胸外科食管穿孔及破裂临床诊疗指南

胸外科食管穿孔及破裂临床诊疗指南

【概述】

食管穿孔或破裂较少见，常因不能早期诊断或误诊导致处理不及时而危及生命，故死亡率较高。颈段食管穿孔较胸段食管破人纵隔造成的威胁为小，后者由于唾液和消化液外溢至食管周围纵隔间隙或胸膜腔内，可造成严重的纵隔炎或穿破胸膜腔引起广泛严重的化脓性感染，若处理不及时，短期内可造成死亡。

食管穿孔的原因有：

1．自发性食管破裂是临床上最常见昀食管穿孔原因，发病前多有饮酒后呕吐史。

2．医源性食管穿孔任何由于医务人员的检查或治疗导致的食管穿孔均为医源性食管穿孔。主要发生于内镜检查、食管扩张术或食管置管术中。邻近食管的手术误伤亦可发生，如颈段食管穿孔偶可在喉切除或甲状腺切除时发生；全肺切除术中可损伤胸段食管，尤其是肺化脓性病例。

3．外伤性食管穿孔较为少见。偶见于刀伤或枪弹伤直接造成食管穿孔。

4．异物性食管穿孔常见的是吞入鱼骨或鸡骨，吞人异物后食管穿孔可立刻发生或延迟发生。

5．腐蚀性食管穿孔由于吞服液体腐蚀所致，酸性腐蚀剂有硫酸、盐酸等，碱性腐蚀剂以氢氧化钠为主。

6．食管疾病引起的食管穿孔如癌肿、放疗后溃疡等。

【临床表现】

1．颈段食管穿孔临床上表现为颈部疼痛及压痛，有皮下气肿，并气促、呼吸困难、声嘶，口腔或鼻胃管中有血，可有咳嗽及喘鸣。下胸段或腹段食管穿孔时表现为腹部压痛或板状腹。

2．食管穿孔后，可表现吞咽疼痛，进食困难。有食管周围炎或发生纵隔炎者可出现发热、白细胞增高。

3．若为腐蚀性或异物导致的食管穿孔，可引起邻近大血管的损伤及发生大出血，如不及时救治，患者可迅速死亡。

【诊断要点】

1．病史如有饮酒或暴食后呕吐史，曾行内镜检查、食管扩张术或食管置管术史，邻近食管的手术史或外伤史，以及腐蚀剂误服史等。

2．症状及体征依穿孔部位可出现相应的症状和体征。

3．X线检查多在食管破裂数小时后拍胸片才能显示异常。颈部食管穿孔可发现颈部筋膜层有游离气体。胸部食管穿孔，如食管破裂局限于纵隔内，胸部平片显示纵隔气肿及增宽。如溃破至胸腔，即显示液气胸。

4．食管造影检查首选水溶性对比剂泛影葡胺，准确率达95%。造影对证实诊断、观察食管破裂部位和确定哪一侧胸腔受累均有帮助。碘化油有一定黏稠度，对显示很小的破裂口效果较差，但也常应用。由于钡剂对纵隔和胸膜刺激性较大，且不易清除，因此临床多不用钡剂造影来显示食管穿孔。

5．胸腔穿刺口服亚甲蓝稀释液后穿刺，抽出蓝染污秽胸液是诊断本病最准确的方法。

6．内镜检查可能进一步扩大食管创伤，故不宜采用。

【治疗方案及原则】

1、手术治疗对发病不到24小时的患者应争取手术治疗。术前准备包括禁食水、补液、止痛、纠正电解质紊乱、应用大剂量广谱抗生素、下胃肠减压管等。术前胸腔引流可以缓解胸液和积气对心肺的压迫，减少麻醉中的危险。经受累一侧胸腔进胸口手术以食管破扫修补术为主要术式。

2.保守治疗对发病超过24小时的患者一般来说不宜手术治疗，因此时胸内感染较重，手术修补失败的可能性很大，手术死亡率可高达60%，仅能采取保守治疗，包括禁食水、胃管减压、胸腔闭式引流、空肠造瘘等措施，后期再酌情是否手术处理。