0～10.0)x109/L 降钙素原正常值：小于0.5ug/ml
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复习病因病理及疾病相关知识
降钙素原（PCT）是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生 虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升 高。自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高。局部有限 的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。细菌 内毒素在诱导过程中担任了至关重要的作用。 PCT反映了全身炎症反应的活跃程度。影响PCT水平的因素包 括被感染器官的大小和类型、细菌的种类、炎症的程度和免 疫反应的状况。另外，PCT只是在少数患者的大型外科术后 1~4d可以测到。 PCT水平的升高出现在严重休克、全身性炎症反应综合征（ SIRS）和多器官功能紊乱综合征（MODS），即使没有细菌感 染或细菌性病灶。
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护理诊断及护理措施
四、有感染性休克的危险 与肺部感染及大肠埃希菌耐药 有关 1、密切监测病员体温变化。 2、遵医嘱使用抗菌药物，定时监测血常规。 3、定时巡视病房，监测生命体征，观察神志变化及全身皮 肤及末梢循环状况。 4、做好病员三短六洁，给予口腔护理，尿道口护理一日二 次。 4、观察尿管引流液的颜色、性质、量，有无炎性分泌物等。 5、病室定时消毒，通风、换气，保持床单位干净整洁。 6、为病员进行各项操作时，严格执行无菌技术操作。 7、限制病房探视人员。
总结：
通过对这例低渗性脑病的护理查房我们应： 1、应掌握此类病员常见的临床表现及诱因。 2、掌握发生低渗性脑病时如何进行观察、护理及急救。 3、了解常见的治疗方法。
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