麻醉与手术室护理

神经肌肉传递功能监测
静注肌松药产生肌松的顺序： 眼睑肌和眼球外肌——颜面肌—— 喉部肌——颈部肌——上肢肌——下肢 肌——腹肌——肋间肌——膈肌 肌松消失的顺序与此相反，最后松弛的最 早恢复，最早松弛的最晚恢复 临床检测肌松最常用拇内收肌
肌松的监测
正常情况下，用电刺激周围运动神经， 只要刺激强度超过阈值，肌肉便会产生 最大收缩，再增加刺激电流不会增加肌 肉收缩力 利用神经刺激器发放电冲动刺激，测得 肌肉收缩力量值，监测神经肌肉接头功 能状态。
麻醉与手术室护理
河南省人民医院麻醉科
赵素贞
气 管 插 管 术
气管插管术是一个革命， 是一个里程碑
开胸手术 麻醉安全 重危病人抢救 疾病治疗
导管的准备
导管的准备：选择合适的导管；检查导管 气囊，并润滑导管。
导管
成年女性常用内径7.0－8.0 的导管，插入深度为 21－23cm左右； 成年男性常用内径7.5－8.5的导管，插入深度为 22－24cm左右。 儿童气管导管选择内径＝年龄（岁）÷4＋4 插管深度
优缺点
心率变化、机体处于运动状态、动 脉弹性、袖套顺应性、压力与组织 的耦合情况等因素也会影响该法的 准确性。 多功能生命监测仪也可采用示波法 和柯氏音法结合以提高测量的精确 度。
恒定容量法（容量补偿法）
恒定容量法的测量部位一般选择手 指。 对血管壁施加预置压力，血管最大容 积的1/3压力 用光电描记法测量 通过探测光线穿透组织后透光率的变 化探测血管容积的变化
示波法（震荡法）
利用充气袖带阻断血流，放气过程中动脉 血流产生的气压震荡波有压力传感器检 出。 当袖带压大于收缩压时动脉被压闭 当静压接近收缩压时波幅增大 当静压等于平均压时血管壁处于去负荷状 态，波幅达到最大值
优缺点
测量误差减小到5～10mmHg以下 可用于新生儿，严重低血压患者 可重复测定，不受外界干扰
呼吸系统监测
脉搏血氧饱和度（SpO2） 利用血红蛋白 （Hb）和氧合血红蛋白（HbO2）对光的吸收 特性计量分析而测得，与动脉采血所测的 血氧饱和度（SaO2）有很好的相关性 简单 无创 连续 影响因素 活动、低温、血压过低、位置不 当、一氧化碳和血液内注入染色剂
SaO2 与 PaO2相应对照表 ———————————————————
神经肌肉传递功能监测
单次刺激 0.1Hz和1.0Hz 时间0.2ms 强直刺激 >20Hz 连续四次刺激（TOF）刺激脉冲2Hz 时间 0.2～0.3ms，间隔0.5s。正常四个肌颤振 幅相等，非去极化肌肉阻滞出现幅度衰 减，根据T4/T1比值可判断神经肌肉阻滞的 类型和阻滞深度
体温监测
体温监测
人类的中央核心温度保持在一个极其狭小 的范围（0.4℃ ）。 麻醉改变了人类对寒冷及受热的反应，使 该阈值在一定程度上加宽。 因此手术病人成了变温动物，在该范围内 他们的温度随环境而改变。
体温监测
适度低温可对大脑提供一定的保护作用 更深低温会抑制生命器官的功能和药物 代谢 低温引起的强烈寒颤和复温期的血管扩 张将影响病人的恢复
辐射 对流 蒸发
体温测量位点特征 优点
鼓膜 距颈内动脉最近，最 接近心核部位(下丘脑) 接近颈内动脉 反映内脏实质温度 传统 方便 用于新生儿 混合静脉血温
缺点
有穿孔与出血危险,尤其是 肝素化的病人 受饮食、吸入气体的影响， 有鼻出血的危险 受食物通气影响，麻醉中不适用 受粪便、腹膜冲洗膀胱镜影响 必须置于腋动脉上方， 受血压袖 套静脉输液影响，需时10-15分 受外周灌注影响，血管收缩、 出汗时不准确 复杂 受胸部手术、体外循环影响
手术室里的热丢失
热传递 传导 热量丢失的机制 直接传递至手术台 冷冲洗液 冷血及静脉输液 传递至手术间墙壁 穿堂风 冷血与冷静脉输液 从皮肤不显性丢失 冷消毒液 冷干燥气体 高流量气体 保护性措施 加温毯 加温冲洗液 血液加温器 隔离毯或辐射光源 保温箱 隔离毛毯 血液加温器 手术间加温及隔离 加温接触液体 加热-湿化器 低流量气体（禁闭循环）
麻醉深度监测
适当的麻醉深度是保证病人生命安 全、创造良好手术条件的关键因素
麻醉深度监测： 呼吸系统 呼吸频率突然增快 潮气量 骤然增大表明麻醉减浅 循环系统 准确性较高 血压增高 心 率增快 表明麻醉减浅 动态观察 排除 干扰
麻醉深度监测
眼部体征变化 麻醉深度适中瞳孔中等，麻 醉过深过浅都使瞳孔扩大。眼球运动麻醉 过浅 ，流泪反射 麻醉过浅。 皮肤特征 皮肤出汗 麻醉过浅 消化系特征 吞咽发射，唾液分泌增多 麻 醉过浅 骨骼肌体征 肢动 呛咳 麻醉过浅
动脉血压
无创血压 ： 通过袖带充压测量 袖带与上肢的比例（覆盖上肢2/3） 严重高血压、低血压、心律失常时测 量不准确 体外循环时不能使用
柯氏音听诊法
利用充气袖带压迫动脉血管，动脉 血管从全闭到逐渐开放，听诊血液 流动过程中湍流和血管壁震荡引起 的声音变化
优缺点
测得的收缩压较直接动脉压低9～13mmHg 舒张压高6～13mmHg 仅能间断监测，不能获得连续血压值 完全依赖于测量者的耳朵和眼睛，重复性 差，准确度主要依赖于测量者的经验。 无法测得平均压，可通过公式计算。 受测试环境干扰，有些病人测试困难。
呼气末二氧化碳（PETCO2）
利用CO2吸收红外线量与浓度成正比的特性 而测得。并可描记成图，记录指标。与动 脉血二氧化碳有良好相关性 证实气管插管正确性 发现呼吸道管路问题 循环骤停
循环系统
心电图（ECG）
反映心肌细胞电位变化，监测心 脏传导系统改变
注意事项
按放电极片时，请让出手术部位。 心电监测所获的心电图主要显示心律失常， 严重心肌缺血，若做图形分析欠满意。 病人活动挣扎、使用电刀电凝等因素会造成 基线不稳，漂移，图形凌乱，干扰因素停止 心电应很快恢复，若仍不恢复应检查是否电 极脱落。 电极的颜色在世界上并未统一，应根据所购 买的仪器不同进行识别。
SaO2（%）50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 PaO2（Kpa）3.6
4.1 4.9 5.9 7.6 8.0 8.4 8.8 9.2 9.9 10.8 12.3 14.7 21.2
（mmHg）27 31 37 44 57 60 63 66 69 74 81 92 110 159 ———————————————————————————————
术后镇痛
疼痛的测量和评估
无痛
非常痛
患者自控镇痛（patient controlled
analgesia, PCA）
患者感觉疼痛时通过计算机控制的 镇痛泵向体内注射既定剂量的镇痛 药 背景输注 锁定时间 单次剂量 既定时间内剂量持续输注镇痛药 mg/h
镇痛用药
静脉 皮下 镇痛 阿片类药 吗 啡 芬太尼 哌替啶 椎管内镇痛 阿片类药+局麻药 其它用药：非甾体类药 氯胺酮 抗呕吐药 镇静药等
无创血压监测的进展
从柯氏音法发展到示波法和容积法 从对心音的测量发展到对压力、血管容 积的测定 从上臂改进到手腕桡、尺动脉 通过改善硬件，提高测量精确度，减少 误差，摆脱干扰
有创血压监测
常选左侧桡动脉、足背动脉 需要压力表或压力换能器，测量时要 校对零点 有肢体缺血、血栓形成、感染、血肿 等并发症
Leabharlann Baidu
正确气管内插管的确认
非可靠性试验 按压胸骨有呼出气 观察胸部运动 听诊 观察呼吸囊 导管壁上凝结水汽 SpO2 X线
可靠性试验 PetCO2 FOB
特殊气管插管
双腔气管插管
异形管
喉罩
麻醉机的管理和维护
麻醉机的组成
气体来源 减压装置及压力表 气体流量计 挥发罐（蒸发器） 吸入呼出活瓣
麻醉深度监测
利用脑电活动监测麻醉深度 脑电双频指数（BIS）将脑电波定量为 0%～100%，通常50%为麻醉状态，>60% 可疑清醒，>80%清醒。 听觉诱发电位 中枢神经感受刺激时产 生的生物电活动，以各种音响刺激，多 为短声刺激所引出的诱发电位
肌松监测
神经肌肉传递功能监测
肌松药可暂时性干扰正常神经肌肉兴奋传 递，从而使肌肉松弛 肌松药对神经肌肉接头的乙酰胆碱受体有 高度亲和力和选择性 去激化肌松药 肌松药作用于乙酰胆碱 受体至终板去激化 非去激化肌松药 肌松药与乙酰胆碱竞争 乙酰胆碱受体而干扰神经肌肉兴奋传递
鼻咽 口腔 直肠 腋窝 皮肤 肺动脉插管
体温监测 位点不同,体温值有所不同
直肠温比口腔温高0.5～1℃ 口腔温度比腋温高0.5～1 ℃ 口腔温夜晚比晨起高1～2 ℃ 运动后温度可升高至38.5℃
同时两个位点测量体温，一个中心温度，一个外 周温度，如鼻咽和直肠，皮肤和食道。这样可跨 越身体的热梯度，梯度增大提示热分布不均或循 环状态不佳。
中心静脉压（CVP）
静脉选择：颈内静脉、锁骨下静脉 测压需米尺或压力换能器，正常值 6~12cmH2O 穿刺有出血、血肿、气胸、感染、导 管阻塞等并发症
肺动脉导管
（SwanGanz导管）
肺动脉导管（Swan-Ganz导管）
导管经中心静脉（颈内静脉或锁骨下静 脉）——上腔静脉——右心房——右心 室——肺动脉——肺小动脉 可测量肺动脉压、肺动脉嵌入压、中心 静脉压、心输出量、中心温度 花费高、有创伤和并发症 严格掌握适应症
二氧化碳吸收装置 呼吸囊（储气囊） 螺纹管和面罩 逸气阀 呼吸器 安全及报警系统
麻醉机常见故障及操作失误
气源错误 蒸发器 a.控制盘旋转失灵b.蒸发罐漏气c.装
错麻醉剂
回路系统a.活瓣失灵b.螺纹管脱落或漏气 二氧化碳吸收剂 气体开关失灵
麻醉期间各项生理参数监测
呼吸系统监测
一般观察 呼吸运动 呼吸音 粘膜颜色 肺部听诊 胸部叩诊
尿量监测
循环血容量的重要监测指标 长时间、大手术、危重病人必备 正常值1ml/h/kg
麻醉后恢复室护理
麻醉后恢复室基本设施
恢复室应近邻手术室 恢复室应备有： 氧气、 吸引器、 监护仪、换能器、 呼吸机、 输液泵、 心肺复苏抢救车
麻醉后恢复室
提前通知 认真交接，严密观察 严格掌握返回病房条件 意识状态良好 呼之能应、应答自如、 思维正常 肌力恢复正常 睁眼、伸舌、抬头 >15s、握力 停用呼吸机较长时间SpO2和PetCO2维持 良好
正确面罩吸氧方法
正确托下颌方法
环甲膜注射
气管插管
插管方法
右手以握笔式手势持气管导管，插过声门, 进入气管。 放牙垫，退喉镜。 确定位置后，妥善固定导管与牙垫。 注套囊空气(3-5m1).
BURP手法
•直视导管通过声门 •胸腹听诊 •观察胸廓起伏 •鼻饲管冒泡 •触摸颈部的气囊 •挤压简易呼吸器时的顺应性 •SpO2、PetCO2
PCA常见并发症
镇痛不全 恶心呕吐（5~10%） 瘙痒（1.5%） 嗜睡（3.5%） 头昏（0.5%） 呼吸抑制（0.01%） 低血压（0.02%） 尿潴留（20%）
THANK YOU
＝年龄（岁）÷2＋12cm
喉镜分类
弯镜（macintosh） 直镜（miller） 5岁以下的儿童选用直镜
插管前检查和评估
颜面 牙齿 甲颏间距 张口度 颈部活动度 咽喉部情况 心肺功能
下颌间隙评估的临床意义
正常人的甲颏间距不小于 三横指。 该标准同样适 于于小儿。
插管方法
全麻诱导气管插管 清醒或局麻插管方法 局部麻醉及静脉麻醉复合