病例讨论.支气管食管瘘麻醉管理

术后情况

镇静、镇痛、抑酸、抗炎、护肝 入ICU15h后拔出气管导管（次日上午） 20h后转入普通病房（次日下午） 术后1周开始饮水 术后8d，进食米汤
讨论
气管食管瘘


先天性-食管闭锁及气管食管瘘 获得性 儿童-异物、医源性、恶性肿瘤 成人-恶性肿瘤、非恶性肿瘤
Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 6 Number 3 2006 Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain j Volume 7 Number 1 2007
术中血气分析
8:30am （插管前） PH PaCO2 PaO2 K Ca HCO3 HCT BE Hb 7.46 40 88 4.0 1.19 27.5 35 3.4 11.5 10:30am (手术开始1h) 7.44 38 185 40 1.18 25.5 33 1.4 11.1 2:30pm (手术开始5h) 7.43 36 150 3.8 1.09 23.1 30 -0.9 10.1 6:30pm (手术结束) 7.37 40 472 4.0 1.08 22.9 31 -2.1 10.2
成人获得性气管食管瘘


恶性肿瘤 食管 气管 肺 喉 甲状腺


非恶性肿瘤 医源性 创伤或异物 肉芽肿性感染
Clinical Pulmonary Medicine • Volume 15, Number 3, May 2008
临床表现


病理-感染、肺炎、支气管阻塞、肺不张、呼吸 窘迫 机械通气患者-无法解释的体重下降、经常性胸 部感染、反复的脱机失败、分泌物增加、胃扩 张和膈肌上抬 自主呼吸患者-吞咽后阵发性呛咳 、呼吸急促、 吞咽困难、声音嘶哑、不明原因发热、反复呼 吸道感染和肺炎


医生到位（胸、心、灌注医生）、ECMO
麻醉诱导



给氧去氮10分钟 快速序贯诱导 瑞芬太尼 丙泊酚 琥珀胆碱 插入39#右双腔支气管导管 FOB定位 右单肺通气
麻醉维持

七氟烷、瑞芬太尼、维库溴胺 单肺通气，FiO2100%，TV550ml，R 12次/分 10分钟，病人生命体征平稳 SpO2维持100％ 气道峰压<25cmH20 PETCO2 34mmHg

血常规 WBC 4.62×109/L，Hb109g/L，PLT 183×109/L 肝功能 ALT 20U/L，TP 59 g/L ，ALB 35g/L 肾功能 Cr 56umol/L，BUN3.8mmol/L 凝血功能 PT 11.6s，A 85% , Fib3.87 g/L INR 1.07，APTT 29.9s 电解质 Na+144mmol/L, K+3.76mmol/L, Cl-111 mmol/L,Ca2+ 2.15mmol/L,Glu 4.9mmol/L
外院治疗

ห้องสมุดไป่ตู้

4月于南方某医院进行“光动力治疗” 术后出现饮水呛咳、咳嗽、咳痰，伴有发 热（38℃）、无法进食 入309医院治疗：肠内、肠外营养支持、抗 炎、抑酸治疗后好转 CT提示食管－左支气管瘘
我院门诊鼻胃镜检查
支气管镜检查
二次入院


5.24收入胸外科，体重73kg 泛影葡胺上消化道造影：食道中段狭窄， 食管气管瘘，下段不显影 静脉营养支持 下胃管失败
心血管系统、呼吸系统同前 营养状态进一步改善 瘘口情况
患者呛咳明显减少 改变体位病人仍无明显呛咳 胃造瘘管接负压时没有气体漏出

麻醉计划

监测 麻醉快速序贯诱导 右双腔插管并立即单肺通气 问题预案- ECMO
麻醉实施

术前用药
抗生素 H2受体阻断剂


入室后
外周静脉置管 动脉置管 中心静脉置管
安排手术

5.30第一次安排手术
左开胸探查 食管癌切除 食管－胃吻合 气管食管瘘修补

既往史

慢性乙性肝炎30年 室性早搏13年，发作自服心律平 吸烟40年，3支/日
体格检查

营养情况尚可 气管居中 双肺呼吸音清，未及干湿罗音 腹部查体未见明显异常
辅助检查



不必采用ECMO 改变体位（右侧卧位） 判断导管位置准确 手术进行
手术过程



左开胸后发现食管闭锁，仔细游离后没有 发现明显瘘口，在气管镜指引下发现瘘口 位于左支气管下部8mm，被肉芽组织所堵塞 修补气管瘘口，切除闭锁段食管，胃－食 管弓上吻合 退双腔管，瘘口修补可靠 手术结束，更换气管导管，送SICU
问题

术前准备？ 气道管理办法？ 诱导方式？ 补救途径？
麻醉科建议

推迟手术，先行胃造瘘术
排空胃内容物 进行肠内营养 增加诱导安全性


麻醉前准备心肺辅助装置
问题

心肺辅助装置种类的选择

体位循环系统
价格便宜，但需要抗凝！

ECMO系统
价格昂贵，但抗凝要求低！

Anesth Analg 2001;93:903–5 Br. J. Anaesth. (1989), 63, 492-496
术后管理

早期拔管 镇痛
谢 谢！
备用？应用？ 使用ECMO对麻醉管理的影响？
术前准备


介入血管科X线下放置胃管未成功 局麻行经腹壁胃造瘘术，手术顺利 引流胃液 胃造瘘术后3天开始灌注肠内营养液 病人没有出现剧烈呛咳 胃造瘘术后10天再次安排手术：左开胸探查，气 管食管瘘修补，食管－胃弓上吻合术
再次评估

支气管食管瘘麻醉管理
北京大学第三医院麻醉科 张耕 李民
首次入院情况


患者男性，年龄64岁，身高1.87米，体重 87kg 2010.3.1 入消化科 进食后上腹部烧灼感50天 胃镜检查提示食道粘膜局限不平，病理检 查提示原位癌及非典型增生
首次入院情况


拟行胃镜下粘膜肿物切除术，由于肿物周 围存在较大血管而放弃 病人不接受开胸手术出院
Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 6 Number 3 2006
检查

胸片 钡餐、碘油、泛影葡胺 造影 食道镜 支气管镜 CT或MRI
J Pediatr Hematol Oncol 2009;31:960–962
术前准备

尽量减少误吸-下胃管或胃造瘘 预防和治疗肺部感染 营养支持，提高患者的心肺功能 术前采用机械通气的患者-脱机
术中管理



监测 气道管理、快速隔离瘘口是关键！ 快速序贯诱导或保留自主呼吸 近端气管瘘-普通气管导管 隆凸和支气管瘘-单肺隔离 手术时间长-保温、液体管理
辅助检查

心血管系统：
心电图：大致正常 超声心动图检查

左室舒张功能减退 二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流 LVEF62％
呼吸系统
呼吸系统
呼吸系统

血气分析 PH 7.43，PaCO2 37mmHg, PaO2 88mmHg， BE1.3
挑战-气道管理



瘘口位置低、瘘口大，食管上段闭锁，放置胃管 失败 正压通气可能造成胃内大量积气甚至胃破裂，膈 肌上抬，影响循环稳定 部分气体进入消化道，供氧不足，低氧血症 胃内压升高，返流误吸 纵隔气肿