高师培训教案-急性心梗

教案

冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary Atherosclerotic Heart Disease

急性心肌梗塞Acute Myocardial Infarction

定义：冠状动脉急性闭塞，血流中断，引起局部心肌的缺血性坏死。

一、原因：加重缺血致心肌梗塞。

（一）冠状动脉完全闭塞

病变血管粥样斑块或膜下出血，管腔血栓形成或动脉持久性痉挛，使管腔发生完全的闭塞。

（二）心排血量骤降

休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降，冠状动脉灌流量严重不足。

（三）心肌需氧需血量猛增

重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时。

心肌梗塞往往发生于饱餐（尤其是进食大量脂肪）后，安静睡眠时，或用力大便后。二、临床表现

（一）梗塞先兆

前驱症状：

多数病人于发病前数日可有，如原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。

有或无心绞痛史而突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重律失常者，应及时进行心电图检查。

（二）症状

1．疼痛为最突出的症状。

发作多无明显诱因，且常发作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天，用硝酸甘油无效。病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。

少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。

有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。多见于年老患者。部位病人疼痛可放射至下颌、咽部、颈项及背部上方。

2．休克

20％病人可伴有休克，多在起病后数小时至1周发生。

病人面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷，脉搏细弱，血压下降，甚至昏厥。

休克发生的主要原因有：心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）其次：剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩；此外：呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。

3．心律失常

约75~95％的病人伴有心律失常

多见于起病1~2周，以24小时最多见。

以室性心律失常最多，如室性早搏，部位病人可出现室性心动过速或心室颤动而猝死。

室性早搏为频发、成对、多源或RonT现象常为心室颤动的先兆。

4．心力衰竭

梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，故在起病最初几天易发生急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。严重者发生急性肺水肿，可有紫绀及咯大量粉红色泡沫样痰。

后期可有右心衰竭。右心室心肌梗塞者在开始即可出现右心衰竭。

５．全身症状

有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天出现，体温一般在38℃左右，很少超过39℃,持续约一周左右。（三）体征

心脏浊音界可轻度至中度增大。

心率多增快，少数也可减慢。

第一心音减弱出现第四心音及舒期奔马律等。

少数病例因心肌梗塞累及心外膜而发生心包摩擦音，多见于发病后1~2天，可持续存在数日。

心力衰竭者两肺可闻及湿罗音。

三、并发症

（一）乳头肌功能失调或断裂发生率较高，见于下壁心肌梗塞。心力衰竭严重，可迅速发生肺水肿在数日死亡。

（二）心脏破裂少见。

（三）栓塞发生率为1－6%，常在起病后1－2周发生。主要为梗塞区心膜附壁血栓的脱落，可出现胸部或其他部位的相应栓塞症状。

（四）心室膨胀瘤发生率在5－20%。

（五）心肌梗塞后综合征发生率约10%，多发生于心肌梗塞后2－4周。表现为发热、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发生。每次发作持续一周左右。发病原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。

四、实验室及其他检查

（一）心电图

特征性改变：宽而深的Q波、ST段抬高呈弓背向上型、T波倒置。

动态性改变

1．超急性期发病数hr，出现异常高大两肢不对称的T波。

2．急性期数hr后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，1－2日出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。

3．亚急性期ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。

4．恢复期数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。

（二）超声心动图

（三）放射性核素检查

（四）血液检查

血象：起病24~48hr后白细胞、中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，ESR增快。

血清酶：肌酸磷酸激酶（CK），特异性较强，其CK－MB更具有特异性敏感

谷草转氨酶（SGOT）乳酸脱氢酶（LDH），其LDH1特异性高

五、治疗

（一）监护和一般治疗

1．监护（CCU）临床上疑为心肌梗塞先兆或急性心肌梗塞者，应密切观察病情变化。24－48小时尤其要密切观察血压、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情况，并应进行心电图监测。

2．休息卧床休息2周，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除思想负担。病情稳定无并发症者，2－3周后可坐起，4－6周后可逐渐下床活动。

3．吸氧最初几日间断或持续通过鼻管、面罩给氧。

4．加强生活护理饮食不宜过饱，少量多餐。以清淡易消化、低钠、低脂不胀气食物为宜，但须给予必需的热量和营养。保持大便通畅，避免用力，便秘者可给缓泻剂。（二）解除疼痛

应尽早解除疼痛，一般可肌注杜冷丁50~100mg，或吗啡5~10mg，必要时，4~6小时可重复一次，有呼吸抑制者禁用吗啡。罂粟硷亦有镇痛作用，也可试用硝酸甘油。（三）再灌注心肌