医疗机构应建立清晰、详实、完整之病历
医疗机构病历管理规定2023年版
医疗机构病历管理规定2023年版一、绪论医疗机构病历是记录患者就诊过程的重要文书，对于医疗工作的连续性、患者诊疗效果的评价以及医学研究具有重要意义。
为了规范医疗机构病历管理工作，提高病历质量，保障患者权益和医疗安全，特制定本规定。
二、病历管理的基本要求1. 编制病历（1）医疗机构应当为每一位患者编制病历。
病历必须真实、准确、完整地记录患者主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程、用药情况、医嘱等内容。
（2）病历应当采用规范的书写格式，包括横线划横、关键词下笔画线、日期时间必须清晰等要求。
（3）对于特殊患者，如未成年人、孕产妇、老年人等，病历中应当有针对性地记录相关信息，包括家庭情况、社会心理因素等。
2. 病历保存（1）医疗机构应当建立完善的病历保存和管理制度，确保病历的安全可靠。
（2）病历的保存期限一般为30年，具体根据法律法规的要求确定。
（3）电子病历应当采取数据备份、冷热备份、防火墙等措施，保障数据的安全性和可靠性。
3. 病历查阅和利用（1）医疗机构内部的医务人员根据患者需要或者医疗工作需要，可以查阅和利用病历。
但必须符合法律法规和相关规定，严格保护患者隐私。
（2）病历信息的传输和共享应当确保安全可靠，不得外泄和篡改。
三、病历质量管理1. 病历质量评价（1）医疗机构应当建立病历质量评价制度，定期对病历进行评价，发现问题及时改进。
（2）病历质量评价应当参考国家和地方相关标准，包括病历规范、科学性、完整性、可读性等方面的要求。
2. 病历审查（1）医疗机构应当设立病历审查制度，由专业人员对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
（2）对于存在问题或者不规范的病历，应当及时反馈给责任医师，要求整改并进行教育培训。
3. 病历异议处理（1）患者或家属对医疗机构的病历有异议时，可以提出书面申请，医疗机构应当及时处理并给予回应。
（2）对于医疗机构无法解决的病历异议，可以通过医疗机构的监督机构或者相关部门进行调解或申诉。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、引言病历是医疗机构记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件，对于医疗质量评估、医疗纠纷处理以及医学研究具有重要意义。
为了保证病历书写质量，提高医疗服务水平，本医疗机构制定了病历书写质量控制制度。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构所有医务人员，包括医生、护士等。
三、病历书写规范1. 病历纸张：使用A4纸张，纸质清晰，无折痕或污渍。
2. 病历标题：病历首页顶端居中位置标注病历标题，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室等信息。
3. 病历日期：每次书写病历时标注日期，确保准确记录患者就诊时间。
4. 病历内容：病历内容应详实、准确、完整，包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等，必要时附上相关检查结果和医嘱。
5. 书写工具：使用黑色或蓝色签字笔书写，字迹清晰、工整，不得使用铅笔、钢笔或者其他颜色的笔。
6. 语言表达：使用规范的医学术语，避免使用口语化或俚语化的表达方式。
7. 缩写使用：若使用缩写，请使用标准的医学缩写，确保其他医务人员能够理解。
四、病历审核与修正1. 审核责任：医生在书写完病历后，应进行自我审核，确保病历内容准确无误。
同时，医疗机构应指定专人进行病历审核，确保病历的规范性和准确性。
2. 修正方式：若发现病历存在错误或遗漏，应及时进行修正，修正时应在错误或遗漏处注明修正时间、修正人员和修正内容，并签字确认。
五、病历保密与存档1. 病历保密：医务人员应严格遵守患者隐私保护规定，不得将患者病历外借、泄露或用于其他非医疗目的。
2. 病历存档：医疗机构应建立完善的病历存档系统，确保病历的安全性和完整性。
病历存档应按照一定的时间顺序进行归档，并设立访问权限，只有经过授权的人员才能查阅病历。
六、病历质量评估与持续改进1. 质量评估：医疗机构应定期对病历进行质量评估，包括病历的规范性、准确性和完整性等方面，发现问题及时进行整改。
2. 持续改进：医疗机构应建立病历书写质量改进机制，通过培训、交流、经验总结等方式，提高医务人员的病历书写水平和规范性。
病历记录与保密制度
病历记录与保密制度1. 前言为了保障医院内部的病案管理工作的顺利进行，确保患者的隐私权得到有效保护，本医院特订立《病历记录与保密制度》。
2. 病历记录的要求2.1 每位患者在就诊时需建立个人电子病历档案，记录患者的基本信息、病史、诊断、治疗方案以及治疗效果等内容。
2.2 病历记录应当详实、准确、完整，不允许显现病历记录的遗漏、错误、涂改等情况。
2.3 病历记录应当采用规范化的术语和正式的书写方式，以确保病历的可读性和统一性。
2.4 全部涉及患者的病历记录都应当由主治医师或经其授权的医务人员完成，记录人员应当勤勉尽责，严格依照医疗工作规范进行操作。
2.5 对于特殊情况下的病历记录，如突发疾病、危重病例等，医务人员应当尽快完成病历记录，并及时通知主治医师。
3. 病历保密的原则3.1 患者的病历是隐私信息，全部医务人员都应当以肯定保密的态度对待，并严禁将病历信息泄露给任何未经授权的个人或机构。
3.2 未经患者本人或合法授权家属同意，任何人员都不得查阅或转让、复制、打印、传播与患者有关的电子或纸质病历信息。
3.3 医务人员在处理患者病历时，应当对电子系统和纸质病历进行安全防护，如电子病历系统应进行用户权限管理，纸质病历应存放在指定的安全密闭柜中。
3.4 除非法律法规要求或经患者本人同意，医务人员在与家属或其他医疗机构沟通时，应当隐去患者的个人身份信息，以保护患者的隐私。
3.5 医务人员因工作需要参加病历审核、科研或教学活动时，应当签署保密协议，承诺对病历信息保密。
4. 病历保密的责任与违规处理4.1 医务人员应当严格遵守病历保密制度，对违反病历保密制度的行为负有法律责任和纪律处分责任。
4.2 对于有意泄露、窜改或盗用病历信息的行为，医院将依法追究其法律责任，并视情节轻重予以相应的纪律处分，甚至停止其职务。
4.3 对于疏忽泄露、疏漏记录等错误行为，医院将予以相应的纪律处分，并进行相关教育培训，以提高医务人员保密意识和工作质量。
关于加强病历质量管理的通知
关于加强病历质量管理的通知为了更好地推进医疗质量管理工作，保障患者的合法权益，提高医疗服务的质量和安全水平，现就加强病历质量管理工作作如下通知：一、重视病历质量管理工作病历作为医疗服务的记录和依据，对确保医疗质量和提高医疗安全至关重要。
各级医院和临床科室要高度重视病历质量管理工作，切实加强病历的书写、整理、归档和管理，保证病历的真实合法性和完整性。
二、规范化病历书写要求为规范病历书写，避免病历记录的随意性和不完整性，规范化病历书写要求如下：1. 病历书写规范要求•遵循病历卡的规定，按实际情况填写。
•书写应工整、清晰、无涂改和划痕，避免使用各种缺省、符号、代号等书写方式。
•主诉、现病史、既往史、过敏史、个人史、月经史等内容应完整、详实、准确。
•医师孙氏转化公式和其它简写语句要规范明确，写法一致性高。
•身份信息应详实、准确、真实，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
•处方必须认真填写，药物用量、次数、用法、费用等要清晰明确并符合相关规定。
2. 病历整理归档规范要求•每份病历必须按规定时间内分类归档。
•病历内容应清楚明确，书写工整、清晰、完整。
•病历必须在保密及其他相关规定下确保病人的个人隐私。
•病历保密性、安全性、保管、归档、审核等方面要求严格。
三、加强病历管理质量监督检查为了保证医疗质量和患者权益，医院应对病历管理质量进行监督检查。
对于问题病历，医院应当建立和完善问题病历处理制度，严格规范处理流程，如实记录处理结果，以确保问题病历的稳妥处置。
四、加强职工培训和管理各级医院和临床科室应加强病历质量管理职工的培训，不断提高他们的专业技能和工作素质。
除此之外，病历管理质量要求的合理化和标准化将成为日后管理和普及的重要方向。
五、落实具体监管责任各级医疗机构要把病历质量管理纳入年度工作计划，明确具体监管责任部门、领导、人员和责任制度。
通过持续开展病历质量管理工作，不断提高病历质量管理水平，并力求实现对医院和临床科室的全面衡量。
卫生部病历管理制度办法
第一章总则第一条为加强病历管理，规范病历书写，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗法》及有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级各类医疗机构及医务人员。
第三条病历是医务人员在诊疗过程中对病人病情、诊断、治疗、护理等信息的记录，是医疗活动的重要资料，具有重要的法律效力。
第四条病历管理应当遵循以下原则：（一）真实性：病历内容应当真实、准确、完整，不得伪造、篡改；（二）及时性：病历应当及时书写，不得拖延；（三）规范性：病历书写应当符合国家有关规范和标准；（四）保密性：病历信息应当保密，不得泄露。
第二章病历书写要求第五条病历书写应当符合以下要求：（一）病历格式：病历应当采用统一的格式，包括病人基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、出院小结等部分；（二）内容要求：病历内容应当详实，包括病人的病情变化、诊疗过程、治疗效果等；（三）字迹要求：病历书写应当字迹工整，易于辨认；（四）签名要求：病历书写完成后，应当由医师、护士等医务人员签名或盖章。
第六条病历书写应当遵循以下程序：（一）病人入院时，应当立即填写病历；（二）诊疗过程中，随时记录病情变化；（三）病人出院前，应当完成出院小结。
第三章病历管理职责第七条医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历管理职责，加强病历管理。
第八条医疗机构负责人应当对病历管理负总责，确保病历真实、完整、规范。
第九条医师、护士等医务人员应当严格执行病历书写规范，保证病历质量。
第十条病历管理部门应当负责以下工作：（一）制定病历管理制度和规范；（二）组织开展病历质量检查和评估；（三）对病历书写不规范的行为进行纠正和处理；（四）对病历信息进行保密。
第四章病历质量检查与评估第十一条医疗机构应当定期对病历质量进行检查与评估，包括以下内容：（一）病历书写是否符合规范；（二）病历内容是否真实、完整、准确；（三）病历信息是否保密。
第十二条病历质量检查与评估结果应当及时反馈给相关医务人员，并采取相应措施改进。
病历质量管理制度
病历质量管理制度病历质量管理制度一、制度概述为确保医疗机构病历的质量，保证医疗质量和安全，促进医疗机构管理的规范化和科学化。
本制度的制定目的是完善病历管理制度，规范病历书写行为，提高病历质量，为医疗服务提供支持和指导。
二、适用范围本制度适用于本机构所有医务人员，包括住院部、门诊部、急诊科、病理科、药房等科室。
三、职责分工1.医务人员应当遵守相关规定，认真审阅、书写病历。
2.医务科室对新员工在编写病历过程中提供指导，进行规范化培训，帮助医务人员提高病历质量水平。
3.医务科室定期组织医务人员进行病历编写评分，以期及时纠正不规范行为，提高病历书写水平。
4.门诊、住院、急诊、病理科、药房应当对病历内容进行全面的检查，确保病历内容准确且规范清晰。
5.医务科应当对病历进行归档和保管，确保病历安全性和完整性。
四、病历质量要求病历是医务人员进行病情分析、诊断、治疗和转诊的重要依据，是各种法律文书的必要依据，具有重大的法律效力和历史记录价值。
因此，病历的质量直接关系到医疗质量和安全，并直接影响医疗纠纷的处理。
病历的质量包括以下几个方面：1.病历必须详实、真实、准确：记录医患交流过程、疾病诊断过程和治疗过程，详实记录病情、医疗过程及医疗结果等，必须如实、准确地记录患者身体状况、复诊情况、治疗药物及剂量、治疗效果、不良反应等内容。
2.病历必须规范、清晰：病历书写应当明确、规范，各项内容的书写要符合医学术语规范，必须遵从说明书的药品用法用量规定、包括注射、静脉输入方法、疗程、疗效等方面的记录。
3.病历必须完整、有序：病历应当按照一定的顺序记录患者的病情和治疗进程。
每次就诊要记录患者的基本信息和医生工作日志，以及各项检查报告和治疗方案，以确保资料完整，以便病历归档或随患者转院。
4.病历必须保密、专业：病历只能由有权管理人员查看，且必须密封保管，直到需要使用时方可打开。
同时，病历填写内容要以专业术语为主，简洁明了，不能出现含糊、其貌不扬的书写形式。
医疗机构病历管理规定2024版
医疗机构病历管理规定2024版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本规定。
本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.病历保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。
特殊病例、罕见病例、死亡病例以及有医疗纠纷的病历，保存期限应相应延长。
3.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗、防火的专用病历柜内；电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期备份。
4.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
5.医疗机构应制定病历销毁程序，经医疗机构负责人批准后，方可对达到保存期限且无保留价值的病历进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
6.医疗机构应加强病历信息安全，防止病历信息泄露、篡改和丢失，确保患者隐私权得到保护。
7.医疗机构应建立健全病历保存管理责任制度，明确相关人员的职责和权限，确保病历保存管理工作落实到位。
三、病历书写1.病历书写原则（1）及时性：医务人员应在诊断、治疗、护理等医疗活动结束后及时书写病历。
（2）真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊断、治疗和护理等情况。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。
（4）规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会制定的病历书写规范。
2.病历书写要求（1）字迹清楚，不得涂改、撕毁病历。
（2）病历内容应具体、详细，避免使用模糊不清的词语。
（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用红墨水。
（4）病历中的日期和时间应采用阿拉伯数字书写，精确到分钟。
医疗机构病历管理规定(2013版)
21.1医疗机构应当建立病历管理内部审计制度，定期对病历管理活动进行审计。
21.2病历管理内部审计应当覆盖病历书写、保存、使用、销毁等各个环节，确保管理制度的有效执行。
21.3医疗机构应当设立专门的内部审计机构或指定专人负责病历管理内部审计工作。
21.4内部审计结果应当作为医疗机构改进病历管理、完善内部控制的重要依据。
二十五、病历管理的实施与监督
25.1医疗机构应当制定详细的病历管理实施方案，确保各项规定落到实处。
25.2医疗机构应当加强对病历管理工作的监督，定期检查实施情况，及时发现问题并督促整改。
25.3医疗机构应当建立健全病历管理责任追究制度，对违反规定的行为进行严肃处理。
25.4医疗机构应当通过持续改进，不断提高病历管理的科学化、规范化、法制化水平，为构建和谐医患关系、提升医疗服务质量贡献力量。
4.4病历销毁时，应当有病历质量管理组织成员现场监督。
4.5医疗机构应当建立病历保护制度，对未销毁的病历进行妥善保管。
4.6医疗机构应当对病历保护情况进行定期检查，发现问题及时整改。
五、病历管理培训与考核
5.1医疗机构应当定期组织病历管理培训，提高医务人员病历管理意识和能力。
5.2病历管理培训内容包括：
3.1医疗机构应当建立健全病历保存制度，确保病历的安全、保密、便于查阅。
3.2病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不得少于十五年。
3.3医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损毁、被盗。
3.4医疗机构应当建立病历使用制度，明确病历使用范围、权限、程序。
3.5医务人员因诊疗需要查阅病历，应当经过患者或其近亲属同意。
十四、病历管理的跨机构协作
14.1医疗机构应当与其他医疗机构开展病历管理协作，实现病历信息共享，提高医疗服务质量。
医疗机构病历管理规定(2019修订)_规章制度_
第十条 医疗机构应当采取措施，确保病历在收集、整理过程中的真实性、完整性和准确性。
第十一条 医务人员书写病历，应当符合医学规范和医疗质量要求，不得有虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。
第十二条 医疗机构应当建立病历质量控制制度，定期对病历质量进行评估和检查。
第七十五条 医疗机构在病历电子化管理中，应当依法配合卫生健康行政部门和其他有关部门的信息公开、数据统计和监督检查等工作。
第七十六条 医疗机构及其医务人员在病历电子化管理中，违反本规定，涉及犯罪的，应当移交司法机关依法追究刑事责任。
第七十七条 医疗机构应当建立健全病历电子化管理的责任追究制度，对违反规定的人员进行责任追究，确保规定得到有效执行。
第七章 监督管理
第三十二条 县级以上人民政府卫生行政部门应当加强对医疗机构病历管理的监督检查，建立健全病历管理信用档案，对医疗机构病历管理情况进行记录和评估。
第三十三条 医疗机构应当接受卫生行政部门的监督检查，如实提供病历管理相关资料，不得拒绝、阻挠或者隐瞒有关情况。
第三十四条 卫生行政部门在监督检查中发现医疗机构病历管理存在问题的，应当责令医疗机构立即改正；情节严重的，依法进行查处。
第七十八条 医疗机构应当通过内部宣传、教育培训等方式，提高全体员工对病历电子化管理规定的认识，增强法制观念和合规意识。
第七十九条 医疗机构在病历电子化管理中，应当积极借鉴和采用国内外先进的管理理念和技术，不断提升病历管理的科学性和先进性。
第八十条 本规定的具体实施细则，由国务院卫生行政部门负责制定。
第六十六条 医疗机构应当制定电子病历的应急预案，对电子病历系统发生故障或者遭受攻击时，能够迅速采取措施，保障医疗活动的正常进行。
医疗机构病历管理规定2019
第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案.第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理.第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历.电子病历与纸质病历具有同等效力.第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼）职人员,负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度.医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急）诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码.已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索.门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行)》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
河北省医疗机构病历管理规定
河北省医疗机构病历管理规定一、前言为加强河北省医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我省实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和安全性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，电子病历系统应满足国家和省卫生健康行政部门的相关要求。
3.纸质病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年；电子病历应当按照国家规定保存，且保存期限不应少于纸质病历。
4.医疗机构应设立专门部门或指定专人负责病历的保存管理，确保病历安全、防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉烂、防丢失。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存质量。
6.医疗机构应制定病历销毁制度，明确销毁程序、时间和责任人。
病历销毁前，应进行严格审核，确保无遗漏和错误。
7.医疗机构应将病历保存管理纳入内部质量控制体系，定期开展病历质量评价，提高病历管理水平。
8.医疗机构应加强对医务人员病历书写规范的培训，确保病历的真实性、准确性和完整性。
9.医疗机构应建立健全病历信息管理系统，实现病历的电子化、网络化和智能化，提高病历利用效率。
10.医疗机构应严格执行病历保密制度，保障患者隐私权，未经患者同意，不得泄露病历信息。
三、病历书写1.病历书写原则（1）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程及结果，不得有虚假记载。
（2）及时性：医务人员应当及时书写病历，确保病历内容的时效性。
（3）完整性：病历内容应全面、详实，不得遗漏重要信息。
（4）规范性：病历书写应遵循国家及我省卫生健康行政部门制定的病历书写规范。
2.病历书写要求（1）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清楚、不得涂改。
（2）病历中涉及的日期和时间应准确无误，采用公历日期和24小时制时间。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写或非正式用语。
2023年病历书写管理规定
2023年病历书写管理规定为了提高医疗服务质量，保障患者权益，规范和统一医疗病历的书写，特制定本《2023年病历书写管理规定》，供各医疗机构和医务人员参考和遵守。
一、基本要求1. 病历的书写应准确、完整、规范。
医务人员在书写病历时，要用规定的格式，确保每一部分都详实准确，重点突出，确保患者的基本信息和病情描写准确无误。
2. 病历应按时间顺序记录患者的就诊信息，包括患者来院时间、主诉、病史描述、体格检查结果、辅助检查结果、主治医师诊断、治疗方案、用药等内容。
3. 病历应有医生签名和时间，并用黑色或蓝色墨水填写，不得使用涂改液或划去。
4. 病历纸张的选用应防水、防火、抗菌等环保材质，并且要求具有一定的光滑度和透气性，确保书写质量。
二、书写风格和注意事项1. 病历应使用清晰、工整的字迹进行书写，不得出现模糊、潦草、错别字等情况。
2. 病历内容要简明扼要，重点突出，不得出现冗长、啰嗦的描述。
3. 病历中相关医学术语和诊疗操作要使用规范、准确的专业术语，并注明出处。
4. 病历应重点记录患者的关键信息，如过敏史、手术史、用药史等，以及医生的诊断和治疗方案。
5. 病历的书写要注意遵守法律法规和医疗伦理规范，不得违反患者隐私保护的原则，保证患者的隐私不被泄露。
三、电子病历管理要求1. 医疗机构应建立健全电子病历系统，并按照相关规定进行使用和管理。
电子病历系统应有完善的权限管理机制，确保只有特定人员有权限访问和修改病历。
2. 医务人员在使用电子病历系统时，要使用自己的账号进行登录，并保护好账号和密码，不得随意转让或泄露。
3. 医疗机构应定期对电子病历系统进行备份，并且保证备份的安全性和有效性。
4. 电子病历系统要具备完善的审核机制，确保病历的准确性和完整性，并能够追溯病历修改的经过。
四、违规处理和责任追究1. 对于擅自篡改或销毁病历的行为，将依法追究法律责任。
2. 对于病历中存在虚假、误导性的信息，要视情节轻重进行相应的违规处理。
病历自查问题及整改措施
病历自查问题及整改措施病历是医疗机构记录患者病情和医疗过程的重要文书，对于医生和患者来说都具有重要价值。
然而，随着医疗事故频发和医疗纠纷增多，病历自查问题也愈发凸显。
本文将围绕病历自查问题进行探讨，并提出相关的整改措施，以提高病历质量和医疗安全。
一、病历自查问题分析1.1 缺少必要的基础信息有些病历在填写过程中缺少患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等，导致无法准确识别患者身份和个人信息。
1.2 病历记录不详实一些医生在填写病历时内容简略、叙述不清，没有详细记录患者的病史、症状、体征等重要信息，影响后续医疗和诊断过程中的准确性。
1.3 医患沟通记录缺失医患沟通记录是病历中重要的组成部分，但往往被忽视。
没有清晰记录医生与患者之间的沟通内容和患者的主观感受，难以了解患者需求和病情变化，影响医疗效果和医患关系。
1.4 药物过敏与不良反应记录不完整病历中应有明确的药物过敏和不良反应记录，但有时医生忽视这一环节，导致在后续治疗中可能出现不必要的药物应用和患者的不良反应。
二、病历自查问题的整改措施为了提高病历质量和医疗安全，我们应采取以下措施进行整改：2.1 完善病历填写培训和规范医疗机构应加强对医务人员的病历填写培训，使其掌握正确的填写要求和技巧。
制定明确的病历填写规范和流程，确保病历的内容准确、完整、详实。
2.2 强化病历质量审核机制医疗机构应建立完善的病历质量审核机制，设立专门的病历质量审核岗位或委员会，对医生填写的病历进行审核，及时发现和纠正问题。
2.3 引入电子病历系统引入电子病历系统可以有效减少病历填写中的错误和漏洞。
电子病历系统可以提供完整的基础信息字段，规范医生填写的内容，并能够自动生成医患沟通记录等重要部分，提高病历的质量和可读性。
2.4 加强医患沟通记录医生应重视医患沟通记录，在病历中详细记载医生与患者之间的交流内容、患者的主诉和病情变化等信息。
这不仅有助于医生更好地了解患者需求和病情，也有助于维护医患关系和患者安全。
2023版《医疗机构病历管理规定》修订解读
2023版《医疗机构病历管理规定》修订解读一、修订背景（一）为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》（以下简称《规定》），对规范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用。
随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。
为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代化医疗管理需要，医政医管局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，并征求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及31个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意见，汇总修改意见后形成2023版《医疗机构病历管理规定》。
二、修订原则修订对2002版的主要内容进行了保留和完善，同时在新版的规定中体现了医药卫生体制有关精神，体现了新形势下病历管理工作的新要求，并与近年出台的相关法律法规等做好衔接。
三、主要修改内容（一）文件整体系统性、条理性加强。
2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条，未划分章。
2023版规定分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。
（二）内容更加详实、具体、完善。
修订后的《规定》完善了以下内容：增加了《规定》的适用范围，明确了医疗机构内管理病历质量的部门，增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求，明确了化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，规定了借阅病历的具体要求，增加了封存病历和启封的相关规定，明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求，增加了住院病历的保存时间，修订了门（急）诊病历的归档时间。
（三）增加电子病历管理相关内容，体现新形势下病历管理工作特点。
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制近期重点实施方案（2023-2023年）的通知》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点2023年度主要工作安排的通知》等文件精神，原卫生部先后在2023、2023年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件，电子病历在医疗机构中普遍应用。
医疗机构病历管理规定2013年版
第二十五条医疗机构应当为患者提供病历的查询和复制服务，保障患者的知情权和自主权。
第二十六条患者有权要求查阅、复制其本人的病历，医疗机构应当在规定时间内提供。
第二十七条医疗机构之间应通过合法途径共享病历信息，提高医疗服务质量。
第二十八条病历的利用与共享应遵守以下规定：
（一）保护患者隐私，严格限制病历信息的获取范围和使用目的；
第四十条医疗机构在病历管理中，如涉及患者权益的问题，应及时与患者或其代理人沟通，妥善处理。
第九章病历管理与医疗质量控制
第四十一条医疗机构应当将病历管理纳入医疗质量控制体系，定期评估病历质量，促进医疗质量持续改进。
第四十二条医疗机构应建立病历质量评价标准，对病历书写、保存、使用等环节进行质量控制。
第四十三条医疗机构应定期对病历质量进行内部审查，发现问题及时整改，提高医疗安全水平。
（二）建立病历借阅、复制管理制度，防止病历遗失和未经授权的使用；
（三）定期对病历保管情况进行检查，发现问题及时处理。
第二十条病历的销毁应按照国家有关医疗废物处理的规定执行，严禁私自销毁病历。
第四章病历的信息化管理
第二十一条医疗机构应当建立病历信息化管理系统，提高病历管理的效率和准确性。
第二十二条病历信息化管理系统应具备以下功能：
第四十四条医疗机构应充分利用病历信息，开展医疗质量分析，为临床决策提供支持。
第十章病历管理的应急预案
第四十五条医疗机构应当制定病历管理应急预案，应对病历遗失、损毁、篡改等突发事件。
第四十六条应急预案应包括以下内容：
（一）病历管理突发事件的组织指挥、职责分工和报告制度；
（二）病历管理突发事件的预警和监测；
第十一条患者及其代理人申请查询、复印、复制病历的，医疗机构应当在规定时间内提供，并注明病历材料的用途。
医疗机构病历质量管理制度
医疗机构病历质量管理制度1. 简介医疗机构病历质量管理制度旨在规范医疗机构的病历管理工作，提高病历质量，保障医疗安全，确保医疗机构的合法合规性和质量可控性。
2. 病历编写与管理2.1 病历编写2.1.1 病历应详实准确地记录病情信息、医疗行为及处理结果，不得有虚假、不准确或遗漏的情况。
2.1.2 病历应按照规定的格式编写，包括病案首页、住院记录、手术记录等，每个部分应完整、规范，便于医疗工作的开展和数据统计分析。
2.1.3 在需要修改病历的情况下，应按相关流程进行修改，注明修改时间、原因和修改内容。
2.2 病历管理2.2.1 医疗机构应建立病历存档管理制度，确保病历的安全性和完整性。
2.2.2 病历存档应按规定的时间和要求进行存放，保证病历的可检索性和可复核性。
2.2.3 病历的查阅与借阅应按照相关规定进行，确保病历的机密性和隐私保护。
2.2.4 病历的销毁应按照规定的期限和流程进行，防止泄露个人信息和医疗保密。
3. 病历质量评估与改进3.1 病历质量评估3.1.1 医疗机构应定期对病历质量进行评估，发现问题及时纠正。
3.1.2 病历质量评估应包括内容的完整性、准确性、规范性等方面的考察。
3.2 病历质量改进3.2.1 医疗机构应根据病历质量评估结果，制定相应的改进计划，并落实到实际工作中。
3.2.2 病历质量改进应涉及病历编写人员的培训和教育，加强规范化的病历编写和管理。
4. 法律法规的遵守医疗机构在病历质量管理过程中应严格遵守相关的法律法规，包括但不限于病案管理办法、医疗机构管理条例等。
医疗机构应确保病历的合法合规性，不得涉及虚假、误导、违法等行为。
5. 制度执行和监督医疗机构应明确病历质量管理制度的责任人，建立相应的执行和监督机制，确保制度的有效实施和改进。
6. 相关文件与记录医疗机构应保存与病历质量管理相关的文件和记录，包括但不限于病历质量评估报告、病历修改记录、病历存档管理记录等。
7. 总结医疗机构病历质量管理制度的建立和执行，对于提高病历质量、保障医疗安全具有重要意义。
病历质量质控管理制度
病历质量质控管理制度病历是医疗质量管理和诊断治疗的重要依据。
为了保障医疗质量，提高医疗服务质量，规范病历书写和管理是必要的。
本文旨在介绍病历质量质控管理制度，以期为医疗机构提供一套完善的病历管理方案。
一、病历的概念和作用1. 病历的概念病历是医护人员在病人接受诊断治疗过程中按照一定格式所记录的有关病情、治疗、护理、观察等情况的综合性医疗文书。
病历要求详实、准确、完整、清晰，是医生诊断治疗和护理的依据，也是医疗质量管理的重要依据之一。
2. 病历的作用（1）医疗服务质量的评估和监控：通过分析病历可以监控医疗服务质量，发现不足之处，及时改进和提高。
（2）医疗纠纷的解决：病历是医患交流的重要载体之一，病历记录详实、准确，可为医患纠纷提供法律证据。
（3）科学研究的基础：通过大量的病历资料可以进行客观的研究，为临床实践提供科学依据。
（4）管理决策的指导：综合分析病历可以为医疗机构的管理决策提供有力的支持。
二、病历质量的要求1. 病历书写的规范性医务人员在记录病历时要按规定格式进行记录，必须注明病人姓名、性别、年龄、住址、职业等基本信息，以便于病人的管护和就医记录，避免病人信息的混淆和交叉。
2. 病历书写的及时性医务人员应该及时记录病情、治疗和护理等重要信息，尤其对急危重症患者更应该认真记录，及时、准确、完整地填写病历。
3. 病历书写的准确性医务人员在记录病情、诊断和治疗等过程中，必须要求有科学依据、合理推断，准确没有歧义的表述病情、治疗方式、治疗效果、并发症等信息。
4. 病历书写的完整性病历记录应该是完整的，应包括既往病史、现病史、体检、实验室检查、影像学检查等相关内容，而且每条记录都应该有上下文的联系和涵盖全面的内容，以便于后续医生进行诊断、治疗等工作。
5. 病历书写的清晰性医务人员在记录病历时，应该语言明晰、书写工整、条理清晰、内容连贯，以便于后续医生进行查阅和使用。
三、病历质量的检查方式1. 病历书写的检查医疗机构应定期对药师、护士和医生的病历进行检查，对不规范、不加签名或签名不清晰、缺少重要信息等问题及时予以纠正，并记录在医生档案中。
2024年医疗机构病历管理规定解读（二篇）
2024年医疗机构病历管理规定解读一、修订背景（一）为强化医疗机构病历管理，确保病历资料的真实性、完整性和客观性，依据《医疗机构管理条例》及《医疗事故处理条例》等相关法律法规，原卫生部于____年颁布了《医疗机构病历管理规定》（以下简称《规定》），对规范医疗机构病历管理、保护医患双方合法权益发挥了重要作用。
随着社会经济持续发展和医药卫生体制改革的深入推进，医疗机构病历管理面临诸多新挑战和新问题。
为进一步提升医疗机构管理水平，使病历管理适应现代化医疗管理需求，医政医管局组织专家对____年版的《医疗机构病历管理规定》进行了全面修订，并广泛征求了国家中医药管理局、委内相关司局及____个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意见，汇总整理后形成了____版《医疗机构病历管理规定》。
二、修订原则本次修订在保留和完善____版主要内容的基础上，融入了医药卫生体制改革的核心理念，反映了新形势下病历管理工作的新要求，并与近年来颁布的相关法律法规保持了紧密衔接。
三、主要修改内容（一）增强文件系统性和条理性。
____年版的《医疗机构病历管理规定》共计____条，未进行章节划分。
而____版规定则划分为七个章节，共计____条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存及附则等多个方面进行了更为系统、清晰的规定。
（二）内容更加详实、具体和完善。
修订后的《规定》在多个方面进行了补充和完善，包括但不限于：明确了《规定》的适用范围、医疗机构内部病历质量管理部门的职责、病历书写及排序的具体要求、化验结果归入或录入门（急）诊病历的规范、病历借阅的详细规定、病历封存与启封的具体操作流程、医疗机构名称变更或撤销后的病历保存要求、住院病历保存期限的延长以及门（急）诊病历归档时间的调整等。
（三）增加电子病历管理相关内容，以适应新形势下的病历管理工作特点。
为积极响应《____深化医药卫生体制改革____》等相关文件精神，原卫生部在____年及____年相继发布了关于电子病历系统的规范性文件和通知。
医疗机构病历管理规定解读范文（4篇）
医疗机构病历管理规定解读范文病历管理是医疗机构中非常重要的一项工作，主要涉及到患者的诊疗过程记录、医生的诊断与治疗方案、用药情况、手术记录等。
病历管理规定的目的在于确保病历的完整、准确和安全，并为医疗机构提供法律保护和医疗质量控制的依据。
以下是对病历管理规定的一些解读：1. 病历的记录和管理应遵循保密原则：病历是患者的个人隐私，医疗机构及其工作人员应当对患者的病历信息保密，不得随意泄露或外传患者的个人信息。
2. 病历应当准确、完整、规范：医疗机构应要求医生和护士详细记录患者的病情、诊断、治疗方案和药物使用等，确保病历的信息准确、完整和规范。
医生和护士应当及时记录，并保证记录内容清晰和易于理解。
3. 病历应当及时归档和保管：医疗机构应制定病历归档和保管的规定，确保病历的安全性和完整性。
病历应当按照患者的住院日期或就诊日期进行归档，并采取适当的措施防止病历的遗失或损坏。
4. 病历修改应当规范和审批：医生在记录病历时，如需修改已经记录的内容，应当在修改的部分注明修改时间和修改原因，并经过相应的审批程序。
修改后的病历应当保存原病历，不得删除或掩盖原始记录。
5. 病历的查阅和复印应当按规定进行：医疗机构应设立病历查阅和复印部门，并确保查阅和复印的流程规范和审批程序严格。
病历查阅和复印应当仅限于医疗工作需要，并记录查阅和复印的相关信息。
总的来说，医疗机构病历管理规定的主要目的是保护患者的个人信息，确保病历的准确性和完整性。
医疗机构应加强对医生和护士的培训，提高他们对病历管理规定的重要性的认识，加强病历管理的监督和检查，并及时纠正存在的问题，提高病历管理的质量水平。
医疗机构病历管理规定解读范文（2）一、病历管理的背景与意义病历是医疗机构记录患者诊疗过程的重要文件，对于医疗质量的评估、医疗事故的判责以及学术研究都起到至关重要的作用。
因此，规范病历管理具有重要的意义。
病历管理规定的出台旨在统一医疗机构的病历管理标准，规范病历的记录、使用、保管和传递，提高病历质量，保障医疗质量和患者权益。
病历完整性控制制度
病历完整性控制制度病历是医疗机构记录患者诊疗过程、治疗结果和医疗质量的重要依据和证据。
为了保证病历的完整性和准确性，医疗机构需要建立病历完整性控制制度。
本文将从制度的必要性、建立流程和具体措施进行探讨，以确保病历完整性得到有效监控和管理。
一、制度的必要性病历是医疗服务的重要记录，对医疗质量的评价和医疗争议解决都具有重要意义。
而如果病历不完整或存在错误，就会影响医疗服务的质量和安全，对患者的权益产生不良影响。
因此，建立病历完整性控制制度是十分必要的。
首先，病历完整性控制制度可以规范医务人员的操作行为，确保病历记录的准确性和完整性。
医务人员在日常工作中，由于忙碌或疏忽等原因，可能会遗漏一些重要的医疗信息，或者填写不准确的内容。
通过制度的规范，可以提高医务人员对病历信息的认识和重视程度，减少填写错误和遗漏。
其次，病历完整性控制制度有利于提高医疗机构的管理水平和医疗服务质量。
一份完整准确的病历可以为医疗争议的解决提供重要的证据，避免医疗纠纷的发生或进一步升级。
同时，病历的完整性也是医疗机构评估和监控医疗服务质量的重要指标之一，通过严格控制病历的完整性，可以提高医疗机构的综合评价得分，树立医疗机构的良好形象。
二、建立流程为了建立病历完整性控制制度，医疗机构需要明确的流程和责任分工，确保制度的有效实施。
首先，医疗机构应成立病历完整性管理小组。
该小组由医院管理层、医务科、质控科、信息科等相关部门的人员组成，负责制定和推广病历完整性控制制度，并监督其执行情况。
小组成员需具备相关的专业知识和管理能力，确保制度的有效实施。
其次，医疗机构应制定病历完整性控制的标准和相关流程。
标准应明确规定了病历必填、必核的项目，内容要求准确详实。
流程中应包括病历填写、审核、归档等各个环节的具体操作要求和责任人。
同时，还需要建立病历核查和反馈机制，定期对医务人员填写的病历进行抽查和核对，发现问题及时提出纠正意见，并对核查结果进行统计和分析，为进一步改进提供依据。
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5、描述病情病歷摘要、轉診病歷摘要、出 院病歷摘要(醫療法第71、73、74條) 6、護理人員之護理紀錄(護理人員法第25條) 7、醫務行政之住院許可書、病危通知書、 出院許可書。 8、其他復健紀錄、飲食紀錄等文件。
(參照林四海，〈醫療機構病歷管理之法律責任與趨勢〉， 《醫事法學》，第九卷第二期，頁24-25。 )
案例類型二：病歷隱私問題
2003年2月台北市著名的○○醫院無惡意洩漏病 歷，導致精神科女病患的不安，女病患以隱私權 受侵害為由，訴請損害賠償一百萬元。 該案肇因於一名自稱家屬者，持○○女病患的掛 號證，向○○醫院的精神醫師徐○○掛號，轉述 女病患的精神狀況後，以替女病患申辦保險事宜 為由，申請病歷影印本。結果，那份病歷影印本 成為女病患與丈夫離婚的證據之一。 (臺灣士林地方法院民事裁定90年度補字第297號 )
醫師親自執行業務之範圍
診斷、處方、手術、病歷記載、施行 麻醉等醫療行為，應由醫師親自施行， 其餘醫療行為得在醫師指示下，由輔助 人員為之，但該行為所產生之責任應由 指示醫師負責。 (83.7.8衛署醫字第83030737號函)
醫師需親自記載病歷？
醫師法法定應親自為之事項 •第11條 親自診察檢驗原則及其例外 •第11條之1 醫師非親自檢驗屍體，不得交付死亡證 明書或死產證明書。
刑事訴訟法第 159-4 條（傳聞證據） 除前三條之情形外，下列文書亦得為證據： 一 除顯有不可信之情況外，公務員職務 上製作之紀錄文書、證明文書。 二 除顯有不可信之情況外，從事業務之 人於業務上或通常業務過程所須製作 之紀錄文書、證明文書。 三 除前二款之情形外，其他於可信之特 別情況下所製作之文書。
病歷記載相關法律問題
劉宜廉醫師、律師 宜蘭縣政府衛生局局長 97.11.29
演講大綱
一、前言 二、病歷之定義 三、病歷之性質、功能與記載方式 四、病歷之偽造、變造與登載不實 五、病歷與證據保全 六、病歷記載與法律責任 七、結語
一、前言
預防醫療糾紛重要的關鍵詞
rmed Consent(告知後同意) 2.Documentation(病歷記載)
(一)狹義的病歷
醫師法第12條 醫師執行業務時，應記載病人姓名、出生 年月日、性別、住址等基本資料、就診日 期、主訴、檢查項目及結果、診斷或病名、 治療、處置或用藥等情形所製作之紀錄文 書。
(二)廣義的病歷
1、醫療法第 67 條 醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。 前項所稱病歷，應包括下列各款之資料： 一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。 二、各項檢查、檢驗報告資料。 三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀 錄。 醫院對於病歷，應製作各項索引及統計分析， 以利研究及查考。
2、證明書類之出生證明書、診斷書、死亡 證明書、死產證明書(醫療法第76條、醫師 法第17條) 3、手術同意書、麻醉同意書、自動出院書、 人體詴驗同意書、安寧緩和醫療意願書、 家屬同意書(醫療法第63、75、79條、安寧 緩和醫療條例第4、7條) 4、病理檢查報告、檢查造影片、心電圖紀 錄(醫療法第67條)
刑法第220條準文書之規定
•在紙上或物品上之文字、符號、圖畫、照像， 依習慣或特約，足以為表示其用意之證明者，關 於本章及本章以外各罪，以文書論。 •錄音、錄影或電磁紀錄，藉機器或電腦之處理 所顯示之聲音、影像或符號，足以為表示其用意 之證明者，亦同。 •稱電磁紀錄，指以電子、磁性或其他無法以人 之知覺直接認識之方式所製成之紀錄，而供電腦 處理之用者。
實習醫師之病歷記載
•在負責教學的醫療機構中，病人可能接受 包括實習醫師、住院醫師、主治醫師及主 任醫師的診治後記載病歷，負責指導醫師 於親自診察病人後，得視病人病情需要， 經知會原診治醫師後，增刪原診治醫師醫 囑、檢查項目、診療方法及其用藥，惟應 助書寫診斷、 處方、出院用藥及出院診斷書等工作，而 未涉及執行醫療業務，尚不構成違反醫療 法第58條及醫師法第28條之規定；惟醫師 之指示，仍應符合醫療法第68條第3項規 定。(94.7.26衛署醫字第0940025980號函)
三、病歷之性質、功能與記載方式
(一)病歷之性質-具證據之法律特徵 • 為醫療業務文書
(文書者，定著文字於有體物上，而表明其思想， 可以供證據之用者也。)
• 為醫療訴訟中之證據資料，書證之一種。 • 在刑事偵查程序中，自得為搜索扣押之對象。 •犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定 其犯罪事實。(刑事訴訟法第154條第2項)
二、病歷之定義
病歷是指在醫療機構從事醫療工作之人，於從 事醫療業務時，對病人實施醫療過程中，所做的各 項診察、診斷與治療等所製作有關於醫療事項之紀 錄，總稱為醫療業務文書。(醫事法 黃丁全著， 91.8.14.衛署醫字第0910047329) 一個病人的病歷是經由各種一般及特殊的病歷 格式，記錄該病人被照護的資料。一般而言，病歷 為臨床上之紀錄文件，它包括可正確地辨識病人身 份的社會背景資料、治療期所作的診斷與治療資料， 以及法律上所需的一些相關資料如同意書、志願書 等。(美國醫院協會，American Hospital Association； AHA）
病歷記載主體
醫事人員人事條例第2條規定：「本條例 所稱醫事人員，指依法領有專門職業證書 之醫師、中醫師、牙醫師、藥師、醫事檢 驗師、護理師、助產師、營養師、物理治 療師、職能治療師、醫事放射師、臨床心 理師、諮商心理師、呼吸治療師、藥劑生、 醫事檢驗生、護士、助產士、物理治療生、 職能治療生、醫事放射士及其他經中央衛 生主管機關核發醫事專門職業證書，並擔 任公立醫療機構、政府機關或公立學校 （以下簡稱各機關）組織法規所定醫事職 務之人員。」。
(一)實際案例
案例類型一：病歷竄改問題
甲醫師在業務過失重傷害案件之偵查中，因擔心 被起訴，所以竄改原始病歷之手術同意書部分， 改為較詳盡之說明，避免將來因未盡告知義務而 被認定有業務過失。 然，病人家屬在提出告訴之前，早已影印好原始 病歷，即甲醫師在竄改病歷之前，不知病患家屬 已印製好尚未被竄改的病歷，然後才提出告訴， 再請求扣押被竄改過之病歷。