细菌性痢疾83427

慢性菌痢的治疗
一般治疗：生活规律，进食易消化吸收的食物， 忌食生冷油腻及刺激性食物
病原治疗：
➢ 根据药敏结果选用有效抗菌药物，通常联用2种不同类 型药物
➢ 药物保留灌肠：黄连素、大蒜素、磺胺嘧啶银
对症治疗
➢ 肠道功能紊乱：镇静或解痉药物 ➢ 菌群失调引起的慢性腹泻：微生态制剂:益生菌和益生
元
全及意识障碍，
可出现中枢性呼衰。
4.预后
重症病例不易逆转，可致 病死率高 多脏器功能衰竭，危及生 命。
病死率很高
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慢性菌痢（一）
概念：菌痢病程反复发作或迁延不愈达2个月以上 者
原因
➢ 人体因素：抵抗力下降或急性期未获有效治疗； ➢ 细菌因素：福氏志贺菌易致慢性感染；或有些耐药性菌
株感染
类型
➢ 慢性迁延型： ➢ 急性发作型： ➢ 慢性隐匿型：
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慢性菌痢（二）
慢性迁延型
急性发作型
慢性隐匿型
1.流行病学 最为多见
次之
2.临床表现 急性菌痢发作后， 有慢性菌痢史，间 迁延不愈，时轻 隔一段时间又出现 时重。长期腹泻 急性菌痢的表现， 科导致营养不良、 但发热等全身毒血 贫血、乏力等。 症状不明显
休克型
脑型
混合型
1.流行病学 较为常见
-
-
2.主要表现 感染性休克
中枢神经系统症状
兼有上Байду номын сангаас型 的表现
3.表现
面色苍白、四肢厥冷、皮 脑水肿、颅内压升高、脑 兼有上二型
肤花斑、发绀、心率加快、 疝。剧烈头痛、频繁呕吐、 的表现
脉细欲绝，BP下降甚至测 烦躁、惊厥、昏迷、瞳孔
不出，可出现心肾功能不 不等大、对光反射消失。
预后：
➢ 几天至一周后可自愈 ➢ 少数转为慢性
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重型 急性菌痢
发病人群：抵抗力低下人群如老年、体弱或营养 不良者
症状：
➢ 急起发热，腹泻每天30次以上，为稀水脓血便，偶尔排 出片状假膜，甚至大便失禁；腹痛、里急后重明显。
➢ 后期可出现严重腹张及中毒性肠麻痹，常伴呕吐。 ➢ 部分病例表现为中毒性休克 ➢ 少数患者出现心、肾功能不全
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急性中毒型菌痢（一）
发病人群：2-7岁儿童多见，成人偶有发生 发病特点
➢ 突起畏寒、高热，全身中毒症状严重 ➢ 可有嗜睡、昏迷及抽搐，迅速发生呼吸、循环衰竭。
与典型菌痢的区别
➢ 局部肠道症状很轻或缺如，开始无腹痛腹泻症状，但 发病24h内出现痢疾样大便
临床分类：
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急性中毒型菌痢（二）
体征：肠鸣音亢进，左下腹压痛。 预后：
➢ 自然病程1-2W ➢ 多数自行恢复 ➢ 少数转为慢性
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轻型（非典型）急性菌痢
症状：无发热或仅低热（全身毒血症状轻微），轻微腹 痛，急性腹泻，每日便10次以内，稀便有粘液但 无脓血，里急后重较轻或缺如。
体征：左下腹压痛
诊断及鉴别：易误诊为肠炎，确诊需要大便 培养有志贺菌生长。
多为左下腹压痛
多为右下腹压痛
便量少，粘液脓血便，镜检有大量 白细胞及红细胞，可见巨噬细胞。
粪便培养有志贺菌生长
便量多，呈暗红果酱样，腥臭味， 镜检白细胞少，红细胞多，有夏 科-雷登晶体，可找到溶组织内 阿米巴滋养体
总数及中性粒细胞明显增多
早期略增多
肠粘膜弥漫性充血、水肿及浅表溃 肠粘膜大多正常，其中有散在深切 疡，病变以直肠、乙状结肠为主 溃疡，其周围有红晕，病变主要在
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实验室检查：病原学检查
细菌培养：
➢ 粪便培养出痢疾杆菌可确诊 ➢ 送检要求：
在使用抗菌药物前 取脓血部分 及时送检 多次送检
特异性核酸检测：直接检查粪便中痢疾杆菌 的核酸，临床很少使用
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实验室检查：免疫学检查
检测细菌或抗原，对早期诊断有利，但由于 粪便中抗原成分复杂，出现假阳性，故尚未 推广应用。
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菌痢同阿米巴痢疾的鉴别诊断
细菌性痢疾
阿米巴痢疾
病原体
志贺菌
溶组织内阿米巴滋养体
流行病学 潜伏期 临 床表现
粪 便检查 血白细胞
结肠镜检
散发性，可流行
散发性
数小时至7天
数周至数月
多有发热及毒血症，腹痛重，有里 多无发热，少有毒血症状，腹痛 急后重，腹泻每日十多次或数十次，轻，无里急后重，腹泻每日数次，
中毒性菌痢以儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及呼吸 循环衰竭，起病时胃肠道症状轻微，甚至无腹痛、腹泻， 长须盐水灌肠或肛拭子行粪便检查方可诊断。粪便镜检有 大量白细胞（≥15个/高倍视野）、脓细胞及红细胞即可诊 断。确诊有赖于粪便培养出志贺菌。
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鉴别诊断 （一）
急性菌痢:
➢ 急性阿米巴痢疾 ➢ 其它细菌性肠道感染 ➢ 细菌性胃肠型食物中毒 ➢ 其它如急性肠套叠及急性坏死出血性小肠炎
➢ 严重者肠黏膜上皮细胞大片坏死，脱落后溃疡 。 ➢ 轻者肠道仅有弥漫性充血、水肿形成黏液分渗出物
慢性期表现：增生肠黏膜病变 毒痢以肠外表现为主
➢ 全身多脏器的微血管痉挛、通透性↑； ➢ 大脑、脑干水肿，见点状出血及神经细胞变性。
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临床表现（一）：概述
潜伏期一般为1-4天，短者数小时，长者可 达7天。
减少肠道分泌
对症治疗
➢ 水电解质紊乱 ➢ 静脉补液 ➢ 退热
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中毒性菌痢的治疗
对症治疗
➢ 降温止惊：物理降温、退热药；亚冬眠治疗；地西泮 ➢ 休克型
扩充血容量，纠正酸中毒 改善微循环障碍 保护重要脏器功能 其它
➢ 脑型
降颅压：甘露醇 改善脑部微循环， 防治呼吸衰竭
抗菌治疗
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一般治疗
➢ 隔离：隔离至临床症状消失，大便培养连续2次阴性。 ➢ 卧床休息：毒血症状重者 ➢ 饮食：以流食为主，忌食生冷、油腻及刺激性食物
抗菌治疗
➢ 轻型菌痢：可不用抗菌药物 ➢ 严重病例：需应用 ➢ 选择：根据当地流行菌株药敏实验或大便培养的结果进行；疗程3-5d ➢ 常用药物：①喹诺酮、 ②匹美西林、头孢曲松、阿奇霉素③小檗bò碱：
盲肠、升结肠，其次为乙状结肠和31
鉴别诊断 （二）
中毒性菌痢
➢ 休克型 ➢ 脑型
慢性菌痢
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预后
大部分急性菌痢于1-2周内痊愈 只有少数病人转为慢性或带菌者 中毒性菌痢预后差，病死率高 预后与全身的免疫状态、感染菌型、临床类
型及病后治疗是否及时合理等因素密切相关。
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治疗
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急性菌痢的治疗
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并发症及后遗症
少见
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诊断
通常根据流行病学史、症状体征及实验室检查进行综合诊 断。确诊有赖于于病原学的检查。菌痢多发生于夏秋季， 有不洁饮食或与菌痢病人接触史。
急性期临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓 血便，左下腹有明显压痛。
慢性菌痢病人则有急性菌痢史，病程超过2个月而病情未 愈。
细菌性痢疾
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概述
定义：细菌性痢疾简称菌痢，是由志贺菌属引起 的肠道传染病，故亦称志贺菌病。
主要通过消化道传播，终年散发，夏秋季可引起 流行。可反复感染，一般为急性，少数迁延成慢 性。
病理：直肠，乙状结肠的炎症与溃疡。 临床表现为腹痛、腹泻、排粘液脓血便以及里急
后重，可伴有发热及全身毒血症状，严重者可出 现感染性休克和（或）中毒性脑病。
粘液脓血 便
内毒素入 血
外毒素抑制蛋 白质合成
上皮细胞 出血性结肠
损伤
炎、HUS
发热、毒
直接作用于肾上
急性微循环衰竭、感
血症
腺髓质、SNS和单 染性休克、DIC、重要
核-巨噬细胞系统
脏器衰竭
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病理解剖(未修改)
部位 结肠（乙状结肠 直肠） 急性期表现： 弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，黏
膜表面有大量黏液脓性渗出物覆盖。灰白色荚 膜。
病人的年龄、抵抗力、感染细菌的数量、毒 力及菌型决定了潜伏期的长短和临床症状的 轻重。
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临床分型 菌痢
慢性
急性
慢性隐匿型 急性发作型 慢性迁延型
重型
中毒性菌痢
轻型
普通型
混合型
脑型
休克型
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普通型（典型） 急性菌痢
症状：起病急，①畏寒、发热、头痛、乏力、 食欲减退（全身毒血症状轻微）； ②腹痛、腹泻， 先稀水样便，后粘液脓血便，每日10余次 至数十次，便量少，此时里急后重。
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病原学（二）
抗原结构
➢ 根据国际微生物学会的 分类，按抗原结构和生 化反应不同将志贺菌分 为四个血清群和47个血 清型。
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病原学（三）
菌名
群别 甘露醇
痢疾志贺菌 A
-
福氏志贺菌 B
+
鲍氏志贺菌 C
+
宋内志贺菌 D
+
鸟氨酸脱 血清型 羧酶
-
1~15
-
1~6（15个亚
型）
-
1~15
+
1
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病原学（五）
最少
有急性菌痢史，无 明细临床症状结肠 镜检，可发现粘膜 炎症或溃疡等病变。
3.细菌学证 大便可间歇排菌 据
大便培养科检出志 贺菌
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实验室检查：一般检查
血常规：WBC 10-20*109/L 大便常规：
➢ 外观：粘液脓血便 ➢ 镜检:WBC ≥15个/高倍视野、脓细胞、少数红
细胞，巨噬细胞。
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流行病学（二）
传播途径：
➢ 主要是粪-口途径传播
病人粪便排出后，通过手、苍蝇、食物、水，经口 污染。
如果食物或饮用水被污染，可引起食物型或水型暴 发流行
➢ 另外，可通过生活接触传播，即接触病人或带 菌者的生活用具而感染
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流行病学（三）
人群易感性
➢ 普遍易感 ➢ 病后可获得一定免疫力，但持续时间短 ➢ 不同菌群及血清型间无交叉保护性免疫，易反
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发病机制（一）
发病三要素：
➢ 细菌数量 ➢ 细菌致病力：致病力强的志贺菌及时10-100个细菌也
可发病。
➢ 人体抵抗力：
胃酸杀灭作用 正常细菌的拮抗作用 IgA的阻断作用
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发病机制（二）
口-胃酸屏障
侵袭结肠粘膜 上皮
进入粘膜固有 层、繁殖、释
放毒素
炎症反应 和小血管 循环障碍
结肠粘膜 炎症、坏 死及溃疡
复感染
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流行病学（四）
流行特征
➢ 年龄特征：5岁以下儿童死亡率高。 ➢ 散发流行：主要集中在发展中国家，尤其是医
疗条件差且水源不安全的地区。 ➢ 季节性：一般从5月开始上升，8-9月达高峰，
10月以后逐渐减少，本病夏秋季发病率升高可 能与降雨量多、苍蝇密度高以及进食生冷瓜果 食品的机会多有关。
于症状不典型而容易误诊或漏诊，且管理困难， 在流行病学中具有重要意义。
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病原学（四）
抵抗力
➢ 志贺菌存在于病人与带菌者的粪便中，抵抗力 弱，加热60℃10分钟可被杀死，对酸和一般消 毒剂敏感。
➢ 在粪便中数小时内死亡，但在污染物品及瓜果 蔬菜上可存活10-20天。
➢ D群宋内志贺菌抵抗力最强，其次为B群福氏志 贺菌，A群痢疾志贺菌抵抗力最弱。
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预防
管理传染源 切断传播途径
➢ 注意个人卫生。
保护易感人群
➢ 口服活菌苗
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谢谢!
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3
病原学（一）
特点：痢疾杆菌属于肠杆菌科志贺菌属，革兰氏阴 性杆菌，有菌毛，无鞭毛、荚膜及芽胞，无动力， 兼性厌氧，但最适宜于需氧生长。
我国目前以福氏和宋氏志贺菌占优势，某些地区仍 有痢疾志贺菌流行。
福氏志贺菌感染易转为慢性。 宋氏志贺菌感染引起症状轻，多呈不典型发作。 痢疾志贺菌的毒力最强，可引起严重症状。
毒素
➢ 志贺菌侵入上皮细胞后，可在细胞内繁殖并播 散到临近细胞，由毒素作用引起细胞死亡。
➢ 志贺菌所有菌株都能产生内毒素，内毒素是引 起全身反应如发热、毒血症及休克的重要因素。
➢ 外毒素又称志贺毒素，有肠毒性、神经毒性和 细胞毒性，分别导致相应的临床症状。
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流行病学（一）
传染源
➢ 急慢性菌痢病人和带菌者 ➢ 非典型病人、慢性菌痢病人及无症状带菌者由