CRRT技术的现状

随着对急性肾功能衰竭(ARF)的病理生理和发病机制研究的不断深入及血液净化技术的不断革新，ARF的预后已有所改观。但直至晚近其病死率仍在30％～70％，无并发症的ARF病死率仅为3%，而合并多器官功能障碍综合征(MODS)者则预后极为凶险，传统的间歇性血液透析(IHD)技术并未能缩短ARF的病程，以及降低病死率。Kramer等［1］在1977年首次提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)，并应用于临床，可以治疗重症ARF而不需特殊设备。1983年Lauer等人对其独特的治疗机制进行了描述，使CAVH广泛应用于重症ARF的治疗。经过近20多年的临床实践，CAVH已派生出一系列治疗方式［1～6］。如连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)；连续性动-静脉血液透析(CAVHD)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)；连续性动-静脉血液透析滤过(CAVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)；缓慢连续性超滤(slow　continuous　ultrafiltration，SCUF)；连续性高流量透析（continuous　high　flux　dialysis，CHFD）；高容量血液滤过（high　volume　hemofiltration，HVHF）；连续性血浆滤过吸附（continuous　plasma　filtration　absorption，CPFA）。目前人们将这些治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗（continuous　renal　replacement therapy，CRRT）。CRRT在治疗重症ARF，特别是那些无法应用传统透析方法者，如ARF伴有心血管功能衰竭(心衰、低血压)，ARF合并脑水肿，创伤后ARF，ARF伴有高分解代谢需用静脉营养，更有其独特的优点，非其它方法所能比拟。目前CRRT已成为治疗重症ARF及非肾脏疾病重危患者的主要方法之一［1～6］。本文综述CRRT技术的现状。
1　连续性动-静脉血液滤过（CAVH）
1．1　原理　CAVH是利用人体动静脉之间压力差，驱动血液直接通过一个小型高效能、低阻力的滤器。平均动脉压为8.0～12.0kPa（60～90mmHg）时，血流量可达50～100　ml／min，以对流的原理清除体内大、中、小分子物质，水份和电解质。根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。每天超滤12～18L的液体，相当于肾小球滤过率8～12ml／min。其原理与血液滤过（HF）相似，在模仿肾小球的功能上比血液透析（HD）前进一步，又由于它是连续滤过，故比HF更接近于肾小球滤过功能。
1．2　标准　①应用高通量血液滤过器；②血流量（Qb）＝50～100　ml／min；超滤率（Qf）＝8～12　ml／min；③补充置换液。
1．3　临床应用　1977年Kramer［1］将CAVH首次应用于临床后，80年代CAVH已被广泛用于治疗重症ARF，水电解质及酸碱失衡，以及由于临床及技术上的问题而不适合其它血液净化技术治疗的患者。其主要优点是：大大简化了

治疗设备，在不具备HD条件的一些单位也能进行，操作简单、易于掌握，患者耐受性好。但是，这项技术的不足是对溶质的清除能力很有限，最大超滤量仅在12～18　L／d，假设尿素的筛选系数为1.0，尿素清除量也不会超过18 L／24h。由于重症ARF患者往往伴有高分解代谢，显然尿素清除量小，不能达到充分透析及满意的治疗目的。另一方面，CAVH在严重低血压，血流动力学不稳定者中应用受到严重限制，常被迫终止治疗，或因超滤率减少使治疗失败。CAVH通常是不用血泵的，必须进行股动脉及股静脉插管，股动脉插管并发症发生率高。
2　连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)
2．1　原理　CVVH清除溶质的原理与CAVH相同，不同之处是采用中心静脉(股静脉，颈静脉及锁骨下静脉)留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵驱动进行体外血液循环。
2．2　标准　①应用高通量血液滤过器；②中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路；③借助血泵驱动血液循环；④Qb＝50～200　ml／min，Qf＝10～20　ml／min；⑤补充置换液。
2．3　临床应用1979年，Bambauer-Bishoff提出CVVH，对CRRT概念的理解发生了根本的变化，静脉留置单针双腔导管和新一代持续治疗血泵的出现，CVVH已经逐渐取代CAVH，成为标准的治疗模式。CVVH采用静脉-静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，因此也有人称血泵辅助的连续性静脉-静脉血液滤过（pump　assisted　continuous　veno-venous　hemofiltration，PACVVH）［2］。CVVH血流量可达100～200　ml／min，后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36　L／d，用前稀释法时，置换液可增加到48～56　L／d。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，肝素用量明显减少。
近年来，CAVH应用大大减少，人们更喜欢采用CVVH。这是因为加用血泵可使操作步骤标准化，静脉留置导管避免动脉穿刺带来各种并发症。20世纪90年代以后，南京军区南京总医院全部采用CVVH［7］。
1999年De　Vriese等［8］报道应用AN69膜进行CVVH，治疗15例感染性休克合并ARF患者，证实AN69膜能有效清除循环中细胞因子，但对细胞因子的清除必须吸附与对流二种方式相结合，因该膜具有水凝胶结构，需通过对流才能发挥全层膜的吸附效能。AN69膜的吸附能力在2h后饱和，如何加强吸附效果，还有待进一步研究。
3　连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析（CAVHD及CVVHD）
3．1　原理　CAVHD溶质转运主要依赖于弥散及少量对流。当透析液流量为15　ml／min（此量小于血流量）可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥

散机制清除。尿素清除率可从CAVH的9.5 ml／min增加至23　ml／min，当透析液流量增加至50　ml／min左右时，则溶质的清除可进一步提高。超过此值清除率不再增加。但是在实际临床应用中，透析液流量很少超过30　ml／min。
CVVHD的原理与CAVHD的原理相同，区别在于采用静脉-静脉建立血管通路，用血泵驱动血液循环。
3．2　标准
3．2．1　CAVHD　①应用低通量透析器；②透析液逆向输入；③Qb＝50～100　ml／min；Qf＝1～3　ml／min；透析液流量(Qd)＝10～20　ml／min。
3．2．2　CVVHD　①应用低通量透析器；②静脉留置单针双腔导管建立血管通路；③透析液逆向输入；④借助血泵驱动血液循环；⑤Qb＝50～200　ml／min；Qf＝1～5　ml／min；Qd＝10～20　ml／min。
3．3　临床应用　1984年Geronemus等首先应用纤维素膜中空透析器进行CAVHD，4年后又采用高通量透析器进行CAVHD［9］。1987年Uldall提出CVVHD。CAVHD和CVVHD与CAVH及CVVH有相同点，但是CAVHD和CVVHD至少比CAVH及CVVH多两个优点：①能更多地清除小分子物质，对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25　mmol／L以下；②每小时平衡液量减少。
4　连续性动-静脉（静脉-静脉）血液透析滤过（CAVHDF与CVVHDF）
4．1　原理　CAVHDF也是在CAVH的基础上发展起来的，加做透析以弥补CAVH对氮质清除不足的缺点。CAVHDF溶质转运机制已非单纯对流，而是对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质，溶质清除率增加40％。
CVVHDF是在CVVH的基础上发展起来的。溶质清除的原理与CAVHDF完全相同，不同点是采用静脉-静脉建立血管通路，应用血泵驱动血液循环。
4．2　标准
4．2．1　CAVHDF　①应用高通量滤器；②补充置换液；③透析液逆向输入；④Qb＝50～100　ml／min；Qf＝8～12　ml／min；Qd＝10～20　ml／min。
4．2．2　CVVHDF　①应用高通量滤器；②补充置换液；③静脉留置单针双腔导管建立血管通路；④借助血泵驱动血液循环；⑤Qb＝100～200　ml／min；Qf＝8～15　ml／min；Qd＝20～40　ml／min。
4．3　临床应用　1985年Ronco首次将CAVHDF应用于1例败血症合并MODS患者［10］。1995年Bellomo报道了87例败血症合并重症ARF应用CRRT的经验。该组患者平均年龄60.1岁，APACHEⅡ积分为29.9，败血症占81.6%，菌血症占59.8%，MODS占98.8%。采用AN69膜血滤器，透析液流量为1 L／h，高分解代谢者为1.5～2　L／h，连续治疗时间平均为208.3h，存活率为35.6%。Bellomo认为生存率提高的原因是：①连续性治疗血液动力学稳定；②可以有效控制氮质血症；③24h内酸碱状态稳定；④滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化，有利于细胞因子的清除；⑤有利于气体交换，

缩短辅助呼吸支持的时间；⑥有利于营养支持；⑦由于设备简单，能早期进行治疗。
5　缓慢连续性超滤(SCUF)
5．1　原理　SCUF主要原理是以对流的方式清除溶质，也是CAVH的一种类型，不同点是不补充置换液，也不用透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。SCUF分为两种类型：一种是采用动-静脉建立血管通路，利用动静脉压力差建立血液循环称为动-静脉缓慢连续性超滤(A-VSCUF)；另一种采用静脉留置单针双腔导管建立血管通路，借助血泵驱动血液循环称为静脉-静脉缓慢连续性超滤(V-VSCUF)。
5．2　标准
5．2．1　A-VSCUF　①应用低通量透析器；②Qb＝50～100　ml／min；Qf＝2～6　ml／min。
5．2．2　V-VSCUF　①应用低通量透析器；②Qb＝50～200　ml／min；Qf＝2～8　ml／min。
5．3　临床应用　1980年Paganini提出SCUF，目前临床主要用于水肿、难治性心衰，特别是心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷者。早年SCUF采用低通量透析器，近年来也主张应用高通量滤器。
SCUF中最常见的问题是滤器丧失超滤功能，主要原因是滤器发生凝血或血流量减少，血压降低或管道扭曲可使血流量降低。
6　CRRT新技术
6．1　日间CRRT　20世纪90年代初，南京军区南京总医院提出日间CRRT。对35例重症ARF患者进行日间CRRT，日间CRRT主要在日间进行，各种药物及营养液也主要集中在日间输入，在日间清除过多水分，使患者在夜间可获得足够的休息，并减少人力消耗，更重要的是，日间CRRT使滤器和管路可以同普通透析器一样重复使用，减少滤器凝血，通过清除膜上蛋白层和吸附物，增加吸附和对流清除溶质的效能，延长使用时间，减少费用，特别适合我国国情。高分解代谢患者可以增大置换液量和超滤量，如仍不能较好地控制氮质血症，则必需24h不间断进行，本组12例患者在日间CRRT基础上每天加作4h透析，也达到了满意疗效［7］。1998年Breen等提出的“间歇性CRRT”与作者提出的“日间CRRT”有异曲同工之处。
6．2　连续性高流量透析(CHFD)　ARF伴高分解代谢患者，尿素清除率需达20～30　L／d以上才能控制氮质血症。只有在对流清除溶质的基础上加弥散透析，才能使小分子物质清除满意，但是对中分子物质清除仍不理想，因为在ICU住院的患者多伴有ARF、败血症、MODS和高分解代谢，血浆中的中分子物质(分子量500～5000)增高，如化学介质、血管活性物质及细胞因子（TNF，IL-1，PAF等），血液净化充分治疗，不仅要控制BUN浓度，同时还需要控制上述物质的水平。在这种情况下，需采用高通量、筛选系数大的合成膜血滤器进行血

液净化治疗，增加对流清除溶质。1992年Ronco［11］提出CAVHFD，这个系统包括连续性血液透析和一个透析液容量控制系统，用高通量血滤器，10L碳酸氢盐透析液以100 ml／min的速度再循环。超滤过程由速度不同的两个泵(P1、P2)所控制，第一个泵输送已加温的透析液，第二个泵调节透析液流出量和控制超滤。该系统既可以控制超滤又可保证对流，与单纯血液透析相比能增加清除大分子物质，如菊粉(筛选系数0.6)，当透析4h透析袋中尿素和肌酐浓度与血浆中浓度达到平衡后，应予以更换，尿素清除率可达60　L／d，菊粉清除率可达36 L／d，这样24h总体水清除(K／V)≥1。如果连续进行(CHDF)，每周KT／V指数也很容易达到7～10。CAVHFD(CVVHFD)是对流及弥散最优化的结合，弥补中分子物质清除不足。
标准CAVHFD(CVVHFD)的条件：①应用高通量滤器；②透析液逆向输入，两个泵控制超滤率，不用置换液；③Qb＝50～200　ml／min；Qf＝2～8　ml／min，Qd＝50～200　ml／min。
6．3　高容量血液滤过(HVHF)　1992年Grootendorst［12］在实验研究中发现，在连续血液滤过治疗中，增加超滤量能改善注射内毒素动物的血流动力学，但是在人类还没有应用该技术防止败血症休克的报告，有人用随机对照试验证明，败血症休克患者在HF中输入置换液速度可达6L／h，如果持续进行CVVH，每天输入置换液＞50L，则称为HVHF。Van Bommel等认为，置换液量＜12　L／d，患者血浆细胞因子水平，血流动力学和血气参数无变化。而HVHF(＞50　L／d)可以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平。丁峰等用HVHF治疗13例MODS，证实HVHF能清除大量细胞因子，改善血流动力学参数。谢红浪等也证实HVHF能清除细胞因子，血流动力学稳定。标准HVHF有两种方法：①标准CVVH，超滤量维持在3～4　L／h；②夜间标准CVVH维持，白天开始超滤量6 L／h，超滤总量＞60　L／d。一般要求应用高通量滤器，面积1.6～2.2m2补充置换液。
6．4　连续性血浆滤过吸咐(CPFA)　1998年Tetta等［13］提出CPFA，应用血浆滤过器连续分离血浆，然后滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸咐装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内(不需要补充置换液，Qb＝50～200　ml／min，Qf＝20～30　ml／min)。该装置选择性去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，减少低血压发生率，最终降低死亡率。临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。CPFA也可以与HF或HD联合应用。
7　CRRT新装置问世
目前已问世的新一代CRRT机器有：①Prisma（Hospal，Lyon，France），②Diapact　CRRT（B．Braun，Medical　Ltd，Buckinghamshire，United　Kingdom），③Acumen（Fresenius；Bad　Homburg，Germany），④Multimat　BIC（Be

llco，Mirandola，Italy），⑤BM25（Baxter，USA）。南京军区南京总医院应用Prisma机器进行CVVH、CVVHDF，已救治20例患者。这些设备主要在ICU使用，已用于治疗重症ARF、全身性炎症反应综合征(SIRS)、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性坏死性胰腺炎及MODS，血流量200 ml／min左右，可以进行CVVH、CVVHD、CVVHDF，置换液和透析液可同时输入。尿素清除率可达到100 ml／min。该类设备有液体平衡控制系统及安全报警系统，操作方便，节省人力，有广泛应用前景［14，15］。
8　抗凝剂的应用
在CRRT早期实践中，出血并发症相当常见。因为循环血流量、血路压力、抗凝药物药代动力学、治疗时间等较常规血液透析有较大的变化。虽然目前有多种抗凝剂选择，但仍无一种理想的抗凝方法。
8．1　全身肝素化抗凝法　肝素抗凝仍是CRRT中最常用的抗凝方法，常用剂量为首次剂量予20 U／kg；维持量为5～15　U／（kg*h）或500 U／h，大部分患者获得满意的抗凝效果。上述用量不随血流量变化而更改，会增加滤器凝血的危险。优点是方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和，缺点是出血发生率高，药代动力学多变，血小板减少等。
8．2　低分子肝素法　低分子肝素(LMWHs)是一类新型抗凝药物，抗Ⅹa因子的作用强于抗Ⅱa。它具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱，具有出血危险性小、生物利用度高及使用方便等优点，是一种理想的抗凝剂。南京军区南京总医院已成功地将LMWHs应用于高危及有出血危险的患者。LMWHs首剂静注（抗Ⅹa活性）15～20　U／kg，追加7.5～10　U／（kg。h）。依据抗Ⅹa因子水平调整剂量，而部分凝血酶原时间(PTT)对调整LMWHs剂量无帮助。LMWHs的缺点是用鱼精蛋白不能充分中和，监测手段较复杂。
8．3　无肝素抗凝法　在高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗凝法行CRRT。无肝素CRRT最好采用生物相容性好的滤器。首先用含肝素5000　U／L的等渗盐水预充滤器和体外循环通路，浸泡10～15min，CRRT前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路。血流量保持在200～300　ml／min，每15～30min用100～200ml等渗盐水冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤去除额外冲洗液。前稀释补充置换液。CRRT中应避免在血液管路中输血，以免增加凝血的危险。南京军区南京总医院已将无肝素CRRT技术成功地应用于高危出血患者，并认为高危出血及出凝血机制障碍的患者使用无肝素抗凝技术不失为一种安全的选择。
8．4　前列腺素抗凝法　前列腺素通过阻止血小板粘附功能和聚集功能，从而发挥强大的抗凝作用，已在常规透析中成功地应用。有人认为其比肝素抗凝法更安全，半衰期极短（2m

in）。但停用2h后仍有抗血小板活性且无中和制剂。另外剂量调整需依靠血小板聚集试验，特别是有比较高的剂量依赖性低血压发生率，这些缺点限制了其在CRRT中的应用。
8．5　局部枸橼酸盐抗凝法　本法在常规透析中已显示出很多优越性，但该技术的顺利进行需以强大的弥散作用清除枸橼酸钙作为基础。大多数作者推荐从动脉端输入枸橼酸钠(速度为血流量的3%～7％)，从静脉端用氯化钙中和，为了避免代谢性碱中毒和高钠血症须同时使用低钠(117 mmol／L)，无碱基及无钙透析液。该技术具有较高的尿素清除率和滤器有效时间长，缺点是代谢性碱中毒发生率高达26%，需监测游离钙、血气等。由于需通过弥散清除枸橼酸钙，该技术仅适用于CAVHD、CVVHD、CAVHDF及CVVHDF。
9　置换液
目前，大多数国家尚无商品性的固定置换液，部分是由于置换液成分需因人而异。置换液的电解质原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠和碱基成分。碱基常用乳酸盐和醋酸盐，但MODS及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者显然不宜用乳酸盐。大量输入醋酸盐也会引起血流动力学不稳定。因此，近年来大多数作者推荐用碳酸氢盐作缓冲剂。
9．1　置换液配方
9．1．1　林格乳酸盐溶液　该溶液含钠 135　mmol／L，乳酸盐25　mmol／L，钙1.5～3　mmol／L，并可根据需要，另外补充钙、镁和钾离子。
9．1．2　Kaplan配方　第一组为等渗盐水1000ml+10%氯化钙20ml；第二组为0.45%盐水1000ml＋NaHCO3 50mmol，交替输入。
9．1．3　Port配方　第一组为等渗盐水1000ml＋10％氯化钙10ml；第二组为等渗盐水1000ml＋50％硫酸镁1.6ml；第三组为等渗盐水1000ml；第四组为5%葡萄糖1000ml＋NaHCO3　150mmol，此配方含钠量较高，是考虑到全静脉营养液中钠离子含量偏低的缘故。必要时可将1000ml等渗盐水换成0.45%盐水，钠可降低19 mmol／L。
9．1．4　南京军区南京总医院配方　将等渗盐水3000 ml＋5％葡萄糖1000ml＋10％氯化钙10ml＋50％硫酸镁1.6 ml装入输液袋中(A液部分)与5%碳酸氢钠250 ml（B液部分）用同一通道同步输入，但B液不能直接加入A液，以免离子沉淀。最终的离子浓度分别为：Na＋　143　mmol／L，Cl－ 112 mmol／L，HCO3－34.8　mmol／L，Ca2＋2.11　mmol／L，Mg2＋1.56　mmol／L，葡萄糖65.0 mmol／L，根据需要加入10%KCl。碳酸氢钠在整个治疗过程中均衡补充使酸中毒逐渐纠正。超滤液以用过的输液袋(无菌)收集，置换液和超滤液量均以婴儿秤进行计量，以保证出入平衡［7］。
9．1．5　置换液输入方法　置换液输入途径有前、后稀释法两种。目前多采用前稀释法。后稀释法虽有节省置换液用量、血液与滤过液溶质的浓度

基本相同等优点，但当红细胞压积大于45%时不能采用，且易发生凝血。前稀释法滤过液中溶质浓度虽低于血浆，但其超滤量大，足以弥补。此外，前稀释法肝素用量小，出血发生率低，滤器使用时间显著延长。