听神经鞘瘤乙状窦后入路骨瓣开颅手术技巧(附20例报告)

听神经鞘瘤乙状窦后入路骨瓣开颅手术技巧（附20例报告）摘要】目的探讨听神经鞘瘤乙状窦后入路骨瓣开颅手术技巧，减少术后并发症，

提高听神经瘤病人术后生存质量。方法对我院神经外科2007年1月至2011年

12月间收治的20例听神经鞘瘤患者进行整理，回顾性分析。结果本组病人均采

用乙状窦后入路骨瓣开颅显微手术，肿瘤全切率90%，无死亡比例，无脑脊液漏、无假性脑膜膨出，无术后枕颈部顽固性疼痛等并发症，临床疗效满意。结论熟

练掌握乙状窦后入路骨瓣开颅技巧可避免一些手术并发症，减少术后不良反应，

对于提高听神经瘤综合手术质量意义重大。

【关键词】听神经鞘瘤乙状窦后入路骨瓣开颅技巧

听神经鞘瘤乙状窦后入路骨窗开颅术后遗留骨缺损有影响美观、易皮下积液、脑脊液漏、假性脑膜膨出，枕颈部顽固性疼痛、患者有心理障碍等弊端。因此，

我院于2007年1月至2011年12月，对20例听神经鞘瘤采用乙状窦后入路骨瓣

开颅，术后骨瓣复位，效果良好。

1 临床资料与方法

1.1一般资料男8例，女12例；年龄30—65岁，平均41岁。病程3月—4年，平均42个月。临床表现：听力下降15例，一侧听力丧失5例，头痛3例，

面部麻木6例，头晕8例，行走不稳6例，脑积水1例。

1.2手术方法所有病例均采用枕下乙状窦后入路；侧卧位头顶略下垂、后旋，乳突位于最高点，Mafield头架固定头部，乳突后s形切口，切开皮肤肌肉，暴露

乳突根部、二腹肌沟和星点，在星点外上方5mm处，横窦和乙状窦交点外上界

钻1孔或磨钻磨出1骨孔，将明胶海绵自骨孔塞入硬膜外，方向指向横窦、乙状窦。铣刀逆时针方向铣开骨板，乳突气房开放，大块骨蜡封闭，切开硬膜，打开

枕大池释放脑脊液减压后，轻轻牵开小脑，行肿瘤显微切除。肿瘤切除完全后，

硬脑膜悬吊，硬膜减张缝合，骨瓣复位固定，不放置引流，分层缝合肌肉和头皮。

2 结果

2.1病理结果病例均为听神经鞘瘤。

2.2手术结果肿瘤全切除18例，次全切除2例；开颅时间为45—90min，平

均60分钟；复位的骨瓣全部采用颅骨钛连接片固定。

2.3手术并发症术后颅内感染2例，经腰大池外引流联合抗菌药物应用后治

愈，皮下积液1例，经抽吸加压包扎后积液消失，无顽固性颈部疼痛、无切口裂开、无切口脑脊液漏、无假性脑膜膨出、无复位骨瓣移位病例。

3 讨论

3.1手术入路桥小脑角区听神经瘤可采用枕下乙状窦后入路、经迷路入路、

中颅窝入路、耳蜗入路、乳突乙状窦后等入路，本组均采用经典的枕下乙状窦后

入路。

3.2开颅手术技巧后颅窝骨瓣开颅的困难在于枕骨骨面弧度较大，扁平颅底

尤为明显；手术显露区骨板内表面有静脉窦陷入其中，且与骨板连接紧密，静脉

窦损伤几率较大；后颅窝硬膜与骨板连接紧密，不易分离；枕骨外部枕颈部肌肉

发达，切开后牵开范围有限，过去线锯导板骨瓣开颅方法在此区域基本无法操作。早期的铣刀粗大、笨拙，使后颅窝颅骨瓣开颅未得到很好发展、推广。随着铣刀

小型化、高速磨钻的应用以及手术操作技巧的提高，后颅窝骨瓣开颅并复位渐代

替后颅窝骨窗开颅，成为后颅窝开颅的首选方式。本文重点探讨听神经瘤乙状窦

后入路骨瓣开颅的方法及要点。乙状窦后入路骨瓣开颅的重点在于在保证不损伤

静脉窦的情况下有效的暴露乙状窦内侧缘和部分横窦下缘，尽量减少术中小脑的

牵拉，同时还要尽可能多的保证后颅窝颅骨的完整性。顺利的进行乙状窦后骨瓣

成形我们体会有如下要点。

①关键孔的选择：Yasargil经典的枕下乙状窦后入路关建孔选在上项线上1-

2cm,本组改进为，关键孔位置在乙状窦转折处上缘，大约是星点外上方5mm处，乙状窦转折处外上界钻1孔或磨钻磨出1骨孔，暴露乙状窦转折处的上缘即可，

二者区别在于，Yasargil术式显露横窦的全部宽度，本组方法仅显露横窦下缘，显露横窦-乙状窦转折处下缘才是手术关键，过多显露横窦对手术无益。由于解剖的

变异，作为人字缝、顶乳缝、枕乳缝交汇的星点并不能作为第一孔钻孔位置的精

确定位标志，它是横窦-乙状窦交接点，不是乙状窦转折点，它一般位于钻孔位置的内下方。Hmnasaki等研究发现在星点下方lcm处钻孔有25％的机会损伤静脉窦，在其更下方钻孔则在骨瓣形成后还需要咬除更多的骨质；在上项线与乳突后

缘延长线交汇处钻孔是比较好的选择，大约相当于本组的关键孔位置。

②硬脑膜分离：后颅窝硬脑膜特别是静脉窦与骨瓣内面粘连紧密，老年患者

尤为明显，部分患者有发达的导静脉从乙状窦走向颅骨深处，本组所有患者均发

现较发达乳突导经脉与乙状窦相连。Yasargil采用柔软的硬膜分离器缓慢、耐心分离，我们发现采取这种方法分离破损几率仍较高，所以我们改进采用大刮匙从骨

孔伸进颅骨内表面与硬脑膜或静脉窦之间分离出界面后，塞入小块明胶海绵卷进

一步扩大二者之间的间隙，方向指向横窦、乙状窦，将铣刀拟经过的可能累及横窦、乙状窦的区域均推挤开。但是填塞明胶海绵时应注意两个问题：一是切勿将

明胶海绵填塞入已破损静脉窦中，从而导致静脉窦堵塞，二是勿填入大量海绵，

压迫静脉窦，可压闭静脉窦，加重脑水肿。

③铣开骨瓣：遵循先铣开相对安全的区域然后铣开相对危险区域的原则，我

们先从关键孔逆时针方向铣开骨质到乳突导血管入乙状窦处，退出铣刀，再从关

键孔顺时针方向铣开骨板。此过程一定有耐心，确保不铣破静脉窦和硬膜。

④骨瓣分离：从内向外轻轻掀起骨瓣分离骨瓣内面与硬脑膜粘连，粘连特别

紧密者可轻抬起骨板内侧缘，大块明胶海绵自内向外塞入硬膜-骨板之间钝性分离。开放的乳突气房用整块骨蜡严密封堵。

⑤静脉窦损伤处理：由于静脉窦尤其是横窦、乙状窦与颅骨内表面粘连紧密，高龄患者更严重，另外乙状窦常有导静脉直接从窦壁走入颅骨内，如乳突导静脉，因此在铣开骨板及掀起骨板时均有可能撕裂静脉窦可能。横窦、乙状窦微小破损，明胶海绵+棉条压迫即可，较大破损可用明胶海绵+棉条压迫或无创缝线直接缝合；更大缺损无法缝合时，明胶海绵+自体肌肉片覆盖破口，扩大骨窗至正常硬膜，

剪开硬膜翻转覆盖缝合至对侧。如果铣刀铣骨板时铣破横窦、乙状窦，只能一边

沿骨槽填塞明胶海绵，一边快速铣开骨板，显露破损处。在铣开骨板时，常有较

多静脉性出血，易误以为乙状窦损伤，实际多为乳突导血管断裂，吸引器吸净出血，找到导血管入乙状窦处电凝即可止血。

3.3硬膜缝合术后硬膜应常规无漏水缝合。幕下病变术后硬膜张力高，不易

缝合，可取自体筋膜或人工硬膜（脑膜腱）严密缝合。严密缝合硬膜的优点是封

闭颅腔，减少脑脊液漏几率，减少因乳突气房开放导致的感染的几率，颅外炎症

不易向颅内扩散。

3.4骨瓣复位固定骨瓣的复位固定有多种方法，如颅骨锁、钛连接片等。但

由于枕颈部肌肉发达且后颅窝骨面不平，不利于颅骨锁固定钳平行于颅骨锁固定，而且颅骨锁有时要固定于静脉窦和颅骨内表面之间，有潜在造成硬脑膜和颅骨内