2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南
慢性阻塞性肺疾病诊治指南二零一七培训课件
粒或气体的慢性炎症反应 泡异常，典型的临床表现为持续
增强有关。
性呼吸系统症状和气流受限。
慢性阻塞性肺疾病诊治指
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© 2014 Global Initiativ南e fo二r C零hro一nic七Obstructive Lung Disease
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定义 (GOLD2017)
最常见的症状： 呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。
危险因素
•吸烟和被动吸烟 •空气污染 •吸水烟、生物燃料 •职业粉尘和化学物质
•宿主因素：遗传异 常、肺部异常发育 和加速老化
肺功能检查
• 吸入支气管扩 • 张剂后， FEV1/FVC<0.70
COPD
Ø 吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加COPD的风险
Ø 咳嗽合并咳痰与轻中度COPD患者死亡率上升相关
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南二零一七
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第二 诊断与评估--诊断
症状
呼吸困难 •进行性加重, •常活动时加重, •持续存在 慢性咳嗽： •间歇性或无症状, •任何类型慢性咳嗽 •咳嗽合并咳痰
慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD):
G lobal Initiative for Chronic O bstructive L ung D isease
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© 2014 Global Initiativ南e fo二r C零hro一nic 七Obstructive Lung Disease
GOLD指南
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诊断和初始评估
• 存在呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰，和/或有危险因素暴露史 的患者，需考虑COPD这一诊断。
• 需通过肺功能检查确诊；吸入支气管扩张剂后， FEV1/FVC<0.70，确认存在持续性气流受限。
• COPD评估的目标是确定气流受限的程度，疾病对患者健 康状况的影响，以及未来事件（例如急性加重，入院或死 亡）的发生风险。
• 1、考虑为COPD的主要指征中增加一项复发性下呼吸道感 染，以及风险因素暴露史中，增加了一项宿主因素如先天 性疾病；
• 2、指南建议采用固定比率值而非LLN作为肺功能结果的标 准；
• 3、倡导在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功 能检查去发现病例，不建议对普通人群进行肺功能筛查。
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• D组患者 推荐起始使用LABA/LAMA联合治疗。
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非药物治疗
• 包括肺康复治疗，运动训练，自我管理教育，终末期和姑 息治疗，营养治疗，疫苗接种，氧疗，通气支持，支气管 镜介入治疗和手术治疗。
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COPD急性加重的管理
• COPD的加重，是呼吸道症状的急性恶化，需要额外的治 疗。
• COPD通常伴随其他慢性疾病，应该给予治疗，因为这些 疾病可以影响死亡率和入院率。
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诊断COPD的路径图
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FEV1和FVC，以及这两个测量值的比率（FEV1 / FVC）
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可考虑为COPD患者的主要指征
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关于诊断部分，GOLD2017进行了如下更新：
• 2017版GOLD 指南指出：肺功能检查、患者症状和急性加重风
2017版COPD诊断、处理
果更为显著。 血液嗜酸性粒细胞计数可做为有症状恶化病史患者COPD急性加重风 险的生物标志物，可以预测ICS对预防急性加重治疗的效果。 嗜酸性粒细胞计数在临床中应用的临界值仍不确定。
新“ABCD”评估工具
旧版ABCD评估工具与新版ABCD评估工具比较
新ABCD评估工具
例如：有两个患者 ，均FEV1 <30％的预计值，CAT评分18，其中一个患者在过 去一年没有加重，而另一个在过去一年有2次加重。 两者在先前的分类方案中均将被分为GOLD D组。 但是按新的方法分组，过去一 年中有2次加重的患者将被标记为GOLD 4级，D组，没有加重的患者为GOLD 4 级，B组。
谢谢
COPD稳定期治疗
COPD稳定期的治疗方案
减少危险因素的暴露 吸烟 室内外空气污染 职业暴露
药物治疗 其它治疗
COPD常用药物
中文名
英文缩写 SAMA SABA
代表药物 异丙托溴铵（爱全乐） 特布他林（博利康尼） 沙丁胺醇（万托林） 布地奈德，氟替卡松 (茚达/福莫/沙美)特罗 信必可，舒利迭 噻托溴铵（思力华） 氨茶碱，多索茶碱 罗氟司特 泼尼松，甲强龙
2017版COPD诊断、处理和预 防全球策略解读
GOLD全球策略发展历程
1998：GOLD （Global Initiative for Chronic Obstructive Disease)成立. 2001： GOLD颁发首部共识报告：慢阻肺全球诊断、管理、防治创议.
2006 年 11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006版，是一次
3. 对呼吸系统症状及未来急性加重风险的评估有助于指导稳定期 COPD 患者药物治疗。新版指南中进一步强调了个体化治疗的 重要性以及药物治疗中的升阶梯和降阶梯治疗。 4. 支气管扩张剂是慢阻肺稳定期治疗的基石用药，LAMA/LABA联 用是B-D组患者的推荐用药；需要特别指出的是新版指南首次 明确指出LAMA预防急性加重优于LABA，并且唯有LAMA是所有分 组患者的首选单药治疗药物。 5. 重新定义了ICS在慢阻肺治疗中的作用，适合以LABA/ICS作为 起始治疗药物的患者限于某些特定亚型的患者人群。
慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南
慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南1 范围本指南规定了慢阻肺的诊断标准、病因病机、证候、治疗方案、预防调护的内容。
本指南适用于慢阻肺中医、中西医结合临床实践。
2 规范性引用文件下列文件对于本指南的应用是必不可少的。
凡是注明日期的引用文件，仅所注明日期的版本适用于本指南。
凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版本）适用于本指南。
《慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略（GOLD）》《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017版）》《中成药临床应用指南•呼吸系统疾病分册（2016版）》《中华人民共和国药典（2015年版）》《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准（2011版）》《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011版）》国际疾病分类标准编码[ICD -10] （1992年，世界卫生组织）3 术语及定义3.1 下列术语和定义适用于本指南慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）慢性阻塞性肺疾病（ICD-10: j44）（简称“慢阻肺”）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致[1]。
4 流行病学特点慢阻肺为全球四大慢性疾病之一，全球患病率约为11.7%[2]，每年死亡约350万人，世界卫生组织预计到2030年全球每年约有超过450万人死于慢阻肺和其相关疾病。
当前我国40岁以上人群患病率为13.7％，有近1亿慢阻肺患者，约占全球发病人数的四分之一[3]，居我国疾病死亡原因的第3位[4]，以伤残调整生命年衡量，其疾病负担已居我国疾病负担第二位[5]。
慢阻肺最常见的症状为咳嗽、咳痰、呼吸困难，在其病程中常出现急性加重，急性加重是促进疾病持续进展、导致额外治疗的主要因素。
慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识2017(更新版)
慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识2017(更新版)他合并症等因素综合考虑，进行严重程度评估。
目前常用的评估工具有COPD评估测试(CAT)、慢阻肺严重程度指数(BODE)、慢阻肺急性加重评估(AECOPD)等。
其中AECOPD评估工具是专门用于评估AECOPD严重程度的，包括呼吸困难程度、痰量和颜色、胸痛、发热、心率和血压等指标。
评估结果可指导治疗方案的选择和调整。
治疗：AECOPD的治疗包括药物治疗和非药物治疗两个方面。
药物治疗包括支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素等。
非药物治疗包括氧疗、呼吸康复、营养支持等。
治疗方案应根据患者的严重程度、病因、并发症等因素进行个体化制定。
在治疗过程中应注意监测患者的病情变化，及时调整治疗方案，以达到最佳治疗效果。
预防：预防AECOPD的关键是控制好慢阻肺的基础病情。
吸烟是慢阻肺的主要危险因素，戒烟是预防AECOPD的首要措施。
此外，避免吸入空气污染物、避免接触过敏原、定期接种流感疫苗等也有助于预防AECOPD的发生。
对于已经发生AECOPD的患者，应尽可能避免再次发生急性加重，定期随访，及时调整治疗方案，避免诱因的再次出现。
在实验室中，我们通过比较检查指标来判断AECOPD的严重程度（见表1）。
通常情况下，AECOPD分为三个级别：轻度、中度和重度。
对于轻度的AECOPD，我们可以单独使用短效支气管扩张剂（SABD）进行治疗。
对于中度的AECOPD，我们可以使用SABD和抗生素，加用或不加用口服糖皮质激素。
对于重度的AECOPD，患者需要住院或急诊、ICU治疗。
重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭。
AECOPD的临床表现具有异质性，因此我们可以根据患者的临床表现来判断其急性加重的严重程度。
目前，我们推荐以下临床分级方法来判断住院AECOPD患者的急性加重严重程度：1.AECOPDⅠ级：患者无呼吸衰竭，呼吸频率为20-30次/min，未应用辅助呼吸肌群，无精神意识状态改变，低氧血症可以通过鼻导管吸氧或文丘里（Venturi）面罩28%-35%浓度吸氧而改善，无PaCO2升高。
20170406COPD 指南更新解读
30%≤FEV1<50%
FEV1<30%
诊断与评估：重新审视FEV1
在整体人群水平
FEV1是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素
•
•
在个体用药方面
FEV1准确性不足（例如，偏差很大），并不能单独用于指导慢阻肺治 疗，不能预测慢阻肺患者的急性加重和死亡 注：有些患者的FEV1低，但没有急性加重，未来风险低
稳定期抗炎药物应用推荐
ICS
• ICS联合LABA改善有急性加重和中重度慢阻肺患者的肺功能、健康状态，
减少急性加重的作用优于单药（Evidence A）。 • 规律应用ICS增加肺炎风险，尤其在重度患者中（Evidence A）。 • ICS/LAMA/LABA三联治疗改善肺功能、症状和健康状态（Evidence A）和减 少急性加重（Evidence B）优于ICS/LABA或LAMA单药。
慢阻肺的主要危险因素是吸烟，但是其它环境因素暴 露也可能有一定作用，例如生物燃料暴露和空气污染。
除了环境暴露，患者因素也会让个体易于发生慢阻肺。 这些因素包括基因异常、肺部发育异常和加速老化。
Chapter2 Diagnosis and Initial Assessment 诊断与评估
肺功能检测：在慢阻肺中的作用
诊断 评估气流受限的严重程度（预后） 随访评估 治疗策略
改变药物（？） 考虑其它诊断
非药物治疗（例如介入治疗）
发现肺功能快速下降
慢阻肺气流受限严重程度的分类
GOLD类别 GOLD1 GOLD2
严重程度
轻度 中度 重度
很严重
FEV1预测值% FEV1≥80% 50%≤FEV1<80%
慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017-PPT精品文档
常、肺部异常发育 和加速老化
COPD
Ø 吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加COPD的风险 Ø 咳嗽合并咳痰与轻中度COPD患者死亡率上升相关
2017 GOLD
鉴别诊断
慢阻肺
中年后起病
哮 喘
青少年发病(常在儿童期)
症状缓慢进展 活动后呼吸困难
长期吸烟史 持续气流受限
每日症状变化大 常在夜间或者清晨出现症状 可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹
一、COPD的定义和概述
--定义(GOLD2019)
GOLD2019是一种可预防 GOLD 2019 将 COPD 定义为一 和治疗的常见疾病，以渐 种常见、可预防、可治疗的疾病。 进性持续气流受限为特征，COPD 主要是因为显著暴露于有 通常与气道或肺对有毒颗 毒颗粒或气体导致气道和/或肺 粒或气体的慢性炎症反应 泡异常，典型的临床表现为持续 性呼吸系统症状和气流受限。 增强有关。
(C) (A)
CAT<10
(D) (B)
CAT ≥ 10
2
1
分 类
> 1 次导 致住院的急 每 年高 性加重 急 性危 加 1次（未 重因 导致住院） 次素 数 ( )
心血管事件
Fabbri LM, Luppi F, Beghe B, and Rabe KF - Eur Respir J 2019;31:204-212
中老年患者，若有吸烟嗜好，出现咳嗽 、痰多、气促症状时、需怀疑COPD可 能
有吸烟嗜好者 咳嗽、咳痰 上楼梯时气促 明显
COPD病因、病生、病理
GOLD 的目标
提高医疗工作者、医疗机构及公共对COPD的认
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知
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提高诊断、管理及预防 减少发病和死亡 促进科研
COPD诊治策略2017
入住ICU标准
• 重度呼吸困难，初始治疗反应欠佳 • 精神状态改变（神志错乱、昏睡、昏迷等） • 低氧血症持续或恶化（PaO2<40mmHg）和 或酸中毒严重或恶化（pH<7.25）,吸氧或无 创通气疗效不佳。 • 需要有创机械通气 • 血流动力学不稳定-需要血管活性药物
无创通气适应症
存在下列之一：
稳定期COPD治疗-支气管扩张剂
吸入用支气管扩张剂是控制COPD症状的核心，通常规 律用药（A类证据） 规律和按需使用SABA或SAMA缓解症状，改善肺功能 （A类证据） 在缓解症状或改善肺功能方面，SABA与SAMA联合优 于其中一种单一药物（A类证据） LABA和LAMA联合显著缓解呼吸困难、改善肺功能和 健康状况，减少急性加重（A类证据） 同LABA相比 ，LAMA能更好地减少急性加重（A类证 据） 、减少住院（B类证据）
稳定期COPD治疗-激素
• 吸入激素
– 在改善肺功能和健康状况、减少中重度COPD急性加重方面， ICS/LABA优于ICS或LABA （A类证据） – 规律吸入激素增加罹患肺炎风险，尤其是危重病人（A类证据） – 同ICS/LABA或LAMA相比，ICS/LABA/LAMA三联药物更好地 缓解症状、改善肺功能和健康状况（A类证据） 、减少急性加 重（B类证据） 。
COPD急性加重
• 定义：呼吸道症状加重并导致治疗改变。 • 分类：
– 轻度：只用SABA、SAMA – 中度：SABA、SAMA、抗生素和或口服激素 – 重度：需看急诊或住院。
COPD住院标准
• 出现下列重症：静息性呼吸困难突然加重、 呼吸频率加快、氧饱和度下降、意识模糊、 嗜睡 • 急性呼吸衰竭 • 出现新的体征（紫绀、外周水肿） • 急性加重后初始治疗失败 • 出现严重并发症（如心衰、心律失常等） • 家庭支持不足
慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略（2017_GOLD报告）解读
㊃诊治指南㊃D O I :10.3760/c m a .j .i s s n .1673-436X.2017.01.002作者单位:100730中国医学科学院北京协和医院呼吸内科通信作者:蔡柏蔷,E m a i l :c a i b q2009@h o t m a i l .c o m 慢性阻塞性肺疾病诊断㊁处理和预防全球策略(2017G O L D 报告)解读蔡柏蔷自从2001年慢性阻塞性肺疾病全球倡议(G O L D )颁布第1版慢性阻塞性肺疾病诊断㊁处理和预防全球策略(简称慢阻肺全球策略),至今已整整16年了,16年中慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺,C O P D )的临床研究取得了相当大的进展㊂2016年11月16日(世界慢阻肺日),在美国费城举办的G O L D C O P D C a r e 年会上,颁布了 G l o b a l s t r a t e g y f o r t h e d i a g n o s i s ,m a n a g e m e n t ,a n d p r e v e n t i o n o f c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r yd i se a s e (2017G O L D R e p o r t ) (简称2017G O L D 报告)[1]㊂这是在原有慢阻肺全球策略的基础上,根据慢阻肺研究的最新进展,G O L D 发表关于慢阻肺的最新报告㊂一㊁2017G O L D 报告出台的背景解读2017G O L D 报告前,首先需澄清3个基本概念㊂(1)G O L D :G O L D 是英文 G l o b a lI n i t i a t i v ef o r C h r o n i c O b s t r u c t i v e L u n g D i s e a s e 的缩写,G O L D 是一个组织机构,于1998年成立,译为 慢性阻塞性肺疾病全球倡议 ㊂(2) 慢阻肺全球策略 即:G l o b a ls t r a t e g y fo rt h e d i a g n o s i s ,m a n a ge m e n t ,a n d p r e v e n t i o n of c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y di s e a s e ,则是G O L D 发布的报告㊂(3)G O L D 发布的策略性报告不是指南:G O L D 主任委员一再声明, G O L D 策略性报告不是临床指南 ㊂G O L D 不可能为发展中国家,如同北美和欧洲那样颁布统一的指南㊂各国应该按照G O L D 提供的基本原理,制订适合本国国情的指南[2]㊂2017G O L D 报告重申:慢阻肺在全世界疾病死亡原因中占据第4位,预计到2020年将成为死亡原因第3位的重大疾病㊂2012年全球有300万人死于慢阻肺,占据全球死亡原因的6%(2013年在中国国内有91万人死于慢阻肺,占全球慢阻肺死亡总人数的31.1%[3])㊂慢阻肺对于公共卫生事业而言,是一种巨大的挑战㊂现在由于暴露于慢阻肺的危险因素仍然在继续增加,并且加上人口老龄化,在未来几十年内,就全球而言慢阻肺的疾病负担将不断增加㊂但是,慢阻肺是可以预防和治疗的㊂1998年美国国立心肺和血液研究所㊁N I H 和WHO 联合发起成立G O L D 这一机构㊂其目的是使社会增加对慢阻肺疾病负担的认识,促进人们对慢阻肺的认知并让卫生机构㊁医保政策增加对慢阻肺的了解㊂另一个重要原因和相关目的是鼓励社会对这一重大疾病的研究投入和改善临床诊治㊂2001年慢阻肺全球策略首次阐述了慢阻肺的诊断㊁处理和预防全球策略㊂这一报告并不是旨在强调教科书上关于慢阻肺的内容,而是概括了这一领域中的当前诊疗状况㊂G O L D 的起草人员是从事慢阻肺研究和临床治疗的专家个人,其内容基于当时获得的慢阻肺最有价值的发病机制和临床资料,以及有益的预防和处理策略㊂对于呼吸内科专科医师和其他临床医师而言,慢阻肺全球策略报告提供了有关慢阻肺的综合资料㊂对于其他相关人员来说,慢阻肺全球策略可以作为资料来源进行信息交流,其中包括执行概要㊁健康保健人员袖珍指南和患者指南㊂2001年G O L D 慢阻肺全球策略发布后不久,G O L D 委员会指定成立了一个科学委员会,以保证慢阻肺全球策略能够汇集发表的研究资料,评估和推荐这些研究结果对于慢阻肺全球策略报告的影响,并且每年在G O L D 网站上对慢阻肺全球策略进行年度更新㊂2003年7月慢阻肺全球策略进行了第1次更新㊂第2次更新是在2004年7月,第3次更新是在2005年7月㊂2005年1月G O L D 科学委员会着手进行慢阻肺全球策略的修订,并于2006年发布更新版,这是慢阻肺全球策略的第1次重大修订㊂2011年9月G O L D 科学委员会研究了多方面的意见,发布了慢阻肺全球策略(2011年更新版),首次提出了慢阻肺综合评估的概念㊂这是慢阻肺全球策略的第2次重大修订㊂2014G O L D慢阻肺全球策略更新版提出了 哮喘-慢阻肺重叠综合征(a s t h m a-C O P Do v e r l a p s y n d r o m e,A C O S) 的基本理论㊂2015G O L D更新版增加了一节附录 A C O S ,A C O S相关资料由G O L D和G I N A科学委员会联合起草㊂2017 G O L D报告未将A C O S相关内容纳入正文,但A C O S全文保留在G O L D网站中㊂2015年1月G O L D科学委员会认识到,自从2011年第2次重大修改至今,慢阻肺的病理生理学㊁诊断㊁评估和治疗已经有相当的进展,可以准备和修订新报告,即2017G O L D报告㊂二㊁2017G O L D报告的重点2017G O L D报告共有6章,保留既往2016 G O L D更新版的框架结构㊂除了第三㊁六章外,每章标题基本相同㊂第三章标题由 治疗观点 改为 支持预防和维持治疗的证据 ,突出了慢阻肺治疗和预防中循证医学的证据㊂第六章由 合并症治疗 改为 慢阻肺和合并症 ㊂各章中新推荐的主要内容如下:1.定义和总论(第一章):慢阻肺的定义重新修订,新定义包括慢阻肺发病时呼吸系统症状的影响和肺组织和气道异常的作用㊂更新慢阻肺的定义,其目的在于认识宿主的重要性㊂本章论述了慢阻肺的病因与宿主因素和环境暴露之间的关系,更新和提出了关于慢阻肺的病理生理的新概念和基本理论㊂慢阻肺的发生和发展是随着时间而改变的,强调了宿主在慢阻肺发生和发展中的作用㊂2.诊断和初始评估(第二章):论述了慢阻肺诊断和评估的新概念㊂慢阻肺的综合评估得以精简,将肺功能分级从综合评估中删除,但肺功能仍然是综合评估的重要内容㊂现在2017G O L D报告提出的A B C D分组,仅根据患者呼吸系统的症状和单独应用急性加重病史进行评估和A B C D分组㊂气流受限的肺功能参数从综合评估中删除,清楚和简明扼要地阐明现行的评估方法㊂这一评估方法在特定时间内根据患者的症状而得到的个体参数,可以进行更为准确的个体化推荐治疗㊂肺功能的作用在整体处理慢阻肺方面已经更新㊂早期G O L D颁布的慢阻肺治疗方案是按照肺功能的分级进行慢阻肺稳定期治疗,以后发现单一的肺功能分级与慢阻肺的病情㊁症状㊁疾病负担和急性加重等方面相关性较差㊂2011G O L D更新版的主要进展是提出了慢阻肺的 A B C D 综合评估,并且根据 A B C D 综合评估系统更新了慢阻肺稳定期的治疗方案㊂但后来也发现 A B C D 综合评估在临床应用中,在预测慢阻肺健康状况和病死率方面,并不优于肺功能分级㊂故在2017 G O L D报告中将肺功能分级从 A B C D 综合评估中删除,并且提出了 A B C D 综合评估新的精简版本㊂3.支持预防和维持治疗的证据(第三章):重点探讨和评估慢阻肺的药物和非药物治疗㊂重新更新了用于慢阻肺稳定期和预防急性加重的各种治疗药物㊂增加了在慢性稳定期患者的肺气肿介入治疗㊁康复㊁长期氧疗以及自我管理㊂增加吸入技术的评价和正规应用,以改善治疗效果㊂增加关于自我管理㊁肺康复㊁整体护理和姑息治疗的证据㊂基于新的信息推荐无创机械通气㊁氧疗和肺减容术㊂4.稳定期慢阻肺的处理(第四章):根据症状评估和未来急性加重风险提出稳定期慢阻肺药物治疗的处理㊂引入更为个体化治疗的临床路径,即药物治疗升级和降级㊂按照A B C D分组,根据第三章中的药物和非药物,图解治疗方案㊂5.慢阻肺急性加重的处理(第五章):论述了慢阻肺急性加重的定义㊁诊断和药物以及非药物治疗㊂根据近年来发表的新文献治疗,提出了慢阻肺急性加重治疗和预防的推荐意见㊂详细介绍出院㊁随诊的标准和整体护理㊂6.慢阻肺和合并症(第六章):详细论述心血管疾病和其他重要合并症的处理策略㊂概括了多种合并症和多种药物疗法㊂需注意,慢阻肺的处理归于3个章节中:稳定期慢阻肺的处理(第四章);慢阻肺急性加重的处理(第五章);慢阻肺和合并症(第六章)包括慢阻肺患者中的合并症处理以及患有合并症患者中的慢阻肺治疗2个方面㊂三㊁慢阻肺的新定义和总论1.慢阻肺的新定义:慢阻肺是一种常见的㊁可以预防和治疗的疾病,其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限,原因是气道和/肺泡异常㊁通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关㊂2017G O L D报告提出的慢阻肺新定义如果与先前的慢阻肺定义相比较,原来旧版本定义中关于 慢性炎症反应的增加 以及 急性加重和合并症 的提法被删除,而增加了 呼吸系统症状 ㊂保留了 气流受限 的论述㊂2.慢阻肺病理生理学的新概念:2017G O L D 报告更新和修改了关于慢阻肺的病理生理的概念和基本理论㊂慢阻肺的发生和发展是随着时间而改变的,强调了宿主对于慢阻肺的发生作用㊂导致慢阻肺气流受限和临床表现的病因学㊁病理生物学和病理学如图1所示㊂图1 慢阻肺气流受限和临床表现的病因学㊁病理生物学和病理学3.慢阻肺发生和发展的宿主因素:慢阻肺的诊断中增加了宿主因素,包括基因因素㊁年龄和性别㊁肺脏生长和发育㊁社会经济地位㊁哮喘和气道高反应性等,慢性支气管炎和复发性下呼吸道感染增加慢阻肺的可能性以及急性加重的风险㊂四㊁诊断和初始评估(一)慢阻肺的诊断 任何患有呼吸困难㊁慢性咳嗽或多痰的患者(表1,图2),并且有暴露于危险因素的病史,在临床上需要考虑慢阻肺的诊断㊂作出慢阻肺的诊断需要进行肺功能检查,吸入支气管扩张剂之后F E V 1/F V C<0.7即明确存在气流受限,因而可诊断慢阻肺㊂表1 考虑慢阻肺诊断的主要关键线索年龄在40岁以上人群,如存在以下情况,应考虑慢阻肺,并进一步进行肺功能检查㊂以下线索并不是诊断慢阻肺所必须的,但如果符合越多,慢阻肺的可能性越大㊂确诊则需有肺功能检查结果㊂呼吸困难㊃进行性加重(逐渐恶化)㊃通常在活动时加重㊃持续存在慢性咳嗽㊃可为间歇性或无咳痰㊃反复发生的喘息慢性咳痰㊃任何类型的慢性咳痰可能提示慢阻肺反复下呼吸道感染危险因素病史㊃宿主因素(例如:基因因素㊁先天性/发育异常等)㊃吸烟(包括当地大众产品)㊃家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘㊃职业粉尘㊁蒸气㊁烟尘㊁气体和其他化学物质慢阻肺的家族史和/或儿童时代的呼吸系统感染图2 慢阻肺的临床诊断路经(二)症状 慢性和进行性呼吸困难是慢阻肺的特征性症状,咳嗽与咳痰存在于多达30%的患者中,当患者出现这些症状时应积极检查寻找潜在的原因,特别是具有慢阻肺危险因素时㊂患者也可能存在显著的气流受限但临床上并没有慢性呼吸困难和/或咳嗽及咳痰,而且反之亦然,即患者有慢性呼吸困难和/或咳嗽及咳痰但并没有显著的气流受限㊂慢阻肺虽然定义为存在气流受限,但是决定患者是否就诊的动机却与患者症状的影响和功能状态有关㊂患者就诊的意图通常与慢性的呼吸系统症状相关或者与急性㊁短暂的呼吸系统症状急性加重相关㊂1.呼吸困难:呼吸困难是慢阻肺的主要症状,也是活动受限和焦虑的主要原因㊂典型的慢阻肺患者将其呼吸困难描述为呼吸费力,胸部沉重或喘息㊂然而,患者描述呼吸困难的术语可能与其个人感受和文化背景相关㊂2.咳嗽:慢性咳嗽通常是慢阻肺的首发症状,患者常常认为与吸烟和环境污染有关㊂最初咳嗽可以是间歇性的,逐渐进展为持续性咳嗽㊂慢性咳嗽可能有痰或无痰㊂在某些情况下,显著的气流受限也可不伴有咳嗽㊂这里需注意慢性咳嗽的其他原因,2017G O L D 报告在正文中已经罗列咳嗽的其他原因㊂3.咳痰:慢阻肺患者通常咳嗽时产生少量的痰液,反复咳痰3个月以上持续2年为慢性支气管炎的经典定义(而无其他原因可以解释这些症状),但该定义并不能反映慢阻肺患者咳痰的所有情况㊂痰的产生通常难以评价,因为患者可能吞咽痰,且受到当地文化和性别差异的影响,此外,痰产生可以是间歇性的,具有周期性的爆发性和散在缓解期㊂咳大量痰的患者也可能有支气管扩张的基础疾病,脓性痰的存在反映了炎症的存在㊂如果出现脓性痰,则需要识别细菌性的急性加重㊂4.喘息和胸闷:喘息和胸闷症状每天变化较大,无喘息或胸闷并不排除慢阻肺的诊断,也不能认为这些症状的存在就是哮喘㊂5.其他特征:疲劳㊁消瘦和厌食等,也是严重和非常严重的慢阻肺患者常见的症状㊂这些症状也可以见于其他疾病,例如:结核病或肺癌,需仔细鉴别㊂部分患者剧烈咳嗽时可出现晕厥,与长期咳嗽时胸内压的迅速增加有关㊂踝部水肿是肺源性心脏病的标志㊂此外,应特别注意抑郁症和焦虑症的存在㊂表2 慢阻肺的鉴别诊断诊断鉴别诊断要点慢阻肺中年发病;症状缓慢进展;长期吸烟史或其他烟尘的暴露史支气管哮喘早年发病(通常在儿童期);每日症状变化快;夜间和清晨症状明显;也可有过敏史㊁鼻炎和/或湿疹;哮喘家族史;合并肥胖症充血性心力衰竭X 线胸片示心脏扩大㊁肺水肿;肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)支气管扩张大量脓痰;常伴有细菌感染;X 线胸片或胸部C T 示支气管扩张㊁支气管管壁增厚结核病所有年龄均可发病;X 线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影;微生物检查可确诊;流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻,且不吸烟;可能有类风湿关节炎病史或急性烟雾接触史;发生在肺或骨髓移植后;胸部C T 在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎主要发生在亚洲患者中;大多数为男性非吸烟患者;几乎所有患者均有慢性鼻窦炎;X 线胸片和高分辨率C T 示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征以上这些要点倾向于相关疾病的临床特点,但并不是特异性的㊂例如:从未吸烟的个人也可以发生慢阻肺(尤其是发展中国家,其他危险因素可能比吸烟更为重要);哮喘可能会发生在成人,甚至老年患者中㊂(三)病史 患者就诊时,应仔细询问病史,了解以下方面:(1)患者暴露的危险因素,如吸烟㊁职业或环境情况;(2)既往病史,包括哮喘㊁过敏㊁鼻窦炎或鼻息肉;童年时呼吸道感染以及其他慢性呼吸道和非呼吸道疾病;(3)慢阻肺或其他慢性呼吸道疾病的家族史;(4)症状发展模式:慢阻肺通常在成人中逐渐发病,大多数患者意识到逐渐加重的呼吸困难,长期和频繁的冬季 感冒;(5)急性加重或既往因呼吸系统疾病住院治疗的病史;(6)合并症,如心脏疾病㊁骨质疏松症㊁肌肉骨骼疾病和恶性肿瘤;(7)疾病对患者生活的影响,包括活动受限㊁抑郁或焦虑;(8)为患者提供社会和家庭支持;(9)降低危险因素的可能性,特别是戒烟㊂(四)肺功能 气流受限的肺功能诊断标准仍然是吸入支气管扩张剂之后的固定比值F E V 1/F V C <0.70㊂这一标准相对简单并有独立的参考价值,已经用于许多临床试验并有确切的推荐证据㊂与采用正常值低限(L L N )肺功能的临界值相比,应用这一固定比值(F E V 1/F V C )的肺功能诊断标准,可能在老年人群中导致较多地诊断慢阻肺㊂因为正常情况下随着年龄的增长,肺容积和气流可能受到影响,从而某些老年人有可能被诊断为轻度的慢阻肺,相反年龄<45岁的成人有可能导致慢阻肺的诊断不足㊂1.推荐肺功能固定比值诊断慢阻肺:L L N 根据不同年龄组健康人群的正态分布得出,其中5%健康人群可能被视为异常㊂目前尚无这2种标准(固定比值和L L N )的对照研究㊂采用固定比值诊断慢阻肺,导致漏诊和过度诊断的风险有限,慢阻肺的诊断同时参考临床症状和危险因素㊂对于繁忙的临床医师,诊断简便和可靠至关重要㊂2017G O L D 报告推荐肺功能固定比值诊断慢阻肺,不主张应用F E V 1/F V CL L N 进行慢阻肺的诊断㊂2.关于慢阻肺的肺功能筛查:普通人群中应用肺功能筛查的作用存在争议㊂2017G O L D 报告认为对于无症状的人群㊁无显著烟草或毒性物质接触史,肺功能筛查可能无指征㊂但对于存在呼吸系统症状或危险因素(如>20包年吸烟史或反复肺部感染)的人群而言,慢阻肺可能性相对较大,肺功能应作为早期发现慢阻肺病例的方法㊂目前尚无资料表明,对无症状的人群进行肺功能筛查能有效地指导治疗,或筛查发现的慢阻肺患者,在出现显著症状前可改善预后㊂应用肺功能筛查,不可能使被发现的未诊断慢阻肺患者从现有治疗中获益㊂G O L D 推荐积极发现慢阻肺病例,即对有症状和/或有危险因素的患者进行肺功能检查,但不对普通无症状的人群进行肺功能筛查㊂(五)慢阻肺的鉴别诊断 大部分慢阻肺患者的鉴别诊断较为明确(表2)㊂但是,某些慢性哮喘患者,应用目前的影像学和生理学检查技术,不可能与慢阻肺进行鉴别诊断㊂这些患者可能是哮喘和慢阻肺并存㊂A C O S 的诊断代表常见疾病的重叠,造成慢性的气流受限,而不是一个特异的综合征㊂A C O S 的详细资料请参阅G O L D 网站(h t t p ://w w w.g o l d c o p d .o r g )的附录㊂(六)慢阻肺综合评估 慢阻肺综合评估的目的是测定气流受限的水平,对患者健康状态的影响以及未来的危险因素(例如:急性加重,住院或死亡)㊂归根结底,是为了指导治疗㊂故慢阻肺综合评估必须分别考虑疾病的以下几个方面:肺功能异常的存在和严重程度;患者症状现有状况和程度;急性加重的病史和未来的风险;存在的合并症㊂1.气流受限的严重程度分级:见表3㊂表3 慢阻肺患者气流受限分级(吸入支气管舒张剂后的F E V 1)患者肺功能F E V 1/F V C <0.70:G O L D1:轻度F E V 1ȡ80%预计值G O L D2:中度50%ɤF E V 1<80%预计值G O L D3:重度30%ɤF E V 1<50%预计值G O L D4:非常重度F E V 1<30%预计值2.评估症状:评估症状采用改良英国M R C呼吸困难指数(mM R C )或慢阻肺评估测试(C O P Da s s e s s m e n t t e s t ,C A T )㊂当前已经有数种评估慢阻肺症状的问卷㊂2017G O L D 报告推荐mM R C (表4)或者C A T 问卷进行评估㊂C A T 包括8个常见临床问题,以评估慢阻肺患者的健康损害㊂评分范围0~40分,C A T 与圣㊃乔治呼吸问卷相关性很好,其可靠性和反应性均较满意㊂请参见网站(h t t p://w w w.c a t e s t o n l i n e .o r g)㊂表4 改良英国M R C 呼吸困难指数a (mM R C )mM R C 评估呼吸困难严重程度:mM R C 分级0仅在剧烈运动时出现呼吸困难mM R C 分级1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短mM R C 分级2由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mM R C 分级3在平地行走100m 左右或数分钟后需要停下来喘气mM R C 分级4因严重呼吸困难以至于不能离开家,或在穿衣服㊁脱衣服时出现呼吸困难注:a 为F l e t c h e rC M.B M J 1960;2:1662.3.急性加重风险的评估:频发急性加重(定义为每年2次或2次以上的急性加重)的最佳预测指标是早期治疗过程的病史㊂此外,气流受限的恶化伴有急性加重可能性的增加㊂急性加重住院常常提示预后较差和病死率的增加㊂肺功能分级的严重程度与急性加重风险和死亡存在显著的相关性㊂但是,F E V 1本身缺乏足够的准确性在临床上用于预测慢阻肺患者的急性加重和死亡㊂周围血嗜酸粒细胞计数在慢阻肺急性加重时的临床研究表明:血嗜酸粒细胞较高的慢阻肺患者治疗时如单独应用长效β2受体激动剂(L A B A ),未用吸入糖皮质激素(I C S ),可能增加急性加重风险㊂其次,嗜酸粒细胞较高的慢阻肺患者治疗时如应用I C S /L A B A ,比单独应用L A B A 疗效更佳㊂提示血嗜酸粒细胞对于有急性加重风险的患者而言,是一项急性加重的生物标志物㊂血嗜酸粒细胞可预测I C S 对急性加重的预防作用㊂血嗜酸粒细胞的升高,增加了急性加重的频率㊂需要进一步研究血嗜酸粒细胞预测I C S 疗效的血嗜酸粒细胞计数的临界值㊂4.合并症评估:慢阻肺患者常常伴有合并症,包括心血管疾病㊁骨质疏松㊁焦虑和抑郁㊁肺癌㊁感染㊁代谢综合征和糖尿病等㊂最常见的合并症是心血管疾病㊁抑郁和骨质疏松㊂这些合并症可发生在轻度㊁中度㊁重度和严重气流受限的患者中,并且分别影响患者的住院和死亡,应该努力发现患者的合并症并给予适当的治疗㊂5.精简的A B C D 综合评估:2011G O L D 更新版综合症状评估和肺功能分级和/或急性加重风险,提出 A B C D 分组,能够更好地了解慢阻肺患者的病情㊂从早期G O L D 版本的单一肺功能分级系统迈出重大一步㊂但是,2011G O L D 更新版综合评估存在一定的局限性㊂首先,A B C D 评估工具在预测病死率和慢阻肺患者的重要健康预后方面,并不优于肺功能分级㊂其次, D 组预后可以应用2个参数进行判断:肺功能和/或急性加重病史,容易造成混淆㊂为避免这些问题,同时保持一致性和简化评估方式,2017G O L D 报告提出简化A B C D 评估工具㊂新评估工具将肺功能从 A B C D 评估中删除㊂由于治疗的需要,A B C D 分组仅仅从患者症状和急性加重病史中获得㊂肺功能结合患者症状和急性加重病史,仍然是诊断㊁预后和考虑治疗途径的重要工具㊂新评估途径如图3所示㊂在精简的评估程序中,患者首先需要进行肺功能检查以明确气流受限的严重程度(即肺功能分级)㊂随即应用mM R C 呼吸困难问卷或者使用注:G O L D为慢性阻塞性肺疾病全球倡议;mM R C为改良英国M R C呼吸困难指数;C A T为C O P D评估测试图3精简的A B C D评估工具C A T进行症状评估测试,最后记录急性加重病史(包括以前的急性加重住院史)㊂气流受限严重程度以肺功能分级(G O L D1~G O L D4)表示,而A 组~D组提示症状负荷和急性加重的风险用于指导治疗㊂在某些特殊情况下,例如住院期间或者急症室治疗,临床医师可以根据症状和急性加重病史,而不使用肺功能检查数据,使用修订后的A B CD 综合评估进行初始治疗㊂精简的A B C D评估工具与旧版慢阻肺综合评估的差异可以举例如下:2例慢阻肺病例F E V1< 30%预计值,C A T评分为18;其中1例慢阻肺患者过去1年中无急性加重,而另外1例患者过去1年中有3次急性加重㊂如按照以前的综合评估方法,2例病例都评为G O L D D级㊂而按照新版精简的A B C D评估方法,有3次急性加重的病例评为G O L D肺功能4级,D组;而另外1例没有急性加重的病例,则评为G O L D肺功能4级,B组㊂需要注意的是,如果气流受限的水平与患者症状的感知之间存在显著的差异,则需要进行更为详细的检查以了解患者的肺部情况,例如:全套肺功能检查㊁胸部C T和/或对影响症状的合并症进行检查(缺血性心脏病)㊂五㊁慢阻肺稳定期的药物治疗慢阻肺药物治疗的目的是减轻症状㊁减少急性加重的发生频率和严重程度,改善运动耐力及健康状况㊂迄今为止,尚无临床研究的证据表明,现有的药物治疗能够缓解慢阻肺肺功能长期下降的趋势㊂常用的慢阻肺稳定期治疗药物分类见表5㊂根据症状的严重程度㊁气流受限以及急性加重的差异,每例患者的治疗应该个体化㊂(一)慢阻肺稳定期治疗药物的增减2017G O L D 报告对原来的 慢阻肺治疗常用药物的类型和经典剂量 表格进行删改:(1)L A B A中,删除妥洛特罗(T u l o b u t e r o l) 一种经皮贴剂;(2)I C S 中,3种吸入制剂全部删除,包括倍氯米松(B e c l o m e t h a s o n e)㊁布地奈德(B u d e s o n i d e)和氟替卡松(F l u t i c a s o n e);(3)全身糖皮质激素中,2种药物全部删除,泼尼松(P r e d n i s o n e)和甲基泼尼松龙(M e t h y l p r e d n i s o l o n e);(4)增加一种L A B A和长效抗胆碱能药物联合制剂,福莫特罗/格隆溴铵;(5)吸入药物的装置新型化,吸入剂量多样化㊂(二)支气管扩张剂支气管扩张剂是用来改善肺功能F E V1或改善其他肺功能参数的药物,其主要是通过改变气道平滑肌的张力以扩张支气管,而不是改善肺弹性回缩力㊂支气管扩张剂可以在休息和运动时改善肺的排空,减少肺动态充气过度㊂但有时这些改善难以从肺功能F E V1的改变中获得预期疗效的信息,尤其是在重症和严重慢阻肺患者中㊂临床上可用F E V1作为衡量支气管扩张剂药效的指标,各类支气管扩张药物的剂量-反应曲线显得相对比较平坦㊂急性加重期增加β2激动剂或抗。
重磅!GOLD 2017慢阻肺指南超全解析!
重磅！GOLD 2017慢阻肺指南超全解析！近日，2017年慢性阻塞性肺病全球倡议（GOLD指南）新鲜出炉。
指南较2016版本有何重要更新？这篇最新指南解读超值得收藏！慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）自2001 年发布第一版《慢阻肺诊断治疗和预防的全球策略》以来，在2006 年和2011 年又先后发布修订版，近几年每年均会发布更新版。
近期，GOLD2017发布，不知各位同仁有无同感，2016指南还在手中烫手的很，2017指南就已新鲜出炉，不禁让人感叹，世上有走不完的路，读不完的“指南”，学无止境。
接下来，我们来看一看2017版GOLD中诊断和评估部分有哪些更新之处。
（一）COPD诊断任何有呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰以及COPD 风险因素暴露史的患者，都应考虑为COPD 的诊断。
肺功能检查是确诊COPD 的必备条件；使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC确定存在持续性气流阻塞，由此结合具有相应症状和暴露于有害物质等风险因素者可诊断为COPD。
指南给出了诊断COPD的路径图：可考虑为COPD患者的主要指征：（点击图片可放大查看）症状慢性和进行性呼吸困难是COPD的特征性症状，咳嗽与咳痰存在于高达30％的患者中，当患者提出这些症状时应积极检查寻找潜在的原因，特别是那些具有COPD危险因素者。
1、呼吸困难呼吸困难是COPD的主要症状，也是活动受限和焦虑的主要原因。
典型的COPD患者将其呼吸困难描述为呼吸费力，胸部沉重或喘息。
2、咳嗽慢性咳嗽通常是COPD的第一症状，最初咳嗽可以是间歇性的且干咳，逐渐进展为持续性咳嗽。
在某些情况下，显著的气流受限也可不伴有咳嗽。
3、咳痰COPD患者通常在咳嗽时产生少量的痰液，反复咳痰3个月以上持续2年被认为是慢性支气管炎的经典定义，但该定义并不能反应发生在COPD患者咳痰的全部患者。
痰的产生通常难以评价，因为患者可能吞咽痰，且受到重大文化和性别差异，此外，痰产生可以是间歇性的，具有周期性的爆发性和散在缓解期。
2017GOLD指南最全解析（评估篇）
2017GOLD指南最全解析（评估篇）2017 版 GOLD 指南评估章节的各项重⼤更新，作为呼吸科临床医⽣的你，必须了解！授课⽼师：⼭东⼤学附属省⽴医院呼吸科张嵩整理：kuku兜来源：医学界呼吸频道编者按2016年11⽉，2017版《慢性阻塞性肺病全球倡议解读（GOLD）》（后称指南）发布，指南在各个章节均有不同程度的更新。
在指南中，6个章节的更新要点总结如下：（点击可查看⼤图）在上⼀期2017版GOLD指南学习中，张嵩⽼师详细解读了慢阻肺诊断的指南更新要点（详情可点击阅读原⽂学习）。
今天，我们继续来探讨指南中关于慢阻肺评估的更新内容。
本⽂共2608字，建议阅读时间6分钟关于COPD的评估COPD的评估在诊断和治疗中发挥着重要作⽤，COPD评估的⽬标是确定⽓流受限的⽔平。
⽓流受限⽔平直接影响着患者的健康状况和未来事件的风险（例如加重，住院或死亡等），正确评估有利于引导治疗。
评估时必须考虑到以下⼏⽅⾯：1.肺功能异常的存在和严重程度2.患者症状的当前性质和程度3.恶化病史和未来风险4.合并症评估GOLD⽓流受限严重程度分级依然沿⽤下表⽅法：关于评分⽅法改良的英国医学委员会量表（ mMRC）仅⽤于评估呼吸困难。
然⽽，现在学者逐渐认识到，COPD对患者的影响除了呼吸困难之外仍存在其他因素。
因此，采⽤CAT评分或CCQ问卷对症状进⾏全⾯评估是更恰当的选择。
mMRC评分表（点击图⽚可放⼤查看）COPD评估测试（CAT评分）是⼀个含有8个项⽬的⼀维测量的针对COPD健康受损情况的评分，它被开发⽤于全世界，分数范围从0-40，与SGRQ密切相关，并已被⼴泛记录在许多出版物。
CAT评分表（点击图⽚可放⼤查看）关于阈值的选择，2017版GOLD指南中也有了明确说明，如采⽤圣乔治呼吸问卷（SGRQ）。
指南建议将 SGRQ评分≥25的症状评分⽤作COPD考虑的阈值，如采⽤CAT评分，等效切点为10分。
对于mMRC的截点，并不能计算等价的mMRC截点，因为简单的⽓促分割点不能等同于综合症状评分的截点。
慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南
慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南1 范围本指南规定了慢阻肺的诊断标准、病因病机、证候、治疗方案、预防调护的内容。
本指南适用于慢阻肺中医、中西医结合临床实践。
2 规范性引用文件下列文件对于本指南的应用是必不可少的。
凡是注明日期的引用文件，仅所注明日期的版本适用于本指南。
凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版本）适用于本指南。
《慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略（GOLD）》《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017版）》《中成药临床应用指南•呼吸系统疾病分册（2016版）》《中华人民共和国药典（2015年版）》《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准（2011版）》《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011版）》国际疾病分类标准编码[ICD -10] （1992年，世界卫生组织）3 术语及定义3.1 下列术语和定义适用于本指南慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）慢性阻塞性肺疾病（ICD-10: j44）（简称“慢阻肺”）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致[1]。
4 流行病学特点慢阻肺为全球四大慢性疾病之一，全球患病率约为11.7%[2]，每年死亡约350万人，世界卫生组织预计到2030年全球每年约有超过450万人死于慢阻肺和其相关疾病。
当前我国40岁以上人群患病率为13.7％，有近1亿慢阻肺患者，约占全球发病人数的四分之一[3]，居我国疾病死亡原因的第3位[4]，以伤残调整生命年衡量，其疾病负担已居我国疾病负担第二位[5]。
慢阻肺最常见的症状为咳嗽、咳痰、呼吸困难，在其病程中常出现急性加重，急性加重是促进疾病持续进展、导致额外治疗的主要因素。
慢性阻塞性肺疾病临床路径(2017)
慢性阻塞性肺疾病临床路径
一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001或J44.101）
（二）诊断依据。
1.
2.
3.
根据
1.
2.
3.抗生素；
4.呼吸支持。
（四）标准住院日为10-22天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合慢性阻塞性肺疾病疾病编码（ICD10J44.101或
ICD10J44.001）；
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院1-3天检查项目：
1．必需的检查项目：
（1）血、尿、便常规；
（2）、（3
（4
2
（1
（2
（3
（4
1.评估病情严重程度；
2.控制性氧疗；
3.抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素治疗；
4.机械通气（病情需要时）；
5.其他治疗措施。
（八）出院标准。
1.吸入支气管舒张剂不超过4h一次；
2.患者能进食和睡眠，睡眠不因呼吸困难而唤醒；
3.患者能在室内活动；
4.低氧血症稳定，高碳酸血症得到改善或稳定，动脉血气稳定12-24h；
5.患者临床稳定12-24h；
1.
2.
3.
4.影响
5
）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-22天。
2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南
2017 慢性阻塞性肺疾病诊治指南慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）慢性阻塞性肺疾病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) 是一种呼吸系统疾病。
COPD 主要由吸烟或长期暴露于空气污染物导致，其中最常见的原因是吸烟。
COPD 是一种慢性疾病，其特征是气流受限，呼吸困难和咳嗽等症状。
随着病情恶化，COPD 可能会导致生活质量下降，并增加死亡风险。
因此，早期诊断、早期治疗和预防措施非常重要。
COPD 的分类和诊断COPD 分为轻度、中度、重度和极重度四个阶段。
COPD 的诊断需要根据以下标准进行：1.患者有慢性咳嗽、痰，或者吸烟或长期暴露于空气污染物；2.患者有气流受限：呼气流量低于预计值的70％，病理生理学证据表明存在慢性气流受限。
COPD 的治疗治疗主要包括药物治疗、康复治疗和手术治疗等。
1.药物治疗：药物治疗主要包括可吸入类固醇和长效β2拮抗剂等。
这些药物通常用于中度至重度 COPD 患者，能够减轻症状和改善生活质量。
2.康复治疗：康复治疗主要包括肺功能锻炼、减轻呼吸困难和改善运动能力等。
3.手术治疗：手术治疗，包括肺移植、肺减容和肺气胸等，适用于COPD 最严重的患者。
预防措施对于那些没有患过 COPD 的人们，预防措施非常重要。
以下是几个重要的预防措施：1.放弃吸烟以及避免吸二手烟；2.避免暴露在空气污染物中；3.积极锻炼身体，增强身体机能。
COPD 是一种严重的慢性疾病，预防和早期诊断是非常重要的。
通过药物治疗、康复治疗和手术治疗等多种方法，能够有效地控制病情，改善生活质量。
同时，预防措施的重要性也不能忽视。
如果您有 COPD 相关症状，应该及时就医，尽早治疗。
慢性阻塞性肺疾病诊治指南之欧阳家百创编
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全世界范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。
2017 版 GOLD 指南现已推出，本文将简析其关键点：COPD 定义1. GOLD 2017 将 COPD 定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病。
COPD 主要是因为显著暴露于有毒颗粒或气体导致气道和/或肺泡异常，典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。
2. COPD 最常见的呼吸系统症状包括：呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。
但这些症状常被患者忽视。
3. COPD 最主要的危险因素是吸烟，但是其他环境暴露因素也与 COPD 的起病和发展密切相关，如：生物燃料暴露和空气污染。
宿主因素在 COPD 进展过程中也起着重要的作用，包括：遗传异常、肺部异常发育和加速老化。
4. COPD 患者常会出现呼吸系统症状的急性恶性，称为急性加重。
5. 大多数 COPD 患者常合并慢性疾病，这也增加了 COPD 患者的发病率和死亡率。
COPD 诊断和初步评估1. 任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、合并 COPD 危险因素的患者都应考虑 COPD 可能。
2. 只有通过肺功能检测方能对 COPD 进行明确诊断。
肺功能检查发现：使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.70，则提示存在持续性气流受限。
3. COPD 评估的目的是明确气流受限的程度、疾病对患者的影响程度和未来的危险因素（如：急性加重、住院或死亡），以此来指导治疗。
4. COPD 患者常合并慢性疾病，包括：心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑和肺癌。
应明确 COPD 患者有无合并症并积极加以治疗。
因为合并症是影响 COPD 患者死亡和住院的独立危险因素。
5. GOLD 2017 指出，对于个体 COPD 患者，FEV1 在判断疾病严重程度及指导治疗方面的准确性较差。
GOLD 2017 根据患者呼吸系统症状及急性加重病史对 ABCD 评估工具做了新的调整，以指导 COPD 治疗。
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慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全世界范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。
2017 版GOLD 指南现已推出，本文将简析其关键点：
COPD 定义
1. GOLD 2017 将COPD 定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病。
COPD 主要是因为显著暴露于有毒颗粒或气体导致气道和/或肺泡异常，典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。
2. COPD 最常见的呼吸系统症状包括：呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。
但这些症状常被患者忽视。
3. COPD 最主要的危险因素是吸烟，但是其他环境暴露因素也与COPD 的起病和发展密切相关，如：生物燃料暴露和空气污染。
宿主因素在COPD 进展过程中也起着重要的作用，包括：遗传异常、肺部异常发育和加速老化。
4. COPD 患者常会出现呼吸系统症状的急性恶性，称为急性加重。
5. 大多数COPD 患者常合并慢性疾病，这也增加了COPD 患者的发病率和死亡率。
COPD 诊断和初步评估
1. 任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、合并COPD 危险因素的患者都应考虑COPD 可能。
2. 只有通过肺功能检测方能对COPD 进行明确诊断。
肺功能检查发现：使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.70，则提示存在持续性气流受限。
3. COPD 评估的目的是明确气流受限的程度、疾病对患者的影响程度和未来的危险因素（如：急性加重、住院或死亡），以此来指导治疗。
4. COPD 患者常合并慢性疾病，包括：心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑和肺癌。
应明确COPD 患者有无合并症并积极加以治疗。
因为合并症是影响COPD 患者死亡和住院的独立危险因素。
5. GOLD 2017 指出，对于个体COPD 患者，FEV1 在判断疾病严重程度及指导治疗方面的准确性较差。
GOLD 2017 根据患者呼吸系统症状及急性加重病史对ABCD 评估工具做了新的调整，以指导COPD 治疗。
COPD 预防和维持治疗
1. 吸烟是COPD 预防的关键。
药物和尼古丁替代治疗可有效增加长期戒烟率。
2. 目前，尚不能确定电子香烟在戒烟上的有效性和安全性。
3. 药物治疗可减少COPD 症状、发生频率和急性加重严重程度，改善健康状态和运动耐量。
4. COPD 患者的药物治疗方案应根据患者症状的严重程度、急性加重风险、副作用、合并症、药物可行性及费用、药物治疗反应进行个性化制定。
5. 需定期评估患者使用吸入药物技巧。
6. 使用流感疫苗可降低下呼吸道感染发病率。
7. 肺康复治疗可改善呼吸系统症状、生活质量、体力活动和对日常活动的参与度。
8. 对于合并重症静息性低氧血症的患者，长期氧疗可改善生存率。
9. 对于稳定期COPD 患者，若合并静息或劳力后中度氧饱和度下降，不应常规给予长期氧疗。
但是对于补充氧疗，应根据患者个体情况制定个性化方案。
10. 对于合并慢性高碳酸血症、曾因急性呼吸衰竭住院治疗的COPD 患者，长期无创通气可降低死亡率，预防再入院风险。
11. 对于重症肺气肿、积极治疗无效患者，可考虑接受外科手术或纤支镜介入治疗。
12. 对于晚期COPD 患者，姑息治疗可有效控制症状。
稳定期COPD 患者治疗
1. 稳定期COPD 患者治疗方案的制定，应根据患者的临床症状和未来急性加重危险因素来决定。
2. 应建议所有吸烟患者戒烟。
3. 主要的治疗目标是减少呼吸系统症状和未来急性加重风险。
4. 稳定期COPD 患者的治疗方法并不局限于药物治疗，也可联用非药物疗治疗。
COPD 急性加重管理
1. COPD 急性加重是指：呼吸系统症状的急性恶化，需要额外治疗。
2. COPD 急性加重可由多种原因所导致，最常见的是呼吸道感染。
3. COPD 急性加重的治疗目标是：尽可能降低急性加重的不良影响，避免后续不良事件的发生。
4. 对于COPD 急性加重，首选短效吸入β2受体激动剂，可联合使用短效抗胆碱能药物。
5. 维持治疗首选长效支气管扩张剂，应在出院前尽早开始使用。
6. 全身激素治疗可改善肺功能（FEV1）、氧合，缩短短期康复时间和住院时间。
全身激素使用时间不应长于5~7 天。
7. 使用抗生素可缩短康复时间、降低早期复发风险、减少治疗失败率和住院时间。
抗生素使用时间应为5~7 天。
8. 鉴于甲基黄嘌呤的副作用，不推荐使用。
9. 无创机械通气治疗是急性呼吸衰竭COPD 患者（无机械通气禁忌症）的首选通气模式。
无创机械通气治疗可改善气体交换、减少呼吸功、降低插管风险、减少住院时间、改善生存率。
10. COPD 急性加重后，应采取积极治疗措施避免将来再次出现COPD 急性加重。
COPD 与合并症
1. COPD 患者往往存在合并症，合并症会对疾病病程产生显著影响。
2. 一般情况下，合并症的存在与否不应改变COPD 治疗。
合并症本身也应给予积极治疗。
3. 肺癌是COPD 患者常见合并症，也是主要的死亡原因。
4. 心血管疾病是COPD 患者常见和重要的合并症。
5. 骨质疏松和抑郁/焦虑也是COPD 患者常见和重要的合并症，但是这些疾病常被漏诊。
这些合并症会使患者健康状况变差，使疾病病情恶化。
6. 胃食管反流病（GERD）会导致COPD 急性加重风险增高和健康状况的恶化。
7. 当COPD 是患者多重病症之一时，应尽可能简化治疗、减少用药。