宫腔镜手术并发症

宫腔镜手术并发症内镜外科医生需要一些灵感一点冲动更多的支持黄志强院士 2002年国际腹腔镜外科新进展学术交流会（佛山）人性化理念在妇产科治疗中作用重视保留自然解剖环境重视保留卵巢功能年轻病人保留生殖功能中青年重视保留阴道、性功能治疗后性生活恢复指导曹泽毅教授掌握四个基本技能（CASE）C (concept，观念)A (anatomy，解剖)S (skill，技巧)E (emergency，应急）郎景和教授宫腔镜手术技巧基础：多多益善的宫腔镜检查培训：正规、严格经验：汲取、揣摩并发症：预防、处理夏恩兰教授使用新药的时候，应首先关注它的副作用，而非是它的作用学习一种新术式，首先要学会处理术中和术后并发症患者1－5－10原则宁信其有，勿信其无手术即刻与围手术期并发症子宫穿孔TURP综合征出血空气栓塞感染死亡宫腔积血周期性腹痛妊娠复发恶变前瞻性、多中心研究荷兰75所医院共13,600例，并发症共38例，发生率0.28%诊断性宫腔镜11,085例，并发症为0.13%手术宫腔镜2,515例，并发症为0.95%8例由受训者引起，30例（79%）由妇科医生所致Jansen FW, Vredvoogd CB, van Ulzen K,et al. Compilcation of hysteroscopy:a prosective, multicenter study. Obstet Gynecol. 2000, 96(2): 266~267前瞻性、多中心研究宫腔镜手术的并发症以粘连分解术最高（4.5%），息肉切除术最低（0.4%）宫腔镜绝育术、子宫纵隔切除术和异物去除术均无并发症诊断性宫腔镜的并发症与经验无关手术宫腔镜多发生于有经验的医生，均完成特殊手术50例以上Jansen FW, et al. Obstet Gynecol. 2000, 8, 266~267回顾性、多中心研究1995年~1996年925例宫腔镜手术25例并发症(2.7%)，主要为子宫穿孔、灌流液过吸收（超过1L）、低钠血症、出血（超过500 mL）、肠管和膀胱损伤、宫颈扩张困难。

灌流液过吸收最常见，TCRM和TCRS 最易发生并发症，TCRP和EA并发症最少Propst AM, Liberman RF, Harlow BL, et al. Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk. Obstet Gyn. 2000, 96(4):517-20.Intraoperative complications of 697 consecutive operative hysteroscopies697例宫腔镜手术12例子宫穿孔(1.7%)4例扩宫时发生另8例:6例腹腔镜检查,1例TLH（出血），1例TA（肠管损伤）4例术中出血（6.9%）35例TURP（5%）Pasina AMinerva Ginecol. 2001 Feb;53(1):13-20.正规培训与并发症无正规培训的内镜医生手术并发症的发生率为正规培训的4倍Gynaecological Endoscopy. 5(6):329-333, December 1996.培训荷兰—住院医至少在上级医生指导下完成100例宫腔镜检查至少在上级医生指导下完成20-30例简单手术,如TCRP,或0/1肌瘤切除美国必须参加模拟及手把手培训,并进行严格考核菲律宾与其他外科手术一样进行培训参加认可的培训至少考核三例手术(电切和剥除)瑞士通过录象带学习,尤其是设备和器械操作考核:五例手术,必须包括两例TCRMEuropean Society for Gynaecological EndoscopyESGE Standard Levels on HysteroscopyBasic levelDiagnostic hysteroscopySimple procedures (excluding the use of laser or electric surgery) target biopsiesremovals of IUDminor intrauterine adhesionsA minimum of 50 procedures is recommendedESGE Standard Levels on HysteroscopyIntermediate levelRequires additional training (laser and electric energy)5 resections of polyps5 resections of pedunculated fibroids (type 0)14 endometrial resections3 divisions/resections of uterine septumtubal canulationA minimum of 30 procedures is recommended.ESGE Standard Levels on HysteroscopyAdvanced levelresection of type 1 and 2 fibroidsmajor Asherman's syndrome子宫穿孔是最常见的并发症1993 AAGL 调查713名内镜医生14,707例手术，手术适应症中 78%为异常子宫出血，子宫穿孔发生率为 14.2/1000Operative hysteroscopy: American Association of Gynecologic Laparoscopists' 1993 membership survey.American Association of Gynecologic Laparoscopists. 2(2):131-2, 1995 Feb.子宫穿孔发生率国外0.25-25%，平均发生率1.3％，2.25%并发肠道损伤国内宫腔镜检查0.03%，手术0.4%发生子宫穿孔的因素术者的经验：多数发生在初始阶段或有少量经验时解剖学部位：子宫底的角部，子宫峡部作用电极：机械性能源较安全手术种类：TCRA，TCRS既往子宫创伤史:CS、D&C、EA子宫穿孔大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有能源的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官并发体液超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症子宫穿孔的识别B超见浆膜下血肿,灌流液溢入腹腔宫腔镜成为腹腔镜腹腔镜见浆膜透亮、起泡，出血、血肿或穿孔的创面，或腹腔液突然增多腹腔渐进性膨胀化学性腹膜炎灌流液进入腹腔量子宫穿孔的严重性手术器械引起：例如扩宫器、卵圆钳和刮匙等，手术停止同时腹腔镜检查小穿孔：宫缩剂、抗菌素、密切观察大穿孔：腹腔镜下或开腹缝合穿孔来源于能源：立即开腹探查。

如穿孔来自滚球电极电凝时，电热损伤可波及膀胱、肠管等邻近脏器，术后数日出现血尿、腹泻，发热、疼痛等症状子宫穿孔的处理子宫底部穿孔：宫缩剂、抗生素、密切观察子宫侧壁及峡部穿孔：立即开腹探查穿孔情况不明者：腹腔镜检查出血：腹腔镜电凝止血穿孔：较大者需缝合应警惕术后24小时的疼痛子宫穿孔的预防宫腔镜和(或)腹腔镜监护：根据不同的手术选择最适宜的监护方法手术技巧：视野不清时一定不能使用任何能源TCRE原则上每个部位只切一刀滚球或气化电极必须滚动TCRM避免损伤邻近及对侧肌壁TCRS宫底部容易穿孔子宫穿孔并发邻近脏器损伤肠管损伤：2.25％，最为常见可在腹腔镜下缝合结肠穿孔：彻底冲洗，放置引流管膀胱损伤：及时缝合，预后良好大血管损伤：血腹，血肿，猝死腹腔镜不足以评估子宫穿孔可能出现的后果！！！子宫穿孔的远期预后感染粘连妊娠后子宫破裂：有8例报道TURP综合症宫腔镜膨宫介质和灌流系统膨宫介质膨胀宫腔降低局部组织的高温、高热借助液体流动清除血液和组织碎片膨宫介质气体液体气体------CO21925年首次使用气体膨宫最常使用的气体是CO2切忌使用腹腔镜气腹机CO2膨宫不适于做电切术流速为400ml/min 时出现呼吸加速、心率不齐；1L/min时1分钟即可导致死亡气体------CO2气体流速≤ 100ml/min宫内压≤ 100mmHg( 通常70--100 mmHg)最适流速40--80ml/min最适宫内压60--100 mmHg气体------ CO2优点：无色、无毒、不易燃安全、吸收快图像清晰易取得不与血液相混气体------ CO2缺点：－－气体膨宫装置昂贵－－产生的气泡妨碍视野－－术后肩痛－－气体易泄漏－－仅用于诊断液体高粘度膨宫液--葡聚糖-70低粘度膨宫液--葡萄糖、甘氨酸、甘露醇、山梨醇、Cytal溶液、生理盐水低粘度膨宫液5-10%葡萄糖生理盐水1.5%甘氨酸４％山梨醇５％甘露醇低粘度膨宫液－葡萄糖／生理盐水优点：－－容易制备－－便宜－－与体液相同低粘度膨宫液－葡萄糖／生理盐水缺点：－－与血液相混－－术中用量大－－体液超负荷低粘度膨宫液－－甘氨酸非必需氨基酸等渗液肝脏代谢，在肾脏形成乙醛酸（高草酸盐尿）在肝脏去氨基，形成氨（高血氨症）液体超负荷（稀释性低钠血症）凝血功能改变（高碳酸血症）低粘度膨宫液－－甘露醇渗透利尿作用，能减轻体液超负荷利尿、脱水导致术后低血压凡接触的部位在液体干燥后形成一层粉末，难以清洗适用于胰岛功能障碍者：糖尿病、老年患者理想的膨宫液的标准无菌、无毒、透明性好不导电，能维持机体渗透压易制备、相对便宜代谢产物少而无害宫腔镜电切术中应用5%葡萄糖灌流液的安全性研究冯力民夏恩兰中华妇产科杂志1996,31(5)研究方法于术前、术终、术后1小时、术后4小时、手术次日晨共5次抽取静脉血，查血钾、血钠、血氯、血糖、血浆渗透压B超监护手术全程血钾的改变血钠的改变血氯的改变血糖的改变血浆渗透压的改变电切术中异常回声—子宫肌腺症结论5%葡萄糖作为宫腔镜下手术灌流液是安全、有效、经济的，且使用简便若术中出现灌流液渗入肌壁可能是灌流液吸收的另一重要途径，更要密切注意灌流液的吸收 一过性高血糖不会加重低钠血症的反应体液超负荷----TURP综合征液体超负荷（指膨宫液吸收>1500ml）发生率0.2% ，决定于：－－水静压－－手术时间－－膨宫液的性质TURP综合征----吸收途径低钠血症------- 特殊病例电切小肌瘤时导致了不可逆的神经系统后遗症(Cater JE,1999)EA术导致严重低钠血症1例(Klinzing,1999)双极电切导致严重低钠血症1例TURP综合征----病生理改变膨宫液的过度吸收导致：－－稀释性低钠血症－－红细胞在非等渗液中溶解－－神经系统紊乱，如抽搐和昏迷－－脑水肿、脑疝、死亡TURP综合征-----临床表现稀释性低钠血症、急性高血容量血症－－心率缓慢,血压增高－－血压降低，恶心，呕吐，头痛，视物模糊、躁动－－呼吸困难，肺水肿－－心率不齐，心动过速，CVP增高，心衰－－溶血－－神智混乱，昏睡，死亡TURP综合征----治疗－－强力利尿－－补钠－－呼吸末正压通气－－生命体征监护－－心衰治疗半坐位30%酒精雾化吸入吗啡补钠量所需补钠量=(血钠正常值－测得血钠值)×52％×公斤体重52％指人的体液总量占体重的比率补钠0.9%NaCl3%NaCl3%(20x+500)=10% × 20x+0.9%×500X=7.5(支)补钠要点忌快速、高浓度静脉补钠低钠血症的急性期，以每小时提高1-2 mEq/L速度补充钠离子即可缓解症状24小时内血浆渗透压的增高不能超过12 mOsm /L动态监测血电解质和排尿量。