内科疾病护理常规2016年

内科疾病护理常规

第一节内科疾病一般护理常规

１、病人入院后由接诊护士根据病情安排床位，及时通知医生，协助体检,新入院病人建立病历,并做好入院介绍。

2、新入院病人由责任护士测量体温、脉搏、呼吸，以后每天测量2次，连续3天;体温正常者改为每天1次；体温超过37．３℃的病人每天测量４次;体温超过３９℃者，每４小时测量１次,持续观察72小时。

3、按医嘱给予饮食，指导病人按需进食,危重病人必要时给予鼻饲饮食。

４、动态观察病情变化，认真听取病人主诉,注意观察分泌物、排泄物的变化以及药物作用、不良反应。

5、新入院病人遵医嘱次日晨留取血、尿、粪常规标本并送检。

6、每日记录粪便次数1次，便秘病人,遵医嘱绐予轻泻药或进行灌肠等处理；每周测体重1次,并记录在体温单上。

7、准确、及时执行医嘱,确保各项治疗计划落实。

8、根据病人病情及生活自理能力的不同,给予分级护理,落实基础护理，危重病人做好重症护理，预防压疮、呼吸系统及泌尿系统感染等并发症的发生，做好安全防护。

9、开展健康教育,针对病人及家属需求进行健康指导,如疾病防治、饮食及用药指导、心理护理等。

第二节危重病人基础护理常规

一、危重疾病护理常规

1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。

2、立即给予氧气吸入,测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。

3、迅速建立静脉通路 ,严格掌握输液速度及配伍禁忌,合理安排输液顺序，正确执行医嘱。应用脱水剂时注意观察排尿情况;应用抗凝药物时应注意观察病人有无出血倾向，如皮肤粘膜有无出血点、牙龈出血、尿便颜色等，警惕消化道出血症状,如有呕血、便血及时处理。

4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15－-30分钟巡视一次;备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生,随时准备配合抢救。认真做好护理记录,准确记录液体出入量。

5、保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧,必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。

6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。

７、确保病人安全:对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全,合理使用保护性用具;牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫,防止舌咬伤。

8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强,消耗大，对营养的需求增强,而其消化功能减退,为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。

9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生：

（1)眼部护理对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理,可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。

(2）口腔护理每天２--３次,以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。

(３)皮肤护理每1--2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。

(４)保持肢体良好的功能位,适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化,肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。

(５）预防泌尿系感染有留置导尿者,应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流;尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。

1０、保持大便通畅,养成良好的排便习惯,便秘者可给予人工通便或缓泻剂,必要时给予灌肠。

１1、做好心理护理 ,限制探视人员。

１2、严格执行交接班制度,做到床头交接班。

二、意识障碍患者护理常规

(一)、护理评估

1、严密观察生命体征(T、P、Ｒ、BＰ)、瞳孔大小、对光反应。

２、评估GＬS意识障碍指数及反应程度,了解昏迷程度,发现变化立即报告医生。

3、观察患者水、电解质的平衡，记录24ｈ出入量,为指导补液提供依据。

４、注意检查患者粪便，观察有无潜反应。

（二)、护理措施

１、呼唤患者操作时,首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。

2、建立并保持呼吸道通畅取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。

3、保持静脉输液通畅严格记录所用药物及量。

４、保持肢体功能位定期给予肢体被动活动与按摩,预防手足挛缩、变形及神经麻痹。

5、促进脑功能恢复抬高床头３０～４５度或给予半卧位姿势,遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。

6、维持正常排泄功能定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。

7、维持清洁与舒适取出义齿、发卡,修剪指（趾)甲；每日进行口腔护理两次,保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗,更换清洁衣服。

8、注意安全躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者,适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。

9、预防肺部感染定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤,防止烫伤。

１0、预防压疮使用气垫床,骨突出部分加用海绵垫,保持床单位整洁、平整。每1～2h 翻身一次。

11、眼部护理摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部,用眼药膏或凡士林油纱保护角膜,预防角膜干燥及炎症。

(三）、健康指导

1、取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练,帮助患者肢体被动活动与按摩。

2、心理护理关心鼓励患者,使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值,以增加战胜疾病信心。

三、瘫痪护理常规

肢体因肌力低下而出现运动障碍称为瘫痪。各种原因引起的大脑皮质运动区、椎体外系统、小脑、周围神经等均可引起肢体瘫痪。根据瘫痪性质分为上运动神经元性瘫痪(中枢性瘫痪)和下运动神经元性瘫痪，根据瘫痪的部位分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫、四肢瘫、局限性瘫痪。

(一)、护理评估

评估病人瘫痪程度、平衡和协调能力，是否伴有感觉障碍和并发症。

（二）、护理措施

1、心理护理因突然的生活不能自理，会使病人急噪、对生活失去信心。要鼓励病人正确对待疾病，树立战胜疾病的信心,给病人多提供治疗及预后的有关信息。要关心、尊重病人,做各种护理时不要产生厌烦情绪。

２、保持肢体功能位为防止瘫痪肢体孪缩、关节畸形、足下垂等并发症的出现，应在